呼吸困難的鑒別診斷課件

1、呼吸困難的鑒別診斷呼吸困難 呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀感到空氣缺乏、呼吸費力客觀上表現(xiàn)呼吸運動用力，甚至聳肩、點頭樣呼吸嚴重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動頻率、深度、節(jié)律異常正常呼吸呼吸頻率 12-20次/min R：HR= 1:4，一般體溫升高l，呼吸大約增加4次/分。 小兒呼吸比成人快，每分鐘可達2030次；新生兒的呼吸頻率可達每分鐘44次 成人呼吸深度 潮氣量500ml,分鐘通氣量3-10L，一般100ml/kg呼吸節(jié)律病因肺源性呼吸困難(吸氣性、呼氣性和混合性心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難其它發(fā)熱、疼痛、

2、甲狀腺功能亢進等 引起呼吸困難的常見疾病疾病分類 常見疾病肺源性呼吸困難 1上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物，甲狀腺壓迫，血腫壓迫，先天畸形如多發(fā)性軟骨炎， 2支氣管及肺部疾病 感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷ALI，ARDS，肺結(jié)核 過敏或變態(tài)反響性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細胞增多癥 阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病 肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞 胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液 胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤 創(chuàng)傷因素 創(chuàng)傷性濕肺，連枷胸，氣管內(nèi)出血外傷及纖維支氣管鏡心源性呼吸困難 急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性

3、心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴重心律失常、先天性心臟、艾森曼格綜合癥綜合癥 中毒性呼吸困難 一氧化碳、有機磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難 嚴重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥呼吸困難病癥紫紺氧飽和度氧分壓改變氧和指數(shù)臨床難點不平行急診處置思路識別呼吸窘迫，穩(wěn)定生命體征快速處理致命性原因穩(wěn)定患者進行分步評估急性致命性呼吸困難創(chuàng)傷氣道梗阻異物、喉頭水腫、大量誤吸張力性氣胸急性肺栓塞重癥哮喘嚴重肺水腫心源性、非心源性問診要點年齡、性別、職業(yè)、既往史呼吸困難發(fā)生的誘因 呼吸困難發(fā)生的緩急 呼吸困難與活動、

4、體位的關系 伴隨病癥如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。病因判斷呼吸困難+發(fā)熱：感染性疾病肺炎、結(jié)核、肺膿腫呼吸困難+胸痛：肺梗死、氣胸、AMI、胸膜炎呼吸困難+哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘呼吸困難+泡沫痰：急性左心衰、有機磷中毒呼吸困難+昏迷：DKA、顱內(nèi)病變、尿毒癥、重癥肺炎、中毒查體頸靜脈怒張?zhí)崾居曳繅毫ι?，可見于右心衰竭和心包積液三凹征提示上氣道阻塞桶狀胸提示慢性阻塞性肺病雙肺對稱性濕羅音可隨體位變化提示左心衰竭雙肺滿布哮鳴音提示支氣管哮喘杵狀指提示支氣管擴張、肺膿腫、肺間質(zhì)纖維化還需注意患者有無紫紺、貧血貌、端坐呼吸、心臟雜音、肝腫大、雙下肢水腫等。一側(cè)呼吸音消失 氣胸 一側(cè)大量胸

5、腔積液 巨大占位輔助檢查SpO2無創(chuàng)指脈氧，用于缺氧初篩，但不能測量PaCO2和低通氣SaO2 % 98%， PaO2 80mmHgSaO2 % 90%， PaO2 60mmHg常規(guī)脈氧儀對貧血和中毒性缺氧的價值有限影響因素：血壓、體溫、佩戴松緊程度、皮膚顏色，貧血等輔助檢查血氣分析血氧分壓、二氧化碳分壓，還可計算氧合指數(shù) ，同時了解有無酸堿失衡及血糖、乳酸水平、電解質(zhì)等血氣分析 血氧分壓與年齡 PaO2 1000.33x年齡 +/-5mmHg其它輔助檢查血常規(guī)心肌酶D-DimerBNP心電圖心彩超胸片心電圖 了解患者心臟節(jié)律、房室大小的根本檢查手段，結(jié)合心肌酶譜可明確有無存在急性心肌堵塞 肺

6、栓塞時，也會出現(xiàn)一系列心電圖表現(xiàn) SQ T征，肺性P波，右束支傳導阻滯等 胸片有無肺水腫、肺部感染、肺間質(zhì)疾病、氣胸、胸腔積液、腫瘤等 其他檢查超聲心動肺功能急性呼吸困難的診治識別不穩(wěn)定患者低血壓、神志改變、低氧或不穩(wěn)定心律失常喘鳴和呼吸費力但無呼吸運動疑心上氣道梗阻氣管一側(cè)偏移、低血壓、一側(cè)呼吸音消失疑心張力性氣胸呼吸頻率超過 40次/分 ，呼吸減弱、紫紺和血氧飽和度減低呼吸困難患者的初始評估評價氣道開放，聽診呼吸音觀察呼吸活動，包括輔助肌通氣評價病人神志狀檢查生命體征和脈氧飽和度態(tài)監(jiān)護心律治療原那么保持呼吸道通暢改善缺氧支持治療病因治療導致呼吸困難的急癥創(chuàng)傷外科處理張力性氣胸排氣減壓氣道異

