第二篇 臨床篇 第十四章 泌尿系統(tǒng)（一）

1、 作者 : 韓星敏、程兵單位 : 鄭州大學第一附屬醫(yī)院第十四章 泌尿系統(tǒng)一第一節(jié) 腎動態(tài)顯像其次節(jié) 腎功能測定第三節(jié) 腎動態(tài)顯像及腎功能測定臨床應用第四節(jié) 腎靜態(tài)顯像第五節(jié) 與其他相關檢查技術的比較重點難點熟悉了解掌握腎動態(tài)顯像原理及其臨床應用價值正常腎動態(tài)顯像的表現(xiàn)卡托普利介入試驗及利尿劑介入試驗原理腎動態(tài)顯像第一節(jié)經(jīng)肘靜脈”彈丸”式注射經(jīng)腎小球濾過或腎小管上皮細胞攝取、分泌，而不被重吸取的顯像劑，用SPECT或-照相機快速連續(xù)動態(tài)采集包括雙腎和膀胱區(qū)域的放射性影像。通過對系列影像的分析，可為臨床供給有關雙腎血供、功能和尿路通暢等方面的信息。 一原理核醫(yī)學第9版一、原理與方法二方法核醫(yī)學第9

2、版一、原理與方法1. 常用顯像劑及劑量顯像劑類型腎動態(tài)顯像劑劑量（MBq）英文縮寫中、英文全稱成人兒童腎小球濾過型99mTc-DTPA99mTc-二乙撐三胺五乙7.4/kg99mTc-diethylenetriaminepentaacetic acid腎小管分泌型99mTc-MAG399mTc-巰基乙?；拾彼?9637037185或3.7/kg99mTc-mercaptoacetyltriglycine99mTc-EC99mTc-雙半胱氨酸29637037185或3.7/kg99mTc-ethulenedicysteine131I-OIH131I-鄰碘馬尿酸鈉11

3、.1131I-orthoiodohippurate123I-OIH123I-鄰碘馬尿酸鈉37123I-orthoiodohippurate受檢者檢查前3060分鐘飲水300500ml，顯像前排空膀胱。取坐位或仰臥位，照相機探頭后置，視野包括雙腎和膀胱；腎移植者取仰臥位，探頭前置以移植腎為中心。承受低能通用型準直器顯像劑為99mTc標記物或高能準直器顯像劑為131I-OIH。經(jīng)肘靜脈”彈丸”式注射顯像劑體積小于1.0ml，同時啟動采集程序，以12秒/幀速度采集60秒，為腎血流灌注相；隨后以3060秒/幀速度采集2030分鐘，為腎功能動態(tài)相。必要時可采集延遲影像。 二方法核醫(yī)學第9版一、原理與方法

4、2. 檢查方法1. 原理對非機械性梗阻患者應用利尿劑后，短時間內由于尿量明顯增多，尿流速率加快，可快速排出滯留在擴張尿路中的示蹤劑。而機械性梗阻所致的尿路擴張，應用利尿劑后雖然尿流速率增加，但由于梗阻未解除，示蹤劑不能有效排出。該試驗可用于鑒別上尿路機械性梗阻mechanical obstruction與非梗阻性尿路擴張nonobstructive dilatation引起的腎盂或腎盂輸尿管積液。 一利尿劑介入試驗diuresis intervention test核醫(yī)學第9版二、介入試驗一利尿劑介入試驗diuresis intervention test2. 方法大多承受單次法：常規(guī)腎圖檢查

5、表現(xiàn)為持續(xù)上升型曲線詳見其次節(jié)或腎動態(tài)顯像1520分鐘腎盂有明顯放射性滯留且影像增大即梗阻時，囑受檢者保持原有體位，靜脈緩慢注射利尿劑，并連續(xù)描記腎圖曲線15分鐘或動態(tài)采集影像20分鐘。常用利尿劑為呋塞米furosemide。核醫(yī)學第9版二、介入試驗二卡托普利captopril介入試驗1. 原理腎血管性高血壓renovascular hypertension，RVH是指繼發(fā)于腎動脈主干或其主要分支狹窄，腎動脈低灌注而引起的高血壓，RVH的病理生理特點是腎低灌注激活腎素-血管緊急素-醛固酮系統(tǒng)，通過收縮外周血管和腎潴留水、鈉作用使血壓上升。對引起高血壓的腎動脈狹窄進展矯正的時間越早，RVH的治愈

