藥劑科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱專題報(bào)告病例分析（淺談“睡覺藥”與QTc間期延長）

1、第第 頁藥劑科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：姓名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：年月日淺談“睡覺藥”與QTc間期延長藥物所致長QT綜合征（LQTS）可升高尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TdP）的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可致命。目前已知的LQTS高危因素包括女性、既往出現(xiàn)過藥物所致LQTS、先天性LQTS家族史、低鉀血癥、結(jié)構(gòu)性心臟病、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、聯(lián)用可延長QT間期的藥物等。唑吡坦是一種非苯二氮類苯二氮受體激動劑（nBBRA），用于治療失眠。既往有個(gè)案報(bào)告稱，患者在聯(lián)用唑吡坦及胺碘酮后出現(xiàn)LQTS?；A(chǔ)研究顯示，針對人誘導(dǎo)多能干細(xì)胞分化的心肌細(xì)胞，唑吡坦可阻斷hERG鉀離子通道

2、，延長動作電位時(shí)長，進(jìn)而升高LQTS風(fēng)險(xiǎn)。以下報(bào)告一例個(gè)案：存在右束支傳導(dǎo)阻滯及寬QRS的老年女性在使用唑吡坦緩釋劑型（ER）后出現(xiàn)LQTS，停藥后QT間期接近恢復(fù)正常。病例患者女，72歲，既往曾接受Roux-en-Y胃旁路手術(shù)，有甲狀腺功能減退癥、輕度間歇性哮喘、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及抑郁癥病史，睡前使用唑吡坦ER 12.5mg治療長期慢性失眠。一次上呼吸道感染后，患者出現(xiàn)不典型的胸痛癥狀，至初級保健醫(yī)生處就診。心電圖提示校正后QT間期（QTc間期）為503ms（女性99%百分位：480ms）。當(dāng)時(shí)，患者的用藥包括丁螺環(huán)酮30mg/d、左甲狀腺素150mcg/d、米氮平30mg/d、去甲替林50m

3、g/d、曲唑酮100mg/d、唑吡坦ER 12.5mg/d，沙丁胺醇90mcg按需使用，以及鈣、維生素B12及維生素D3保健品。隨后8個(gè)月內(nèi)，上述大部分藥物逐漸減停，僅保留左甲狀腺素及唑吡坦ER。其間患者接受過4次心電圖檢查，QTc間期均在500ms以上。約4個(gè)月后，患者重新開始抗抑郁治療，舍曲林加量至75mg/d，復(fù)查心電圖示QTc間期506ms（圖1）。患者訴心悸，轉(zhuǎn)診至心內(nèi)科；體格檢查未見異常，動態(tài)心電圖、超聲心動圖、血電解質(zhì)、促甲狀腺激素（TSH）、心導(dǎo)管檢查均無顯著陽性發(fā)現(xiàn)。心內(nèi)科考慮患者的QT間期延長可能繼發(fā)于右束支傳導(dǎo)阻滯及寬QRS波（138ms，圖2），建議在QTc間期495m

4、s的情況下繼續(xù)使用左甲狀腺素、唑吡坦ER及舍曲林。圖1圖2然而5個(gè)月后，患者復(fù)查心電圖示QTc間期507ms。停用舍曲林，10天后復(fù)查示QTc間期536ms（圖3）。此時(shí)患者僅使用唑吡坦ER及左甲狀腺素。圖3由于持續(xù)存在QTc間期方面的顧慮，患者被轉(zhuǎn)診至睡眠醫(yī)學(xué)專家處，后者推薦使用失眠認(rèn)知行為治療（CBT-I）。完成兩次治療后，唑吡坦ER逐漸減量并停用。停用唑吡坦ER約4周后，復(fù)查心電圖示QTc間期481ms（圖4）。此外，患者未再出現(xiàn)心悸，失眠癥狀也顯著改善。圖4討論既往個(gè)案報(bào)告中，一名罹患充血性心力衰竭、植入人造二尖瓣的67歲女性患者在聯(lián)用唑吡坦及胺碘酮后，QTc間期延長至565ms并發(fā)生TdP；停用兩種藥物后，QTc間期延長的現(xiàn)象較前改善。藥物常用于治療慢性失眠障礙，包括老年患者，其中nBBRAs使用廣泛。目前已有兩例個(gè)案報(bào)告顯示，唑吡坦可能惡化LQTS。如前所述，體外研究提示了唑吡坦延長QTc間期及升高TdP風(fēng)險(xiǎn)的潛在機(jī)制。本病例進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)