7、物解除梗阻 heimlish方法過敏腎上腺素急性肺栓塞診斷要點想到PE靜脈血栓形成的易感因素病癥：呼吸困難、胸痛、咯血或暈厥呼吸增快和肺泡-動脈PO2差增大，動脈血氣血氧分壓與基于年齡的預計值差異大D二聚體升高時應注意排查CTPA或血管造影證據(jù)病歷一患者1:一位68歲的女性患者夜間因急性呼吸困難憋醒。就診于當?shù)丶痹\室時，發(fā)現(xiàn)雙肺喘鳴音和干啰音，但既往沒有哮喘或過敏史。經(jīng)給氧、皮下注射腎上腺素以及靜脈注射皮質(zhì)激素治療,患者突然死亡。病例二患者2:一位患慢性淋巴細胞白血病的70歲男性患者，發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)肺炎。痰培養(yǎng)顯示沙雷菌。雖然進行了數(shù)個療程的對沙雷菌敏感多種抗生素治療，但患者的病情仍持續(xù)進展，最終

8、死亡。病例三患者3:位70歲女性患者反復發(fā)生充血性心力衰竭，每發(fā)作一次病情就加重一次。 盡管應用地高辛、利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥治療,患者的心力衰竭仍逐漸加重?；颊咝呐K顯著增大，雙側(cè)胸腔枳液，下肢4度水腫全身水腫。心導管檢査發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變輕微，術(shù)后幾小時死在病床上。病例四患者4:一位50歲的男性心力衰竭患者，同時伴有對利尿藥抗藥性的墜積性水腫、竇性心動過速(120140次/分鐘和洋地黃中毒表現(xiàn)為惡心、頭痛、多源性室性期前收縮和血淸地高辛濃度升高?；颊咦钔怀龅膶嶒炇覚z查結(jié)果是血清鈉1l8mmol/L、血清鉀4mmol/L 和尿素氮為6.4mmol/L。病例五患者5:位60歲的男性剛從國外

9、旅行回來就出現(xiàn)了頻頻的干咳、呼吸困難和持續(xù)性心動過速。心電圖顯示心房撲動，心室率達140次/分鐘。血壓110/80mmHg。呼吸28次/分鐘。除了第四心音奔馬律和肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進,其他心、肺體檢正常。急性肺栓塞診斷流程圖疑診肺栓塞病史、體格檢查、血氧、胸片、心電圖臨床判斷評價4分臨床判斷評價4分D-Dimer高胸部CT正常排除肺栓塞陽性診斷肺栓塞正常排除肺栓塞Braunwald. Heart Diseases, 2021 治療低?？鼓呶Ｈ芩ㄖ形Ｖ匕Y哮喘血氣分析哮喘發(fā)作時PaO2 PaCO2 pH (呼吸性堿中毒)重癥哮喘PaO2 PaCO2 pH (呼吸性酸中毒或代謝性酸中毒)重度哮喘

10、的治療 一氧療二補液三糖皮質(zhì)激素四支氣管擴張劑五氨茶堿靜脈注射或靜脈滴注六糾正酸堿失衡機械通氣的指征持續(xù)嚴重的呼吸困難過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限意識障礙吸入40%的氧發(fā)紺無改善PaCO265mmHg注意 機械通氣不以PaCO2和PaO2的絕對值為主要考慮，當病人呼吸頻率過快或出現(xiàn)神志障礙時，需立即上機治療。 原那么：早上機、早脫機、防止呼吸機依賴。急性呼吸窘迫綜合征診斷標準1994年歐美共識會議推薦ALI診斷標準為：急性起?。粍用}血氧分壓/吸入氧濃度(PaO2/FiO2300mmHg(不管是否使用呼氣末正壓通氣)；X線胸片示雙 肺浸潤影；肺動脈楔壓(Paw)2.4kPa(18mmHg)

11、，或無左房高壓的臨床證據(jù)。ARDS的診斷 標準除PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)外，其余與ALI相同代謝性酸中毒 病史：逐漸起病，DKA，尿毒癥，和水楊酸中毒伴隨病癥：常無呼吸費力 體征：呼吸深大、通氣過度 CXR：正常 其他：血氣pH和HCO3-降低 胸腔積液病史：常為緩慢起病 伴隨病癥：胸悶 體征：呼吸音減低和叩診濁音 CXR：胸腔積液 肌無力病史：逐漸進展 伴隨病癥：肢體肌群無力 體征：肢體肌群無力 CXR：正常其他：呼吸力量減弱 化學物中毒CO吸入后與Hb結(jié)合，使其失去攜氧能力而缺氧亞硝酸鹽和苯胺 使Hb變成高鐵Hb氰化物 抑制細胞色素氧化酶，使細胞呼吸中斷而組織缺氧藥物中毒嗎啡和苯巴比妥 抑制呼吸中樞，使呼吸淺慢，出現(xiàn)缺氧和呼吸困難精神性癔癥