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1、年度2011 年編號上海市重點電影創(chuàng)作生產(chǎn)資助申請表（新人新作）電影名稱：申請單位：（蓋 章）申請日期：年月日上海市重大文藝創(chuàng)作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室制個人申報者簡歷姓名（需與身份證上相同）性別出身年月戶籍所在地身份證號碼工作單位職務(wù)/職稱最咼學(xué)歷聯(lián)系電話手機傳真電子信箱聯(lián)系地址個人簡歷請按年月來寫主要成果和獲獎情況近幾年在影視 劇創(chuàng)作的申報電影簡介電影名稱攝制電影許可證 （或備案回執(zhí)單） 編號第一出品方其他出品方投資總額（大寫）人民幣萬元請?zhí)顚懽髌返膬?nèi)容簡介、藝術(shù)特色等（如填寫不下，可另行附頁，下同）：請?zhí)顚懮暾埨碛?提交的附件材料：1、2、3、4、電影名稱攝制電影許可證（或 備案回執(zhí)單）編號第一出

2、品方其他出品方申 請 單 位單位名稱單位權(quán)屬國有口民營口三資口其他單位地址注冊地法定代表人聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵政編碼項目專用賬戶 （蓋財務(wù)三聯(lián)章）單位簡介及近幾年在影視劇聯(lián) 系 人姓名性別職務(wù)電話聯(lián)系地址郵政編碼申報電影簡介投資總額人民幣萬元請?zhí)顚懽髌返膬?nèi)容簡介、藝術(shù)特色等（如填寫不下，可另行附頁，下同）：請?zhí)顚懮暾埨碛桑禾峤坏母郊牧希?、2、3、4、影片主創(chuàng)人員姓名性別所在單位職務(wù)（角色）代表作品注：請?zhí)顚懢巹?、?dǎo)演、主演、攝影、作曲、制片人等。（頁面不夠可另行附頁。）電影實施計劃注：請分階段寫清電影項目立項、拍攝、發(fā)行放映、上映檔期等進度和時間安排。資金籌集情況項目金額（元）資金落實情況總計小寫：大寫：影片收入預(yù)測國內(nèi)票房預(yù)測（大寫）人民幣萬元是否國外發(fā)行是口否口國外收入預(yù)測（大寫）人民幣萬元其他收入預(yù)測亡Ah塵 丿 口等（如音像、）（大寫）人民幣萬元版權(quán)歸屬及權(quán)益注：請說明版權(quán)、評獎申報權(quán)、獎項名譽權(quán)歸屬及獎金分配約定等，并附相關(guān)協(xié)議。上海市重大文藝創(chuàng)作領(lǐng)導(dǎo)小組電影項目組專家初審意見結(jié)論通過口不通過口初步建議資 助金額（大寫）人民幣萬元電影項目組組長簽名（蓋章）：20年 月日上海市重大文藝創(chuàng)作領(lǐng)導(dǎo)小組復(fù)審意見復(fù)審結(jié)果通過口不通過口資助金額（大寫）人

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