6、時機就越高。臨床上，局部高血壓患者合并有與其高血壓無關的腎動脈狹窄renal artery stenosis，RAS。因此，對于具有高血壓又有RAS的患者，正確區(qū)分是RVH還是高血壓合并RAS至關重要，由于兩者的治療原則不同，RVH經(jīng)血管成形術能有效地緩解高血壓，而后者即使血管成形術后也需終生服藥掌握高血壓。核醫(yī)學第9版二、介入試驗二卡托普利captopril介入試驗卡托普利是血管緊急素轉化酶抑制劑，通過抑制血管緊急素轉化酶使AT生成削減，阻斷正常代償機制，解除出球小動脈的收縮，使腎小球毛細血管濾過壓降低和GFR下降。而正常腎血管對卡托普利則無反響。因此，應用卡托普利后，患側腎動態(tài)影像和腎圖曲

7、線消失特別或原有特別加劇，從而提高對RVH診斷的敏感性和準確性。核醫(yī)學第9版二、介入試驗二卡托普利captopril介入試驗2. 方法對臨床疑RVH者，首先進展卡托普利介入腎動態(tài)顯像。受檢者需停用ACEI 35天，檢查當日早晨可進食液體食物。建立靜脈輸液通道，檢查前1小時口服卡托普利，成人2550mg，兒童0.5mg/kg最大劑量25mg。服用卡托普利后每隔15分鐘測量并記錄血壓直至檢查完畢，當消失血壓嚴峻下降時，可靜脈輸注生理鹽水。靜脈注射顯像劑時同時注入呋塞米2040mg。其余同常規(guī)腎動態(tài)顯像。假設介入試驗正常，則無需進一步檢查。反之，假設介入腎顯像消失任何特別，則需于24小時后在無卡托普

8、利介入的條件下再次進展腎動態(tài)顯像即根底腎顯像。核醫(yī)學第9版二、介入試驗1. 血流灌注顯像一正常影像2. 動態(tài)功能顯像核醫(yī)學第9版三、圖像分析正常腎血流灌注顯像 腹主動脈上段顯影后24s，雙腎開頭顯影并漸漸清晰。雙腎大小正常、形態(tài)完整、放射性分布均勻對稱。雙腎血流灌注曲線：峰時差小于12s、峰值差小于25%。正常腎動態(tài)功能顯像 靜脈注射示蹤劑后1分鐘雙腎顯影，并漸漸增加。24分鐘腎實質內顯像劑分布到達頂峰，兩側腎臟影像最清晰，形態(tài)完整，呈蠶豆形，顯像劑分布均勻且對稱。隨后腎皮質影像開頭減弱，膀胱漸漸顯影、增濃。2025分鐘雙腎影根本消退。1. 血流灌注影像特別 主要表現(xiàn)為腎區(qū)無灌注影像；腎灌注顯

9、影時間延遲，影像縮小，放射性分布減低；腎內局限性灌注缺損、減低或增加。二特別圖像2. 動態(tài)功能影像特別包括患側腎實質不顯影；患側腎皮質影減淡，腎實質頂峰攝取、去除時間延遲；腎實質持續(xù)顯影，集尿系統(tǒng)及膀胱無放射性濃聚；皮質功能相腎盂放射性減低區(qū)擴大，皮質影變薄，實質去除相腎盂影持續(xù)濃聚，或延遲顯像腎盂明顯放射性滯留，可伴輸尿管清晰顯影和增粗。核醫(yī)學第9版三、圖像分析二特別圖像3. 介入試驗特別 1利尿劑介入試驗 非梗阻性尿路擴張的典型影像表現(xiàn)為注射利尿劑后23分鐘，滯留在腎區(qū)的放射性濃聚影快速消退，腎圖曲線相應表現(xiàn)為排泄段明顯下降。機械性梗阻應用利尿劑后，腎動態(tài)影像與腎圖曲線無明顯變化，甚至腎盂

10、放射性濃聚影有增加，腎圖曲線進一步上升。核醫(yī)學第9版右輸尿管上段機械性梗阻結石A. 99mTc-DTPA利尿腎顯像后位；B. 延遲2個小時后顯像；C. 利尿腎圖二特別圖像3. 介入試驗特別 2卡托普利介入試驗正常腎和與腎動脈狹窄無關的高血壓者，卡托普利介入腎顯像與根底腎顯像相比無變化。單側腎血管性高血壓的典型表現(xiàn)為：介入試驗患側腎顯影延遲，影像減弱，腎實質影消退明顯延緩，GFR降低；患側腎圖曲線顯示峰值降低，峰時后延和排泄段下降緩慢。根底腎顯像左、右腎顯示正常的攝取與去除影像，兩側腎圖曲線根本全都。核醫(yī)學第9版左側腎血管性高血壓腎動態(tài)顯像后位A. 根底顯像； B.卡托普利介入試驗顯像腎功能測定

