2022年醫(yī)學(xué)專題-4+骨質(zhì)疏松癥的診治進(jìn)展20121126

1、骨質(zhì)疏松癥的診療(zhnlio)進(jìn)展贛州市人民(rnmn)醫(yī)院內(nèi)分泌科 郭經(jīng)琴 第一頁，共八十六頁。2第二頁，共八十六頁。3 預(yù)防(yfng)骨質(zhì)疏松， 何時(shí)開始都不算早！ 預(yù)防骨折發(fā)生， 何時(shí)開始都不算晚！第三頁，共八十六頁。內(nèi) 容概述及流行病學(xué)情況定義與分類病因和發(fā)病機(jī)理診斷及危險(xiǎn)(wixin)因素的評估臨床表現(xiàn)預(yù)防治療第四頁，共八十六頁。概 述骨質(zhì)疏松癥是興旺國家最重要(zhngyo)的公共健康問題之一,也是開展中國家的一個(gè)愈來愈突出的問題,被稱為無聲無息的流行病歐美國家報(bào)道30%的婦女和12%的男子在一生中會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折,所花費(fèi)的費(fèi)用在英國和美國分別為14億英鎊和180億美元第五

2、頁，共八十六頁。中國(zhn u)60歲以上人口2.74億 WHO:the World Health Report 1998 2025年目前(mqin)美國的總?cè)丝诘诹?，共八十六頁。骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)(li xn bn xu)國內(nèi)： 成都骨質(zhì)疏松癥患病率1196人，DXA，2000年年齡（歲）男性（%）女性（%）4020.08.65019.340.66030.276.27038.281.98036.173.5第七頁，共八十六頁。8骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)(li xn bn xu)全球約有2億女性患有骨質(zhì)疏松癥1- 60-70歲之間的女性約1/3患有骨質(zhì)疏松癥 - 80歲或以上的女性約2/3患有

3、骨質(zhì)疏松癥 約1/5的50歲以上的男性會(huì)在余生(yshng)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折11. IOF, 2005 ( )2. Dennison E & Cooper C, Horm Res, 2000;54 suppl 1:58-63第八頁，共八十六頁。北京50歲以上(yshng)婦女脊椎骨折的患病率為15%隨年齡增長而上升：4.9% (50-59歲)36.6% (80歲以上)Xu L, et al. J Bone Mineral Res 2000: 15; 2021-25中國絕經(jīng)(ju jn)后婦女脊椎骨折患病率第九頁，共八十六頁。在某些國家，骨質(zhì)疏松性骨折的患病率已經(jīng)(

4、y jing)高于乳腺癌、心肌堵塞與中風(fēng)0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它肢體部位椎 體髖 骨腕 部Data from Riggs BL, Melton LJ III Bone 1995;17(suppl 5):505S-511S; Riggs BL, Melton LJ III N Engl J Med 1986;314(26):1676-1785; Heart and Stroke Facts:1996 Statistical Supplement, American Heart Association; Cancer Facts & Figures

5、-1996, American Cancer Society.1,500,000 a513,000 b228,000 c184,300 d常見疾病發(fā)生率(年)骨質(zhì)疏松性 骨折a心臟病發(fā)作b中風(fēng)c乳腺癌da.美國每年估計(jì)(所有年齡)c.美國每年估計(jì)(女性，30歲)b.美國每年估計(jì)(女性，29歲)d.1996年美國估計(jì)(新病例，所有年齡的女性）第十頁，共八十六頁。 治療高血脂預(yù)防(yfng)心肌堵塞防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防(yfng)骨折治療(zhlio)高血壓 預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置關(guān) 注第十一頁，共八十六頁。 定義(dngy)與分類第十二頁，共八十六頁。定義(dngy) 是一種

6、以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征(tzhng)的全身性骨病。WHO 是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。NIH第十三頁，共八十六頁。骨折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001骨密度 骨質(zhì)量結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)換率損傷累積(lij)礦化程度基質(zhì) (膠原，交聯(lián))骨強(qiáng)度第十四頁，共八十六頁。骨骼(gg)的生長、發(fā)育和衰老規(guī)律第十五頁，共八十六頁。16峰值骨量Peak Bone Mass，PB

