快速上手指南之急性心衰診斷和治療

1、快速上手指南之急性心衰診斷和治療急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰較少見。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中國心力衰竭診斷和治療指南 2014，幾萬字太長，心血管頻道為您整理了指南精華部分。一、急性心衰的臨床評估及監(jiān)測評估時(shí)應(yīng)盡快明確：(1) 容量狀態(tài)；(2) 循環(huán)灌注是否不足；(3) 是否存在急性心衰的誘因和 (或) 合并癥。(一) 無創(chuàng)性監(jiān)測 (類，B 級)持續(xù)測量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。監(jiān)測體溫、動(dòng)脈血?dú)?、心電圖等。(二) 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測1適應(yīng)證：適用于血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，如伴肺水腫 (或) 心原性休克患

2、者。2主要方法：右心導(dǎo)管、外周動(dòng)脈插管 。3注意事項(xiàng)：(1) 在二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈閉塞病變，以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，肺毛細(xì)血管楔壓往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。對于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測定心輸出量不可靠。(2) 避免插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染等。(三) 生物學(xué)標(biāo)志物檢測1利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷 (類，A 級)：BNP100 ng/L、NT-proBNP300 ng/L 為排除急性心衰的切點(diǎn)。2心肌壞死標(biāo)志物：cTnT 或 cTnI AMI 時(shí)可升高 35 倍以上。重癥有癥狀心衰血清中 cTn 水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評估

3、其嚴(yán)重程度和預(yù)后 (類，A 級)。3其他生物學(xué)標(biāo)志物：中段心房利鈉肽前體 (MR-proANP，分界值為 120 pmoL/L) 在一些研究中證實(shí)，用于診斷急性心衰，不劣于 BNP 或 NT-proBNP?？扇苄?ST2 及半乳糖凝集素 -3 等指標(biāo)在急性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息 (b 類，A 級)，此外，反映腎功能損害的指標(biāo)也可增加額外預(yù)測價(jià)值。二、急性心衰的治療(一) 臨床評估和處理流程 (圖 3)(二) 一般處理1體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2吸氧：盡早采用，使患者 SaO295%( 伴 COPD 者 SaO290%)。無低

4、氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。3出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。(三) 藥物治療1基礎(chǔ)治療：阿片類藥物如嗎啡可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦。此類藥物也被認(rèn)為是血管擴(kuò)張劑，降低前負(fù)荷，也可減少交感興奮。主要應(yīng)用嗎啡 (a 類，C 級)。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD 等患者禁忌使用。洋地黃類能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀 (a 類，C 級)。伴快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花甙 C 0.2-0.4 mg 緩慢靜脈注射，2-4 h 后可再用 0.2 mg。2利尿劑 (類，B 級)(1)

5、 襻利尿劑應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和 (或) 體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者，可在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)首選，及早應(yīng)用。(2) 襻利尿劑種類和用法：常用呋塞米，宜先靜脈注射 20-40 mg，繼以靜脈滴注 5-40 mg/h，其總劑量在起初 6 h 不超過 80 mg，起初 24 h 不超過 160 mg。亦可應(yīng)用托拉塞米 10-20 mg 靜脈注射。如果平時(shí)使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量。利尿劑每 12 h 推注或持續(xù)靜脈輸注，低劑量 (與之前口服劑量相等) 或高劑量 (口服劑量的 2.5 倍) 之間主要復(fù)合終點(diǎn) (患者的癥狀評價(jià)和血

6、清肌酐變化) 無明顯差異；高劑量組可更好改善包括呼吸困難等一些次要終點(diǎn)，但同時(shí)會出現(xiàn)更多的一過性腎功能不全。(3) 托伐普坦：推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。對心衰伴低鈉的患者能降低心血管病所致病死率 (b 類，B 級)。建議劑量為 7.5-15.0 mg/d 開始，療效欠佳者逐漸加量至 30 mg/d。(4) 利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗：出現(xiàn)利尿劑抵抗，可嘗試以下方法：增加利尿劑劑量；靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注；2 種及以上利尿劑聯(lián)合使用；應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或萘西立肽；糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。3血管擴(kuò)

