15個(gè)臨床護(hù)理安全案例分析、吸取教訓(xùn)及整改措施

1、15 個(gè)臨床護(hù)理安全案例分析、吸取教訓(xùn)及整改措施任何護(hù)理差錯(cuò)都會(huì)影響治療工作的進(jìn)行或給患者帶來(lái)任何護(hù)理差錯(cuò)都會(huì)影響治療工作的進(jìn)行或給患者帶來(lái)吸取教訓(xùn)，整改措施是提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)患關(guān)系的重要一環(huán)。今天和大家分享的題！15 例護(hù)理工作的問(wèn)01案例一某日，實(shí)習(xí)生根據(jù)醫(yī)囑（ 5%GS500ml+V 佳林 2 支+ 胰島素 4 單位）執(zhí)行加藥操作時(shí)，由于未認(rèn)真核算胰島素劑量，誤將胰島素 1 瓶（400 單位）當(dāng)成 4 單位全部抽吸， 正欲加入藥瓶?jī)?nèi)，幸被帶教老師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即制止操作， 從而避免了一宗嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。原因分析1、該實(shí)習(xí)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，理論知識(shí)不扎實(shí)：未認(rèn)識(shí)到胰島素藥物的特殊性，未

2、意識(shí)到由于加藥劑量不當(dāng)有可能引發(fā)的嚴(yán)重后果。2、護(hù)理安全意識(shí)差：該同學(xué)曾在老師的指導(dǎo)下多次加過(guò)胰島素，也學(xué)會(huì)了胰島素加藥劑量方法的計(jì)算，此次失誤純屬護(hù)理安全意識(shí)淡薄、當(dāng)時(shí)思想開小差所致（據(jù)該同學(xué)事后回憶，當(dāng)時(shí)她未意識(shí)到自己是在抽吸胰島素，仍以為是在抽吸V 佳林）。吸取教訓(xùn)及整改措施1、全科護(hù)士會(huì)議上通報(bào)此事，加強(qiáng)對(duì)護(hù)生的安全護(hù)理意識(shí)的培訓(xùn)。2、強(qiáng)調(diào)帶教老師在帶教過(guò)程中堅(jiān)守“放手不放眼”的原則。要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)態(tài)度。3、指導(dǎo)護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，一定要有認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)精神。02案例二某日，由于一病人心率快（145 次/分），醫(yī)生開出醫(yī)囑5%GS20ml+西地蘭 0.4mg 靜脈推注，某低

3、年資護(hù)士執(zhí)行準(zhǔn)備藥物操作時(shí)取出了4 支西地蘭（西地蘭劑量支）欲加藥。所幸當(dāng)時(shí)旁邊有一老護(hù)士正在擺藥（準(zhǔn)備第二天藥物），看到 4 支西地蘭感到很疑惑，遂問(wèn)該護(hù)士醫(yī)囑劑量多少，該護(hù)士經(jīng)仔細(xì)查對(duì)后才發(fā)現(xiàn)多拿了 3 支西地蘭，由此避免了一宗嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生。原因分析1、未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，憑主觀臆想行事（據(jù)該護(hù)士事后回憶她當(dāng)時(shí)腦海里就誤以為西地蘭是0.1mg/支），所以加多想就拿了 4支。2、臨床經(jīng)驗(yàn)不足：雖然認(rèn)識(shí)到了西地蘭藥物的特殊性，但由于工作中很少使用該藥物，故對(duì)該藥劑量不熟悉。3、該護(hù)士一貫工作麻利，習(xí)慣追求工作速度，故不能做到耐心查對(duì)。吸取教訓(xùn)及整改措施1、全科護(hù)士會(huì)議上通報(bào)批評(píng)，認(rèn)真執(zhí)行查

