黑龍江省危險廢物經(jīng)營許可證申請表

1、PAGE PAGE 哈爾濱市市醫(yī)療廢廢物經(jīng)營營許可證證申請表表申請單位位：_（章）申請經(jīng)營營方式： 收收集 貯貯存 利用用 處處置申請情況況：首次申申請 重新新申請 變更更申請 換證申請請聯(lián)系人姓姓名：聯(lián)系電電話：申請日期期：發(fā)證機關(guān)關(guān)受理人人：受理日期期：受理意見見 受 理 退 回回 法人代表表姓名： 簽 字：日 期期： 印印 章章：哈爾濱市市環(huán)境保保護局制制一、單位位基本情情況申請單位單位名稱稱： （章）地址： 市市 縣（區(qū)區(qū)） 鎮(zhèn) 街 號郵編：注冊資金金（萬）： 固定定資產(chǎn)投投資（萬萬）：資金組成成：法人代表表： 性別別： 身份證證號： 電話： 傳真： 手機： 聯(lián)系人： 性性別： 身份份

2、證號：電 話話： 傳真： 手機：職工組成高工（人人）工程師（人）技術(shù)人員員（人）操作工（人）環(huán)保“三三同時”已履行 正正在履行行 未履履行申請醫(yī)療廢物經(jīng)營范圍經(jīng)營種類類廢物編號號經(jīng)營能力力（噸/年）醫(yī)療廢物經(jīng)營設(shè)施地點地址： 市 縣縣（區(qū)） 鎮(zhèn)鎮(zhèn) 街 號郵編：聯(lián)系人： 性別別： 身身份證號號： 電 話話： 傳傳真： 手機機：重新申請請原因（一）改改變醫(yī)療療廢物經(jīng)經(jīng)營方式式 （二）增增加醫(yī)療療廢物類類別 （三）新新建或者者改建、擴建原原有醫(yī)療療廢物經(jīng)經(jīng)營設(shè)施施 （四）經(jīng)經(jīng)營醫(yī)療療廢物超超過原批批準(zhǔn)年經(jīng)經(jīng)營規(guī)模模以上 變更申請請原因設(shè)施建設(shè)設(shè)日期：設(shè)施運行行日期：二、醫(yī)療療廢物經(jīng)經(jīng)營地點點周圍基基

3、本情況況三、廠區(qū)區(qū)平面圖圖四、廠房房面積：單位mm2總面積辦公區(qū)焚燒廠暫存間飛灰固化化間殘渣貯存存間綠化面積積五、擬接接受的醫(yī)醫(yī)療廢物物特性分分析和描描述:編號廢物名稱廢物來源危害成分分或廢物名稱及及比例危險特性性物理化學(xué)性質(zhì)鑒別方法鑒別標(biāo)準(zhǔn)六、醫(yī)療療廢物處處理及處處置工藝藝（一）處處理及處處置工藝藝流程（二）處處理及處處置主要要設(shè)備名 稱稱規(guī)格型號號設(shè)計能力力數(shù) 量量其他技術(shù)術(shù)參數(shù)（三）污污染防治治設(shè)施及及措施七、醫(yī)療療廢物貯貯運設(shè)施施情況（一）醫(yī)醫(yī)療廢物物運輸方方式（二）醫(yī)醫(yī)療廢物物運輸工工具（三）醫(yī)醫(yī)療廢物物包裝情情況及工工具（四）暫暫存設(shè)施施情況八、專家家意見專家意見見：專家簽字字：年 月月 日日 九、審批批表區(qū)級環(huán)保保部門審核意見：年 月 日（章章）市固