護(hù)理計(jì)劃書(shū)分析和總結(jié)

1、護(hù)理計(jì)劃評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)學(xué)校名稱：XX電大直屬學(xué)院學(xué)號(hào)：姓名：題目：肺炎患者的護(hù)理計(jì)劃評(píng)分工程要求總分值實(shí)際得分病歷評(píng)分一般資料每缺一項(xiàng)扣分5分5二、病人健康狀況和問(wèn)題（-）入院原因和經(jīng)過(guò)（二）現(xiàn)在身體狀況（三）既往身體狀況（四）心理社會(huì)狀況表達(dá)完整，條理清楚 用詞恰當(dāng)，表達(dá)全面 內(nèi)容完整，真實(shí)可行 能反映病人真實(shí)狀況5分5分5分5分16三、與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查工程齊全，書(shū)寫(xiě)規(guī)范15分13四、體格檢查（主要陽(yáng)性體征）內(nèi)容詳實(shí)，陳述規(guī)范10分8五、目前主要治療及護(hù)理恰當(dāng)運(yùn)用醫(yī)療術(shù)語(yǔ)，10分8六、護(hù)理計(jì)劃單命名準(zhǔn)確，排序合理措施得當(dāng)，表達(dá)規(guī)范20分15七、護(hù)理記錄反映病情的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸10

2、分6八、出院指導(dǎo)內(nèi)容具體，條理清楚5分3九、病歷書(shū)寫(xiě)語(yǔ)言簡(jiǎn)練，字跡清楚 工程齊全，記錄完整5分4總分10078指導(dǎo)老師評(píng)語(yǔ)計(jì)劃書(shū)寫(xiě)工程齊全，格式規(guī)范。但要注意護(hù)理計(jì)劃單中的護(hù)理診斷應(yīng)該有相應(yīng)的相關(guān)因素以解釋該診斷發(fā)生的原因，此外護(hù)理評(píng)價(jià)應(yīng)該是經(jīng)過(guò)護(hù)理后患者問(wèn) 題的解決情況，而不是評(píng)價(jià)的方面。指導(dǎo)教師簽名：總分：日期：10科別：呼吸科 病室：2床號(hào)：16病案號(hào)：0036021入院時(shí)間：2015年3月18日一.一般資料姓名：馬虎性別：男年齡：51歲民族：漢族籍貫：青?；橐觯阂鸦?職業(yè)：農(nóng)民 信仰：無(wú)文化程度：初中資料來(lái)源：青海省第一人民醫(yī)院 入院方式：自來(lái)可靠程度：可靠病例記錄日期：2015年3月

3、18日入院診斷：肺炎二.病人健康狀況和問(wèn)題（一）入院原因和經(jīng)過(guò).主訴：胸痛，咳嗽1周，加重3天。2,現(xiàn)病史：患者自述1周前因受涼出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫樣物，伴胸悶、胸痛，咽喉 腫痛，無(wú)寒戰(zhàn)，高熱、黃疸，無(wú)頭痛頭暈、心悸氣短，無(wú)返酸曖氣、口區(qū)血及黑便，無(wú)尿頻、尿急、 尿痛，排尿困難。經(jīng)當(dāng)?shù)卦\所給予“感冒藥”治療后（具體不詳），病癥未見(jiàn)緩解。縣醫(yī)院 行x線檢查被確診為“雙肺肺炎”，患者未予以重視，近日出現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫為：,惡心， 未吐。全身肌肉疼痛，上述病癥加重。遂到我院進(jìn)行治療門(mén)診以“雙肺肺炎”收住我科。（二）現(xiàn)在身體狀況.飲食情況：少量進(jìn)食。.飲水情況：少量進(jìn)水。.大便情況：未解大便。.