4、對(duì)制度，加強(qiáng)低年資護(hù)士對(duì)某些特殊藥物的知識(shí)的培訓(xùn)，并強(qiáng)調(diào)其重要性。2、切忌憑主觀臆想行事。3、在配藥前要做到二人查對(duì)。03案例三某日上午來(lái)一急診病人，醫(yī)生匆忙開好醫(yī)囑后即上手術(shù)室做手術(shù)（因手術(shù)室催得緊），至中午該病人輸液完畢。一低年資護(hù)士檢查治療臺(tái)及巡視卡后發(fā)現(xiàn)無(wú)液體即準(zhǔn)備拔針，正好被一高年資護(hù)士瞧見。該護(hù)士清楚地知道該病人為禁食病人，不可能輸液完畢，當(dāng)即制止拔針行為，并馬上翻閱病歷，發(fā)現(xiàn)是醫(yī)生開的液體量過(guò)少，即時(shí)通知醫(yī)生，補(bǔ)開了醫(yī)囑。避免了該病人可能因補(bǔ)液量不足導(dǎo)致脫水現(xiàn)象的發(fā)生。原因分析1、臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏。2、對(duì)病人的病情不了解，只顧機(jī)械性執(zhí)行醫(yī)囑。吸取教訓(xùn)及整改措施1、給予嚴(yán)厲的批評(píng)并寫檢

5、討，在全科護(hù)士會(huì)議上進(jìn)行討論，強(qiáng)調(diào)護(hù)士對(duì)醫(yī)囑把關(guān)的重要性。2、護(hù)士應(yīng)掌握禁食病人的補(bǔ)液原則。3、切記憑主觀印象行事。4、表?yè)P(yáng)高年資護(hù)士具有高度責(zé)任心，批評(píng)低年資護(hù)士不詳細(xì)掌握病人的病情。5、加強(qiáng)低年資護(hù)士?？浦R(shí)的培訓(xùn)。04案例四某日中午，一低年資護(hù)士接診一手術(shù)患者后，發(fā)現(xiàn)該患者液體快滴完了，于是立即給該患者更換上一瓶液體。與她共班的一高年資護(hù)士馬上就意識(shí)到：這位新護(hù)士可能不知道手術(shù)室接的液體通常不用排氣管。于是趕緊跟過(guò)去，果然不出所料，新護(hù)士接完液體剛離開， 病人輸液管內(nèi)就進(jìn)了一小段空氣，于是趕緊關(guān)掉補(bǔ)液，拿了7此避免了一宗輸液并發(fā)癥的發(fā)生。原因分析1、臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏。2、粗心大意，對(duì)病人所用

6、的輸液管道認(rèn)識(shí)不足。3、高年資護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)，值得表?yè)P(yáng)。吸取教訓(xùn)及整改措施1、在全科護(hù)士會(huì)議上強(qiáng)調(diào)安全注射原則，并要求大家嚴(yán)格遵守。2、加強(qiáng)低年資護(hù)士專科知識(shí)的培訓(xùn)。3、低年資護(hù)士應(yīng)向高年資護(hù)士學(xué)習(xí)，請(qǐng)教。05案例五患者，陳某， 38 歲，診斷：顱底骨折。于 2007 年 1 月 31 日護(hù)士某某，在張貼補(bǔ)液時(shí)未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)原則，將 29 床患者陳某的液體“復(fù)方氯化鈉 500ml苷 0、4g”的輸液加藥單，張貼到“10、 3%復(fù)方氨基酸注射200ml”上，然后給病人接上。輸液完后空瓶放在輸液籃中，護(hù)理部夜查房時(shí)發(fā)現(xiàn)。原因分析1、工作責(zé)任心不強(qiáng)，無(wú)嚴(yán)格執(zhí)行“四查七對(duì)”。2、自信憑印象，不謙虛。吸取

7、教訓(xùn)及整改措施1、召開全科護(hù)士會(huì)議通報(bào)此事，并上報(bào)護(hù)理部，記錄技術(shù)檔案，要求人人都要加強(qiáng)“四查七對(duì)”的落實(shí)，加強(qiáng)床旁二人查對(duì)制度。2、執(zhí)行任何操作時(shí)，不能違反操作原則。3、切忌自信憑印象進(jìn)行操作。4、中班護(hù)士張貼補(bǔ)液?jiǎn)危弦棺o(hù)士核對(duì)治療單，執(zhí)行護(hù)士雙人查對(duì)，無(wú)誤后方可執(zhí)行。5、要認(rèn)真巡視病房，不但要觀察病情，還要再一次進(jìn)行核對(duì)。6、加強(qiáng)對(duì)護(hù)士專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。06案例六2018 年 4 月 22 日，患者因吞咽困難，飲水嗆咳，不能進(jìn)食，出現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、脫水、糖尿病酮癥酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、腦梗塞。兩次插管不成功，并向醫(yī)生匯報(bào)，給予停插。呼吸驟停，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，引