7、M的影響(yngxing)因素遺傳因素生活方式峰值骨量約30 歲激素水平營養(yǎng)因素第十六頁，共八十六頁。17健康人體(rnt)骨重塑過程破骨細(xì)胞前體細(xì)胞破骨細(xì)胞單核細(xì)胞成骨細(xì)胞前體細(xì)胞 成骨細(xì)胞第十七頁，共八十六頁。18骨喪失(dis)的機(jī)制 骨吸收(xshu) 骨形成骨喪失(dis)第十八頁，共八十六頁。骨小梁與骨質(zhì)疏松癥a：正常骨小梁結(jié)構(gòu)；b：橫向(hn xin)骨小梁的破骨細(xì) 胞活潑，形成骨缺陷；c：骨缺陷繼續(xù)擴(kuò)大，局部橫向骨小梁斷裂；d：橫向骨小梁消失，缺少交叉結(jié)構(gòu)的骨小梁，支撐能力大大減弱，易發(fā)生骨折 第十九頁，共八十六頁。骨質(zhì)疏松(sh sn)NormalOsteoporosis骨喪

8、失(dis)第二十頁，共八十六頁。骨質(zhì)疏松癥分類(fn li)骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性繼發(fā)性特發(fā)性絕經(jīng)(ju jn)后骨質(zhì)疏松(I型)老年性骨質(zhì)疏松(sh sn)(II型)第二十一頁，共八十六頁。I型和II型骨質(zhì)疏松癥的主要(zhyo)特征年齡(ninlng)歲 50-70 70I型絕經(jīng)(ju jn)后 II型老年型 性別男：女 1:6-8 1：2骨量喪失 主要是松質(zhì)骨 松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨 骨折常見部位 椎體和橈骨遠(yuǎn)端 椎體、橈骨遠(yuǎn)端和髖骨甲狀旁腺素 正?；蚪档?輕度增高小腸鈣吸收 降低 降低1，25雙羥維生素D 繼發(fā)性降低 原發(fā)性降低主要發(fā)病因素 絕經(jīng) 老齡第二十二頁，共八十六頁。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松(sh

9、sn)的原因內(nèi)分泌紊亂:庫興綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病、垂體催乳素瘤，性腺功能減退慢性疾病(jbng):胃腸吸收障礙、肝功能損害、腎性營養(yǎng)不良、腎小管性酸中毒、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、氟骨癥、神經(jīng)性厭食惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大細(xì)胞增生癥先天性疾?。撼晒遣蝗⒏甙牍獍彼嵫Y、Fanconi綜合癥、馬凡氏綜合癥營養(yǎng)障礙：蛋白質(zhì)缺乏、維生素C缺乏、肝豆?fàn)詈俗冃运幬铮禾瞧べ|(zhì)激素、抗癲癇藥、甲狀腺素、肝素、酒精、免疫抑制劑、GnRH沖動(dòng)劑、芳香化酶抑制劑其他：制動(dòng)、廢用、失重第二十三頁，共八十六頁。特發(fā)性骨質(zhì)疏松(sh sn)特發(fā)性骨質(zhì)疏松發(fā)生于既往身體健康、青春發(fā)育前的

10、兒童，發(fā)病年齡2-16歲，其診斷必須排除各種原因引起(ynq)的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，患者的病癥在青春期后可自行緩解。第二十四頁，共八十六頁。病因與發(fā)病(f bng)機(jī)理第二十五頁，共八十六頁。病因與發(fā)病(f bng)機(jī)理激素:性激素缺乏(bz)、降鈣素、甲狀旁腺素、1，25雙羥維生素D、皮質(zhì)類固醇、甲狀腺素、胰島素、生長激素等。細(xì)胞因子遺傳因素：雌激素受體基因、VitD受體基因、I型膠原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。其它：生活方式、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、疾病、年齡、體型、藥物、峰值骨量等。第二十六頁，共八十六頁。臨床表現(xiàn)骨骼及關(guān)節(jié)疼痛：通常為彌漫性，無固定疼痛部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)，