4、小便情況：小便一次。.睡眠情況：差.自理程度：完全自理。（三）既往身體狀況.既往史：否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等病史，否認(rèn)有外傷及手術(shù)史，無(wú)藥品及其他物品過(guò)敏 史。預(yù)防接種史不詳。2、家族史：父母親均已故，死因不詳。弟兄2人，弟弟體健，否認(rèn)家族遺傳性疾病及 傳染病。3、過(guò)敏史：無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身體健康。5、個(gè)人史：生居本地，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫地疫區(qū)接觸史。一直從事農(nóng)村勞動(dòng)。無(wú)大量農(nóng)藥密切接觸史，有牛，羊，犬密切接觸史。6、嗜好：吸煙，余無(wú)特殊（四）心理社會(huì)狀況.人格類型：（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)上劃“，）獨(dú)立J/依賴緊張J/松弛主動(dòng)/被動(dòng)J內(nèi)向J/外向.精神情緒狀態(tài)：神

5、志清楚，精神可。.對(duì)疾病和健康的認(rèn)識(shí)：尚可。.醫(yī)療費(fèi)用支付形式：市醫(yī)保。.適應(yīng)能力（病人角色）：可。.住院顧慮：希望能夠痊愈.主要藥物治療（原那么與藥物名稱）：（1）阿奇霉素片：抗感染（2）氨;臭索注射液：止咳化痰（3）大株紅景天注射液：改善微循環(huán)（4）喜炎平注射液：抗病毒，退熱.體格檢查（主要陽(yáng)性體征）T： P： 80 次/分 R： 26 次/分 BP： 128/88 mmHg?？魄闆r：無(wú)寒戰(zhàn)、高熱病史。無(wú)咳血，無(wú)午后低熱，盜汗，痰中帶血絲，呼吸困難， 急促，口唇紫組。胸闊無(wú)畸形，觸診語(yǔ)顫無(wú)異常，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診呈清音，可聞及濕 性羅音。.與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查1v D

6、 .痰細(xì)菌培養(yǎng).支原體抗體測(cè)定.血清冷凝集實(shí)驗(yàn)2、心電圖：未見(jiàn)明顯異常3、胸部x線片：以肺泡浸潤(rùn)為主4、血常規(guī)：WBC95、血象：血紅蛋白：93g/L 紅細(xì)胞：X1012/L 血細(xì)胞計(jì)數(shù)X109/L 中性粒細(xì)胞X10 9/L淋巴細(xì)胞：X10 9/L 空腹血糖:L五.目前主要治療及護(hù)理治療：給予阿奇霉素片抗感染；氨漠索注射液止咳化痰；喜炎平注射液：抗病毒，退 熱；大株紅景天注射液：改善微循環(huán)。護(hù)理：遵醫(yī)囑給予用藥，觀察病情，給予病人降溫護(hù)理和合理的飲食護(hù)理，并給予心 里護(hù)理消除緊張情緒。防止休克，營(yíng)養(yǎng)支持。六.護(hù)理計(jì)劃單日期護(hù)理問(wèn)題診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施03-18一、清理呼1喉頭痰鳴，咳嗽，但

7、是1病人咳嗽或咳痰后呼吸平1、觀察病人咳嗽的性質(zhì)，痰液的顏色、量、性質(zhì)和吸道無(wú)效：咳出的痰液少或粘稠穩(wěn)，呼吸道通暢；病人掌握有咯血。2、指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人有效地咯痰，具體方法是讓與呼吸道效的排痰技巧?；虬胱?，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持炎癥導(dǎo)致兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。必要時(shí)吸痰。年分泌物增翻身、拍背3、保持病室空氣清新，防止煙霧及灰塵加有關(guān)勸其戒煙。4、缺氧明顯者給予吸氧。5、痰液粘稠者器濕化呼吸道分泌物。6、遵醫(yī)囑給藥，并觀察藥物二、疼痛：病人訴說(shuō)胸痛、全身肌肉病人主訴疼痛減輕，舒適感增1、對(duì)于頻繁的干咳，可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用藥物鎮(zhèn)咳。疼痛，痛苦面容，強(qiáng)迫體強(qiáng)。03-19與炎癥波者

8、可給予按摩。3、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥，及胸膜有位。4、維持舒適的體位，如胸痛時(shí)可取健側(cè)臥位。關(guān)03-200321三：體溫過(guò)高：與呼吸道的炎癥有關(guān)四：潛在并發(fā)癥感染性休克病人體溫高于正常圍;病 人皮膚潮紅，呼吸、脈搏 增快；病人主訴發(fā)熱、不 適。表情冷淡，血壓下降，四 肢厥冷，多汗；尿量 17ml/h；皮膚粘膜紫絹; 高熱或體溫不升。病人體溫不超過(guò)C。病人不發(fā)生感染性休克；病人發(fā)生了感染性休克能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。1、高熱期臥床休息。2、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通 15-30min,冬天注意保暖。3、保持室溫在18-20, 鼓勵(lì)病人多飲水，每日2-3升。5、給予清淡易消化白 質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流