8、起醫(yī)療糾紛。原因分析1、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。2、護(hù)理安全意識(shí)差，沒(méi)有把握好病情的動(dòng)態(tài)變化。3、心存僥幸心理。吸取教訓(xùn)及整改措施1、上報(bào)護(hù)理部醫(yī)務(wù)科。2、召開護(hù)士會(huì)議，吸取教訓(xùn)，要求護(hù)士操作前要先評(píng)估病人，不能盲目執(zhí)行醫(yī)囑。3、病人病情變化時(shí)及時(shí)與醫(yī)生溝通，要取得彼此間的信任與理解。4、危重病人操作時(shí)叫醫(yī)生在旁，以免意外發(fā)生時(shí)及時(shí)處理。5、要求在操作過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。07案例七2016 年 2 月 22 日，值班護(hù)士錯(cuò)把 10 床李的餐前胰島素給 11 床張注射了，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后立即報(bào)告值班醫(yī)生， 并向護(hù)士長(zhǎng)、科主任匯報(bào)了這件事。理糾紛。原因分析1、當(dāng)事人違反

9、護(hù)理操作規(guī)程，未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度。2、當(dāng)事人憑主觀印象行事。吸取教訓(xùn)及整改措施1、上報(bào)護(hù)理部，通報(bào)此事，記錄技術(shù)檔案。2 、召開全科護(hù)士會(huì)議，要大家認(rèn)識(shí)到“四查七對(duì)”的重要性，正視問(wèn)題，從教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)大家講真話，要認(rèn)識(shí)到安全護(hù)理的重要性，一般護(hù)理差錯(cuò)缺點(diǎn)后面往往隱藏著重大的安全隱患，要在第一時(shí)間、第一程序、第一步驟、第一次就把工作做好，做到零缺點(diǎn)、零缺陷。3、每位護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理規(guī)章制度及操作規(guī)程，從嚴(yán)要求自己。逢周一、周四組織學(xué)習(xí)護(hù)理規(guī)章制度。4、四查七對(duì)要牢記在心中，不能流于形式。胰島素注射要帶治療單至床前，每一環(huán)節(jié)都要做好查對(duì)工作。5、中午班護(hù)士負(fù)責(zé)抄治療單，夜班護(hù)士對(duì)治療單，執(zhí)

10、行護(hù)士每次對(duì)治療單及注射本無(wú)誤后帶治療單去床前注射。6、要做好每項(xiàng)治療的解釋工作，藥物宣教工作，不能敷然了事。08案例八2017 年 3 月，患者因肺部感染入院，入院后護(hù)士遵醫(yī)囑給予患者靜脈注射 0.9%NS20ml+ 菌必治 1g。護(hù)士在執(zhí)行推藥時(shí)，給病人及家屬介紹說(shuō)這是消炎藥。當(dāng)時(shí)病人及家屬?zèng)]有異議，但在執(zhí)行注射過(guò)程中病人出現(xiàn)大汗淋漓，四肢濕冷，臉色蒼白，口唇發(fā)紺，即予停止推注， 立即通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行一系列搶救措施。最終患者因過(guò)敏性休克經(jīng)搶救無(wú)效死亡。引起醫(yī)療糾紛。原因分析1、違反操作規(guī)程，沒(méi)有詳細(xì)詢問(wèn)用藥史。2、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，沒(méi)有詳細(xì)介紹藥物的不良反應(yīng)。吸取教訓(xùn)及整改措施1、詢問(wèn)