11、可為腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重者翻身、起坐及行走有困難。身高變矮、脊柱(jzh)畸形：常見于椎體壓縮性骨折，可單發(fā)或多發(fā)，有或無誘因。骨折：常因輕微活動(dòng)或創(chuàng)傷而誘發(fā)，彎腰、負(fù)重、擠壓或摔到后發(fā)生骨折。 一種靜悄悄的流行病第二十七頁，共八十六頁。28骨質(zhì)疏松(sh sn)臨床表現(xiàn)疼痛(tngtng)第二十八頁，共八十六頁。29骨質(zhì)疏松(sh sn)臨床表現(xiàn)駝背(tubi)第二十九頁，共八十六頁。30身高(shn o)變矮第三十頁，共八十六頁。31脆性骨折(gzh)(脊柱、髖部、腕部第三十一頁，共八十六頁。32骨質(zhì)疏松癥診斷與危險(xiǎn)(wixin)因素的評估第三十二頁，共八十六

12、頁。33危險(xiǎn)(wixin)因素評估 不可控制因素 人種(rnzhng) 白種、黃種人危險(xiǎn)高于黑 人 老齡 女性絕經(jīng) 母系家族史 可控制因素低體重性激素低下吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料體力活動(dòng)缺乏飲食中鈣和維生素D缺乏有影響(yngxing)骨代謝疾病和應(yīng)用影響(yngxing)骨代謝藥物第三十三頁，共八十六頁。骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)評估如何篩查風(fēng)險(xiǎn)人群風(fēng)險(xiǎn)評估(pn )新指南推薦了幾種得到國際公認(rèn)的簡易風(fēng)險(xiǎn)評估工具推薦2種簡易評估方法作為初篩工具國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)IOF骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(zhn u)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾

13、病雜志.2021;4(1):2-17.第三十四頁，共八十六頁。骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)一分鐘測試題 (1您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己(zj)的骨骼？ 2您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？ 3您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用 “可的松、強(qiáng)的松 等激素類藥品嗎？ 4您身高是否比年輕時(shí)降低了超過3 cm？ 5您經(jīng)常大量飲酒嗎？ 6您每天吸煙超過20支嗎？ 7您經(jīng)常患腹瀉嗎？由于消化道疾病或者腸炎而引起 8女士答復(fù)：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？ 9女士答復(fù)：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)除了懷孕 期間？ 10男士答復(fù)：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些病癥？ 只要其

14、中有一題答復(fù)結(jié)果為“是，即為陽性。第三十五頁，共八十六頁。亞洲人骨質(zhì)疏松自我(zw)篩查工具OSTA)(1)此工具基于亞洲8個(gè)國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測定，通過最能表達(dá)敏感度和特異度的2項(xiàng)簡易篩查指標(biāo)，即年齡和體重(tzhng)。OSTA指數(shù)計(jì)算方法是：體重-年齡0.2 結(jié)果評定如下：風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)低 -1中-1 -4高 -1 SD-1骨量低下 -2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨質(zhì)疏松癥BMD 2.5SD -2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 + 骨折第四十二頁，共八十六頁。骨密度 VS 骨折(gzh)骨折與骨密度低下并非總一致藥物臨床研

15、究(ynji)中骨折減少和骨密度增加也并非總相符注意(zh y)：第四十三頁，共八十六頁。骨密度預(yù)測(yc)骨折風(fēng)險(xiǎn)的局限性骨密度預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)不代表全部骨強(qiáng)度受人群、測定部位、技術(shù)影響不是人人都有條件(tiojin)測骨密度除骨密度，存在其它獨(dú)立危險(xiǎn)因素骨密度可測量(cling)診斷標(biāo)準(zhǔn)第四十四頁，共八十六頁。誰需要(xyo)測BMD？臨床危險(xiǎn)因素1. 女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險(xiǎn)因素；2. 女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素；3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4. 各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5. 影響骨礦代謝的疾病和藥物(