9、質(zhì)食物。6、協(xié)助口腔護(hù)理 唇干燥時(shí)可涂護(hù)唇油。7、體溫超過(guò)C時(shí)給予物理降溫 量體溫，并記錄于體溫單上。8、遵醫(yī)囑給抗生素、H 錄降溫效果，出汗后及時(shí)性給病人更換衣服并注意保 及家屬識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。1、密切觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸 人絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好生活護(hù)理。3、觀察面色、 溫度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克先兆。4、遵醫(yī)囑吸氧，保持 遵醫(yī)囑使用抗生素，積極控制感染。6、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血生 變化等。7、保輸液通暢，防止藥物外滲。8、準(zhǔn)確記必要時(shí)加測(cè)每小時(shí)尿量和尿比重。9、準(zhǔn)備好搶救藥七.護(hù)理記錄日期護(hù)理記錄簽名2015-03-1810： 002015-03-19首次護(hù)理記

10、錄2015-03-1810： 002015-03-19患者馬虎，男性，51歲，患者自述1周前因受涼出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰呈 白色泡沫樣物，伴胸悶、胸痛，咽喉腫痛，無(wú)寒戰(zhàn)，高熱、黃疸，無(wú)頭 痛頭暈、心悸氣短，無(wú)返酸曖氣、嘔血及黑便，無(wú)尿頻、尿急、尿痛, 排尿困難。經(jīng)當(dāng)?shù)卦\所給予“感冒藥”治療后（具體不詳）病癥未見(jiàn)緩 解?？h醫(yī)院行x線檢查被確診為“雙肺肺炎”，患者未予以重視，近日出 現(xiàn)發(fā)熱，測(cè)體溫為：C,惡心，未吐。全身肌肉疼痛，上述病癥加重。遂到我院進(jìn)行治療門(mén)診以“雙肺肺炎”收住我科。入院查體T： P： 80次/分 R： 26次/分 BP： 128/88 mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等,神志清，語(yǔ)言流利

11、，自動(dòng)體位，查體合作，對(duì)答切題。10： 0010： 00患者入院第二天，, P78次/分，R20次/分，BP120/70mmHg,病情平穩(wěn)、，患者自訴咳嗽咳痰有所緩解，痰呈白色泡末樣物，仍感胸悶, 胸痛。無(wú)咳血，無(wú)午后低熱，盜汗，痰中帶血絲，無(wú)呼吸困難，心悸氣 促，雙下肢水腫。靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，胸闊對(duì)稱無(wú)畸形, 雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸診語(yǔ)顫一致，叩診呈清音，可聞及干濕性羅音，心律 整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。繼遵醫(yī)囑。2015-03-2010： 00患者入院第三天，C, P80次/分，R26次/分，BP130/80mmHg,患者體溫高于正常圍；病人皮膚潮紅，呼吸、脈搏增快；

12、病人主訴發(fā)熱、不適。遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果，出汗后及時(shí)性給病人更換衣服并注意保暖。2015-03-21患者自訴咳嗽咳痰有所緩解，痰呈白色泡末樣物，稍感胸悶，無(wú)胸09： 10痛。無(wú)咳血，無(wú)午后低熱，盜汗，乏力，消瘦及痰中帶血絲，無(wú)呼吸困難，心悸，氣促，雙下肢水腫。靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，胸闊對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診呈清音，可聞及少量干濕性羅音，心率72次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音繼遵醫(yī)囑0復(fù)查血常規(guī)：WBC：-9。要求出院，遵醫(yī)囑辦理出院。八.出院指導(dǎo)病因誘因輕度上呼吸道病毒感染，著涼，抽煙臨床表現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫樣物，伴胸悶、胸痛，呼吸困難，高熱。主要治療抗感染，化痰，退熱。健康指導(dǎo)保持心情舒暢，通過(guò)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉恢復(fù)體能。飲食指導(dǎo)忌暴飲暴食，飲食宜清淡，易