11、病史應(yīng)詳細(xì)，特別是抗菌素藥物。給藥前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，用藥史，家族史和藥物不良反應(yīng)史。評(píng)估患者前次用藥后的藥效，副作用，并給予相應(yīng)的用藥指導(dǎo)。2、介紹藥物應(yīng)詳細(xì)。具體說(shuō)明該藥藥名。3、菌必治教科書無(wú)要求做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，自發(fā)此事后我院要求菌必治須做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。4、使用需皮試的抗菌素類藥物時(shí)，必須準(zhǔn)備好搶救藥（如腎上腺素等）放置病人床旁 30 分鐘左右方可撤離。5、靜注藥物速度宜慢，特別是靜注抗菌素藥物應(yīng)慎重。6、給藥中，給藥后嚴(yán)密觀察病情變化，做好藥物療效和不良反應(yīng)的觀察和記錄。一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，立即停藥， 報(bào)告醫(yī)生處理。09案例九2014 年 12 月 25 日 12 時(shí)，值班護(hù)士為 C

12、2 床患者抽取血交叉配血標(biāo)本，配制“B”型濃縮紅細(xì)胞時(shí)，錯(cuò)誤地抽取 C1 床“O”型血患者的血標(biāo)本送到化驗(yàn)室配血。而化驗(yàn)室值班人員又錯(cuò)誤地把“O”型血患者的血標(biāo)本與“B”型血的血標(biāo)本做交叉配血試驗(yàn)，當(dāng)配制的血液取回科室準(zhǔn)備給患者輸注時(shí)，該護(hù)士發(fā)現(xiàn)了自己的錯(cuò)誤，立刻報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)停止輸血。因 C2 床患者為“B”型血于是抽 C2 床的血標(biāo)本重新做交叉配血試驗(yàn)。此次事件未造成嚴(yán)重的護(hù)理差錯(cuò)事故，也未對(duì)病人造成經(jīng)濟(jì)損失。原因分析1、護(hù)士憑印象行事，沒(méi)認(rèn)真核實(shí)化驗(yàn)單，違反三查七對(duì)制度。2、違反輸血操作規(guī)程。吸取教訓(xùn)及整改措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的安全意識(shí)。2、臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，須經(jīng)第二人查對(duì)無(wú)誤后

13、，方可執(zhí)行。3、組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)查對(duì)制度輸血操作規(guī)程。4、要求每個(gè)護(hù)士熟悉所負(fù)責(zé)病人的病情。10案例十2017 年 2 月 2 日上午 10 時(shí)，當(dāng)班護(hù)士為患者加藥時(shí)，錯(cuò)誤地把阿托品 5mg 當(dāng)作地塞米松 5mg 加入補(bǔ)液中靜滴，導(dǎo)致患者出現(xiàn)阿托品化狀態(tài)，幸好發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理及時(shí)，未造成嚴(yán)重后果。原因分析1、當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏安全意識(shí)。2、違反操作規(guī)程。吸取教訓(xùn)及整改措施1、加強(qiáng)培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，提高護(hù)理安全意識(shí)。2、定期組織學(xué)習(xí)考核護(hù)理核心制度。3、在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上通報(bào)，全院護(hù)士分科室討論學(xué)習(xí)，各科室在治療室，急救室等處懸掛“為了病人用藥安全，請(qǐng)認(rèn)真四查七對(duì)”警示牌，以時(shí)時(shí)提醒護(hù)士，不

14、斷強(qiáng)化安全護(hù)理工作無(wú)小事觀念。11案例十一2015 年 2 月 15 日下午 3 時(shí)，當(dāng)班護(hù)士為 1 床患者進(jìn)行霧化吸入治療后，護(hù)士為了節(jié)約時(shí)間，便吩咐家屬去清洗一次性氧氣霧化器。因而遭受到家屬的投訴，家屬認(rèn)為病人住院家屬有出錢的義務(wù)，護(hù)理病人是護(hù)士的全部工作，病人及家屬無(wú)義務(wù)協(xié)助做護(hù)理過(guò)程中的相關(guān)工作。原因分析1、護(hù)理監(jiān)督檢查工作不夠是造成這起事件的主要原因。2、主動(dòng)服務(wù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)認(rèn)識(shí)不夠，行動(dòng)流于形式。3、基礎(chǔ)護(hù)理工作不夠扎實(shí)。吸取教訓(xùn)及整改措施1、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查力度。2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。3、責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視及加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。4、組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理制度。5、全