11、其次節(jié)一原理與方法核醫(yī)學第9版一、腎圖1. 原理經(jīng)肘靜脈”彈丸”式注射僅從腎小球自由濾過，而不被腎小管重吸取的放射性示蹤劑或由腎小管上皮細胞分泌而不被重吸取的放射性示蹤劑，馬上啟動專用的腎圖儀連續(xù)記錄示蹤劑到達雙腎、被腎濃聚以及排出的全過程，并以時間-放射性曲線表示，稱為放射性腎圖radiorenogram，簡稱腎圖，用于評價分腎的血供、實質功能和上尿路通暢性。一原理與方法核醫(yī)學第9版一、腎圖2. 方法患者預備同腎動態(tài)顯像。目前常用的示蹤劑為131I-orthoiodohippurate131I-OIH，即131I-鄰碘馬尿酸鈉或99mTc-DTPA本節(jié)以131I-OIH腎圖為例介紹。131I

12、-OIH使用劑量185340kBq。受檢者取坐位，或依據(jù)需要取仰臥位，腎圖儀的兩個探測器分別緊貼于背部左、右腎中心體壁，經(jīng)肘靜脈”彈丸”式注射示蹤劑后，馬上啟動腎圖儀自動記錄1520分鐘，即可獲得腎圖曲線。腎移植患者檢查時，兩個探頭分別對準移植腎和膀胱區(qū)。二結果分析核醫(yī)學第9版一、腎圖腎圖分析示意圖正常腎圖a段：即示蹤劑消失段。其高度在肯定程度上反映腎動脈的血流灌注量，又稱為血管段。b段：示蹤劑聚攏段。此段曲線的上升斜率和高度反映腎小管上皮細胞從血液中攝取131I-OIH的速度和數(shù)量，主要與腎有效血漿流量和腎小管分泌功能有關。c段：示蹤劑排泄段。反映腎排出131I-OIH的速度和數(shù)量，主要與尿

13、路通暢程度和尿流量有關。1. 正常腎圖時間時間核醫(yī)學第9版指標計算方法參考正常值目的腎指數(shù)（RI）（ba）2+（bc15）2/b2100%45%評價尿路通暢時的腎功能半排時間（c1/2）從高峰下降到峰值一半的時間8分鐘評價尿路通暢時的腎功能15分鐘殘留率（c15/b）100%6%評價尿路不暢時的腎功能腎指數(shù)差|RI右RI左|/RI100%25%觀察左、右兩側腎功能之差峰時差|tb右tb左|1分鐘觀察左、右兩側腎功能之差峰值差|b右b左|/b100%30%觀察左、右兩側腎功能之差2. 腎圖定量分析腎圖常用定量指標、計算方法及參考正常值核醫(yī)學第9版3. 特別腎圖類型 腎圖特別包括兩方面，一是腎圖曲

14、線的自身特別，二是兩側腎圖曲線比照的特別。常見的腎圖本身特別類型有以下7種急劇上升型高水平延長線型拋物線型低水平延長線型低水平遞降型階梯狀下降型小腎圖特別腎圖類型1急劇上升型：曲線a段根本正常，b段持續(xù)上升，至檢查完畢也未見下降的c段。消失在單側者多見于急性上尿路梗阻；同時消失在雙側者，多見于急性腎性腎衰竭和繼發(fā)于下尿路梗阻所致的上尿路引流障礙。2高水平延長線型：曲線a段根本正常，b段上升不明顯，此后根本維持在同一水平，b、c段融合呈近似水平線，未見明顯下降的c段。多見于上尿路不全梗阻和腎盂積水并伴有腎功能損害者。核醫(yī)學第9版特別腎圖類型3拋物線型：曲線a段正?；蛏缘?，b段上升和c段下降緩慢，