16、yow)史6. X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；7. 接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測者；CSOBMR指南(zhnn)， 2005第四十五頁，共八十六頁。46其它評估篩選(shixun)方法實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)X光片超聲CT第四十六頁，共八十六頁。47實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)常規(guī)生化指標(biāo)形成標(biāo)志物 吸收標(biāo)志物 血清鈣血清磷25(OH)維生素D31,25(0H)2維生素D3血尿常規(guī)肝、腎功能PTH骨鈣素(OC)血漿堿性磷酸酶(ALP)骨源性堿性磷酸酶(BSAP)I型前膠原C端肽(PICP)I型前膠原N端肽(PINP)血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）I型膠原C端肽（S-CTX）尿吡啶啉（Pyr）尿

17、脫氧吡啶啉（d-Py）尿I型膠原N端肽尿1型膠原C端肽空腹2小時(shí)尿鈣/肌酐比值第四十七頁，共八十六頁。48X線檢查(jinch)的臨床意義可以定性和定位診斷骨質(zhì)疏松所致的各種骨折只有骨量喪失30%以上才能顯現(xiàn)出來對于有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素患者的胸椎、腰椎正側(cè)位片，需要密切關(guān)注好發(fā)部位的椎體壓縮性骨折的發(fā)生情況不是所有的壓縮性骨折都是由于骨質(zhì)疏松癥引起，需要排除(pich)其他疾病，尤其是惡性腫瘤第四十八頁，共八十六頁。骨質(zhì)疏松(sh sn)診斷流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽(kun yn)疾病雜志.2021;4(1):2-17.第四十九頁，共八十六頁。鑒別(jinbi)診斷需要

18、鑒別的疾病(jbng)如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病：性腺、甲狀旁腺、甲狀腺疾病等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟化(runhu)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥第五十頁，共八十六頁。骨質(zhì)疏松癥的防治(fngzh) 改變(gibin)不健康的生活方式 藥物治療降低(jingd)骨折危險(xiǎn)第五十一頁，共八十六頁。52目前有效的防治措施可使： 變細(xì)的骨小梁增粗、穿孔得以修補(bǔ) 但不能使已斷裂的骨小梁再連接， 即不能使已破壞的骨組織微結(jié)構(gòu)完全 修復(fù)！

19、 因此對本病的預(yù)防 比治療更為現(xiàn)實(shí)(xinsh)和重要第五十二頁，共八十六頁。預(yù)防和治療(zhlio)目標(biāo)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病(jbng)雜志.2021;4(1):2-17.第五十三頁，共八十六頁。骨質(zhì)疏松的防治(fngzh)策略根底措施調(diào)整生活方式營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)、陽光照射防止嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物防止跌倒骨健康(jinkng)根本補(bǔ)充劑鈣、維生素D藥物治療第五十四頁，共八十六頁。根底(jch)措施Ca與維生素D的攝入我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦(tujin)-元素鈣總攝入量：成人800mg/天絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天維生素D攝入量：成人200IU/天老年人4

20、00-800IU/天第五十五頁，共八十六頁。56根底措施重要但缺乏夠鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)說明單純(dnchn)補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療?！熬S生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松(sh sn)和骨礦鹽疾病分會(huì) 原發(fā)性骨質(zhì)疏松(sh sn)癥?臨床診療指南?第五十六頁，共八十六頁。Nutrition Reviews,1994,52(7):221-32第五十七頁，共八十六頁。N Eng J Med, 1987,317:532-6第五十八頁，共八十六頁。骨質(zhì)疏松癥的藥物(yow)治療策略骨質(zhì)疏松癥是骨重建(zhn