15、院通報(bào)，吸取教訓(xùn)，引以為戒。12案例十二2018 年 7 月 10 日，護(hù)士在轉(zhuǎn)抄 12 床患者臨時(shí)醫(yī)囑：5%GNS500ml+ 肌苷 0、4+10% 氯化鉀 15ml 靜脈滴注，把 12 床錯(cuò)誤地寫成 10 床。另一名護(hù)士在查對(duì)時(shí)，只查對(duì)該瓶補(bǔ)液，無(wú)對(duì)床號(hào)、姓名。而第三個(gè)護(hù)士在接瓶時(shí)，只對(duì)床號(hào)，沒(méi)有對(duì)姓名，導(dǎo)致這瓶 12 床的補(bǔ)液接到10 床，該護(hù)士當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)接錯(cuò)液，給予及時(shí)停止輸入，沒(méi)有對(duì)患者造成嚴(yán)重的后果。原因分析1、三個(gè)護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏安全意識(shí)。2、違反操作規(guī)程，無(wú)嚴(yán)格執(zhí)行四查七對(duì)。吸取教訓(xùn)及整改措施1、當(dāng)事人每人寫一份書面檢討，上交護(hù)理部。2、組織全科護(hù)士分享該差錯(cuò)，分析原因，總結(jié)

16、經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。3、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士的安全意識(shí)。4、結(jié)合全臨床實(shí)際，進(jìn)行隨機(jī)的考核查對(duì)制度。5、在病人較多的時(shí)候，尤其中午及晚上增加值班人員。13案例十三2016-5-20 日晚上一位患兒輸液巡視卡上共有4 瓶液體在每次接瓶后必須簽上護(hù)士名字以表示已執(zhí)行。多，加上在交接班時(shí)未向下一班護(hù)士交待說(shuō)明。待輸液完畢，患兒家屬發(fā)現(xiàn)巡視卡上有一組液體未簽名，從而質(zhì)疑護(hù)士未給患兒用此瓶藥，引起不滿而投訴。原因分析1、當(dāng)班護(hù)士違反了執(zhí)行醫(yī)囑的制度。2、當(dāng)班護(hù)士忽略了護(hù)理細(xì)節(jié)造成病人不滿。吸取教訓(xùn)及整改措施1、召開科室護(hù)士會(huì)議，通報(bào)此事。2、組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)制度。3、要求護(hù)士掌握當(dāng)班輸液病人的輸注情況。4

17、、要求護(hù)士交接班時(shí)做到“三清”，尤其是床頭交清。14案例十四2014-6-16 日小兒輸液區(qū)當(dāng)班護(hù)士叫44 號(hào)座位到小兒診床行頭皮穿刺， 49 號(hào)座位家屬聽成是自己小孩的名字走上前來(lái)。穿刺前護(hù)士再次問(wèn)其家屬是叫楊這個(gè)名字嗎？患兒家屬回答說(shuō)是。穿刺完畢后巡回護(hù)士帶回座位時(shí)發(fā)現(xiàn)她是49 號(hào)的座位的兒，巡回護(hù)士立刻關(guān)閉輸液管并拔除。原因分析1、當(dāng)班護(hù)士違反了查對(duì)制度。2、欠缺護(hù)患溝通技巧。吸取教訓(xùn)及整改措施1、要求每個(gè)護(hù)士都要加強(qiáng)“四查七對(duì)”。2、運(yùn)用科學(xué)的核對(duì)方法：做各科護(hù)理操作時(shí)，讓患者和家屬自報(bào)姓名，再行核對(duì)。以防醫(yī)護(hù)人員直接喊名字，患者或家屬在聽不清的情況下，慣性思維回答“是”，還可避免因喊錯(cuò)姓名的發(fā)音而引起患者不滿的問(wèn)題。15案例十五2015 年 5 月 11 日上午 9 點(diǎn)左右，某護(hù)士接診配藥，錯(cuò)把舒