15、峰時后延，峰形圓鈍，呈不對稱的拋物線狀。主要見于脫水、腎缺血、腎功能損害和上尿路引流不暢伴輕、中度腎盂積水。4低水平延長線型：曲線a段明顯降低，b、c段融合呈一水平直線。常見于腎功能嚴峻損害，慢性上尿路嚴峻梗阻，以及急性腎前性腎衰竭；偶見于急性上尿路梗阻，當梗阻緣由解除后腎圖可很快恢復正常。核醫(yī)學第9版特別腎圖類型5低水平遞降型：曲線a段顯著降低，低于健側的1/3以上，無b段，a段后即呈斜行向下的遞減型直線?？梢娪谀I無功能、腎功能極差、先天性腎缺如、腎摘除或對位落空等。6階梯狀下降型：曲線a、b段正常，c段呈規(guī)章或不規(guī)章的階梯狀下降。多見于尿反流和因苦痛、精神緊急、尿路感染、少尿或臥位等所引起

16、的上尿路不穩(wěn)定性痙攣，此型重復性差。7單側小腎圖：患側曲線明顯縮小，比健側低1/2至1/3，但曲線形態(tài)正常，a、b、c段都存在。多見于單側腎動脈狹窄，也可見于游走腎坐位采集者和先天性小腎。核醫(yī)學第9版一原理核醫(yī)學第9版二、腎小球濾過率測定GFR是指單位時間內經(jīng)腎小球濾過的血漿容量ml/min。靜脈注射僅從腎小球自由濾過，而不被腎小管重吸取的放射性示蹤劑，腎早期攝取該示蹤劑的速率與腎小球濾過率成正比。通過測定腎攝取示蹤劑的放射性計數(shù)或不同時相血液中示蹤劑的放射性活度，利用相應的數(shù)學公式便可計算出GFR值，顯像法能供給左、右分腎GFR及雙腎總GFR。二方法核醫(yī)學第9版二、腎小球濾過率測定常用示蹤劑

17、為99mTc-DTPA，劑量185740MBq。受檢者三天內停服利尿藥物并禁行IVP檢查，其余預備及患者體位、儀器條件與顯像劑注射方式同腎動態(tài)顯像。目前的照相機和SPECT均配置有特地測定GFR的采集和處理程序，僅要求輸入受檢者身高cm、體重kg和檢查前、后注射器內示蹤劑的活度，并依據(jù)程序提示進展操作，即可自動計算出分腎GFR。本方法操作簡便，患者易于承受，與內源性肌酐去除法測得的GFR之間具有良好的相關性。三臨床應用核醫(yī)學第9版二、腎小球濾過率測定GFR是反映腎功能的重要指標之一，也是評價總腎和分腎功能比較敏感的指標。對腎功能受損者，當其總GFR下降4050ml/min時才會消失血漿肌酐、尿

18、素氮水平上升，GFR的隨訪則能較早期覺察腎小球功能的特別變化。因此，GFR測定可作為推斷腎功能受損程度、選擇治療方法、觀看療效及監(jiān)測移植腎術后腎功能的客觀指標，同時結合腎有效血漿流量ERPF測定，有助于鑒別腎損害的主要部位。一原理核醫(yī)學第9版三、腎有效血漿流量測定腎在單位時間內完全去除某種物質的血漿毫升數(shù)稱為該物質的腎去除率ml/min。假設血漿中的某種物質如馬尿酸類衍生物或酚紅一次流過腎時，經(jīng)由腎小球濾過和腎小管攝取與分泌，完全被去除而不被重吸取，此即腎的最大去除率。這種狀況下，每分鐘該物質通過尿液排出的量應等于流經(jīng)腎血漿中所含的量，因此該物質的血漿去除率等于每分鐘流經(jīng)腎的血漿容量。由于流經(jīng)腎單位以外腎血流中的上述物質不被去除，所以測得的腎最大去除率低于實際每分鐘腎的血漿流量，故稱為腎有效血漿流量effective renal plasma flow，ERPF。因此，ERPF定義為單位時間內流經(jīng)腎單位的血漿容量。二方法核醫(yī)學第9版三、腎有效血漿流量測定ERPF測定有顯像法與血漿標本法兩種，最常用示蹤劑為131I-OIH，劑量9.2511.1MBq，受檢者的預備與GFR測定一樣。其中顯像法也可通過儀器配置的特地采集與處理程序，依據(jù)提示進展操作自動計算出分腎ERPF。假設使用99mTc-MAG3與99mTc-EC測定ERPF，由于這兩種示蹤劑與131I-OIH在血漿蛋白結合率