7、張藥物（1） 應(yīng)用指征：此類藥可用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓110mmHg 的患者通?？砂踩褂茫皇湛s壓在 90110 mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；收縮壓90 mmHg，禁忌使用。此外，HF-PEF 患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心。（2）藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西立肽 (重組人 BNP) 等，不推薦應(yīng)用 CCB。血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。硝酸酯類藥物 (a 類，B 級)：特別適用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量 5-10ug/min，每 5-10 min 遞增 5-

8、10ug/min，最大劑量為 200 ug/min；亦可每 10-15 min 噴霧 1 次 (400ug)，或舌下含服 0.3-0.6 mg/ 次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量 5-10 mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。硝普鈉 (b 類，B 級)：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量 0.3ugkg-1min-1開始，可酌情逐漸增加劑量至 5ugkg-1min-1，靜脈滴注，通常療程不要超過 72 h。密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。萘西立肽 (重組人 BNP)(a

9、類，B 級)：推薦用于急性失代償性心衰。該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后。應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量 1.5-2ug/kg 靜脈緩慢推注，繼以 0.01 ugkg-1min-1靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般 3 d。ACEI：急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用 (b 類，C 級)。AMI 后的急性心衰可試用 (a 類，C 級)，但起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定 48 h 后逐漸加量 (類，A 級)，不能耐受 ACEI 者可應(yīng)用 ARB。(4) 注意事項(xiàng)：下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：收縮壓90 mmHg，或持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，；嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾

10、病，如主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌??；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用。4正性肌力藥物(1) 應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓 (85 mmHg) 或 CO 降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。(2) 藥物種類和用法：多巴胺 (a 類，C 級)：小劑量 (3ugkg-1min-1) 應(yīng)用有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿的作用；大劑量 (5 ugkg-1min-1) 應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用。一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。多巴酚丁胺 (a 類，C 級)：2-20 ugkg-1min-1靜脈滴注。正在應(yīng)用受體阻滯劑的患者不推薦

11、應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。磷酸二醋酶抑制劑 (b 類，C 級)：主要應(yīng)用米力農(nóng)，首劑 25-75ug/kg 靜脈注射 (10 min)，繼以 0.375-0.750 ugkg-1min-1靜脈滴注。左西孟旦 (a 類，B 級)：正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可用于正接受受體阻滯劑治療的患者。首劑 12ug/kg 靜脈注射 (10 min)，繼以 0.1 ugkg-1min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓100 mmHg 的患者，不需負(fù)荷劑量。5血管收縮藥物：如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心原性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時(shí)。6抗凝治療：抗凝治療 (如低

12、分子肝素) 建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且無抗凝治療禁忌證的患者。7改善預(yù)后的藥物：HF-REF 患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案。(四) 非藥物治療1主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 (IABP)：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。適應(yīng)證 (類，B 級)：AMI 或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正；伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病 (如 AMI 伴機(jī)械并發(fā)癥)；心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；作為左心室輔助裝置 (LVAD) 或心臟移植前的過渡治療。對其他原因的心原性休克是否有益尚無證據(jù)。2機(jī)械通氣：指征為心跳

13、呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇及合并型或型呼吸衰竭。有下列 2 種方式：無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 (a 類，B 級)：分為持續(xù)氣道正壓通氣和雙相間歇?dú)獾勒龎和?2 種模式。推薦用于經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼吸頻率20 次 /min，能配合呼吸機(jī)通氣的患者，但不建議用于收縮壓85 mmHg 的患者。氣道插管和人工機(jī)械通氣：應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。3血液凈化治療(1) 適應(yīng)證：出現(xiàn)下列情況之一時(shí)可考慮采用超濾治療 (a 類，B 級)：高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對利尿劑抵抗；低鈉血癥 (血鈉l10 mmol/L) 且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐500 umoL/L 或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對急性心衰有益，但并非常規(guī)手段。(2) 不良反應(yīng)：存在與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、出血、凝血、血管通路相關(guān)并發(fā)癥、感染、機(jī)器相關(guān)并發(fā)癥等。應(yīng)避免出現(xiàn)新的內(nèi)環(huán)境紊亂，連續(xù)血液凈化治療時(shí)應(yīng)注意熱量及蛋白的丟失。4心室機(jī)械輔助裝置 (a 類，B 級)：急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用該技術(shù)。七、急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理1病情穩(wěn)定后監(jiān)測：人院