21、 jin)失衡的結(jié)果，因此干預(yù)骨重建(zhn jin)是藥物治療骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵骨吸收骨吸收骨形成骨形成第五十九頁，共八十六頁。60破骨細(xì)胞抑制骨吸收成骨細(xì)胞促進(jìn)骨形成藥物(yow)治療第六十頁，共八十六頁。骨質(zhì)疏松的治療(zhlio)藥物雙膦酸鹽BP選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑SERM)降鈣素雌激素替代(tdi)HRT甲狀旁腺(ji zhun pn xin)素 (PTH)骨吸收抑制劑骨形成促進(jìn)劑雙重作用雷尼酸鍶第六十一頁，共八十六頁。藥物(yow)治療的適應(yīng)癥已有骨質(zhì)疏松T=-2.5或已有過脆性骨折；已有骨量減少-2.5T-1.0并伴有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)(wixin)因素者；第六十二頁，共八十六頁。63

22、雙膦酸鹽羥乙膦酸鈉Etidronate - 邦得林阿侖膦酸鈉Alendronate - 福善(f shn)美，固邦利噻膦酸鈉Residronate 唑來膦酸Zoledronate - 密固達(dá) 伊班膦酸鈉Ibandronate骨質(zhì)疏松癥治療(zhlio)的一線用藥第六十三頁，共八十六頁。64阿侖膦酸鈉嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、服藥方法及禁忌癥 服藥方法：清晨(qngchn)空腹，一杯水約200ml送服，服藥后至少30分鐘不能平臥 Barrett食管 第六十四頁，共八十六頁。65密固達(dá) 第六十五頁，共八十六頁。抑制破骨細(xì)胞活性，抑制骨吸 收，降低(jingd)骨轉(zhuǎn)換中樞性鎮(zhèn)痛作用降鈣素第六十六頁，共八十六頁

23、。67抑制(yzh)骨吸收CNS受體降鈣素抑制炎癥組織(zzh)生成前列腺素調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞(shn jn x bo)內(nèi)鈣離子濃度升高內(nèi)啡肽長期快速快速1. Fischer JA, et al. Calcitonin: Regional distribution of the hormone and its binding sites in the human brain and pituitary.Proc. Natn. Acad. Sci. USA 19812.Gennari C et al. Dolore osseo, endorfine calcitonine. In: The effec

24、ts of calcitonin in man. Pro. 1st int. Wkshp, Florencee 1982. Eds C Gennari, G Segre. Masson, Milan. 1983, pp 213-222.3. M.A. Bleicher. Bone pain, the place of Miacalcic. Sandoz Pharma LTD, 1995降鈣素緩解骨痛的機(jī)制第六十七頁，共八十六頁。68降鈣素快速有效緩解(hun ji)骨質(zhì)疏松性骨痛，針劑止痛效果較鼻噴劑強(qiáng)最適用于骨質(zhì)疏松合并明顯疼痛者短期鎮(zhèn)痛如急性椎體壓縮性骨折第六十八頁，共八十六頁。69雌激素

25、治療(zhlio)骨質(zhì)疏松對BMD有益預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折 絕經(jīng)(ju jn)早期效果更好(60歲)第六十九頁，共八十六頁。70雌激素替代療法種類(zhngli)： 1. 結(jié)合雌激素 2. 雌二醇 3. 替伯龍利維愛 4. 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 5. 植物性雌激素第七十頁，共八十六頁。71選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM) 雷洛昔芬 對骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折風(fēng)險(xiǎn) 無降低非椎體(zhu t)骨折風(fēng)險(xiǎn)證據(jù) 降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn) 輕度增加靜脈血栓危險(xiǎn) 少數(shù)發(fā)生血管舒縮病癥第七十一頁，共八十六頁。72骨形成(xngchng)促進(jìn)劑PTH增加BMD

26、預(yù)防(yfng)椎體骨折預(yù)防非椎體骨折第七十二頁，共八十六頁。73重組(zhn z)人甲狀旁腺激素特立帕肽rhPTH-(1-34(Forteo)：通過增加(zngji)成骨細(xì)胞的活性及數(shù)量而促進(jìn)骨生長NPS/Allelis公司研制的rhPTH-(1-84(Preos)。建議用于發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折高危險(xiǎn)的患者 1. 曾經(jīng)發(fā)生過骨質(zhì)疏松骨折的患者 2. 具有發(fā)生骨折的多重危險(xiǎn)因素的OP患者 3. 接受其它骨質(zhì)疏松療法治療失敗或耐受性不好的患者第七十三頁，共八十六頁。74雷奈酸思-雙重(shungchng)藥理作用增加膠原蛋白與非膠原蛋白的合成，通過增強(qiáng)前成骨細(xì)胞的增殖而促進(jìn)成骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨形成。抑制

27、(yzh)前破骨細(xì)胞的分化，從而抑制(yzh)破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收。優(yōu)化骨吸收與骨形成，從而增加骨密度 第七十四頁，共八十六頁。75雷奈酸思-雙重(shungchng)藥理作用用于治療絕經(jīng)(ju jn)后的骨質(zhì)疏松以降低椎骨及髖骨骨折的發(fā)生。【用法用量】口服，一天一次，一次2g，睡前服用 第七十五頁，共八十六頁。 選擇(xunz)適當(dāng)治療方法 一般患者，無論性別與年齡，尤其(yuq)是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，首選二膦酸鹽， 骨痛嚴(yán)重，包括骨折后疼痛，先用降鈣素12月，疼痛減輕后可用其他藥物。多數(shù)患者治療1個(gè)月后可使疼痛顯著減輕，假設(shè)局部仍有顯著疼痛，應(yīng)予檢查尋因。 假設(shè)有胃病不能耐受二磷酸鹽，且無SE

28、RM禁忌證者可用SERM。絕經(jīng)時(shí)間不長，且無HRT禁忌癥者用HRT。早期絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松用HRT且治療時(shí)間不超過5年療效肯定，也比較平安。第七十六頁，共八十六頁。70歲以上老年人多數(shù)年老體弱，往往有心腦血管堵塞史，故HRT及SERM均不宜使用。老年人臥床及靜坐時(shí)間多，易發(fā)生靜脈栓塞及炎癥，亦不宜用上述藥物。如果老年人有胃病那么二磷酸鹽也不能耐受。因此如骨痛顯著先用降鈣素治療，疼痛好轉(zhuǎn)后用羅鈣全，強(qiáng)調(diào)根底措施(cush)，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)提高健康水平，加以中藥補(bǔ)肝強(qiáng)腎，疾病可以好轉(zhuǎn)。青年特發(fā)性骨質(zhì)疏松：如骨質(zhì)疏松及疼痛嚴(yán)重，亦可用二磷酸鹽和或降鈣素治療。且并非性激素缺乏所致，故不用(byng)HRT或

29、HERM。不少患者病情輕或只有局部骨質(zhì)疏松那么強(qiáng)調(diào)防治骨質(zhì)疏松的根底措施，如注意營養(yǎng)，鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)充鈣劑及生理劑量的維生素D。 第七十七頁，共八十六頁。 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松(sh sn)的治療繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的治療關(guān)鍵在于去處導(dǎo)致(dozh)骨質(zhì)疏松的原發(fā)性疾病，如：功能亢進(jìn)者用藥物抑制或手術(shù)切除藥物引起者給予減量或停藥，并根據(jù)病情選擇.各種內(nèi)分泌腺功能減退者用激素替代(tdi)治療第七十八頁，共八十六頁。其它(qt)藥物中藥：經(jīng)臨床證明有效的中成藥可按病情(bngqng)選用。植物雌激素：尚無有力的臨床證據(jù)說明目前的植物雌激素制劑對骨質(zhì)疏松有效。第七十九頁，共八十六頁。聯(lián)合(linh)用藥同時(shí)聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的根底治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。對于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來治療骨質(zhì)疏松癥。有研究顯示，同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。序貫聯(lián)