胸痛的診斷及處理

1、胸痛的診斷及處理 胸痛是心內(nèi)科臨床工作中最常遇到的問題，占門診量的第一位，其病因復雜多樣，且危險性存在較大差別。胸痛的診斷首先要快速識別高?；颊?，包括急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，并迅速采取有效的治療措施，降低患者病死率和致殘率；其次是排除低危患者，如骨骼、肌肉源性胸痛、胃食管疾病、心理?精神性疾病等，避免給患者增加心理負擔，影響生活質(zhì)量，節(jié)省人力、物力。因此，對胸痛患者給予快速診斷，同時對其危險性給予準確的評估，并作出及時、正確的處理，是我們心內(nèi)科醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。詳細的詢問病史、細致的查體，再結(jié)合必要的輔助檢查，絕大多數(shù)能得到正確的診斷和處理。 1 病因 胸

2、壁的神經(jīng)、肌肉、骨骼和胸腔內(nèi)的臟器、組織，以及膈肌、膈下部分臟器在炎癥、缺血、外傷、腫瘤、機械壓迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛，主要病因大體上包括以下幾個方面：1.1 胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病 （1）心源性胸痛：最常見的是缺血性心臟病引起的ACS，包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死，該類疾病占急性胸痛的大部分，其次是急性纖維素性心包炎。（2）非心源性胸痛：胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管、胸膜等，在病理狀態(tài)下都可以引起胸痛。主動脈病變：最嚴重的是主動脈夾層，可以表現(xiàn)為劇烈的胸痛，近年來隨著高血壓病的發(fā)病率增加而逐漸增多；肺部疾病：肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的

3、病變都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、張力性氣胸、肺癌、大葉性肺炎和嚴重的肺動脈高壓等；胸膜疾?。喊毙孕啬ぱ?、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜均可引起胸痛；食管疾?。洪蟮婪戳餍允彻苎?，在西方國家十分常見，是非心源性胸痛的常見原因，約占非心源性胸痛的44%；其次食管賁門失弛緩癥、食管下段黏膜撕裂可引起類似心絞痛的胸痛；縱隔病變：縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可出現(xiàn)胸痛。1.2 胸壁組織病變 構(gòu)成胸壁的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及分布在胸壁的肋間神經(jīng)出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛。由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點，病變局部常有明顯的壓痛，因此對于胸壁局部有壓痛的胸痛患者應該首先考慮胸壁組織

4、的疾病。1.3 膈下臟器的病變胃、十二指腸、肝臟、膽囊、胰腺等臟器的病變可以表現(xiàn)為胸腹痛，罕見情況下只表現(xiàn)為胸痛，容易造成誤診。1.4 功能性胸痛 在年輕人和更年期女性患者出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當?shù)谋壤Ｒ姷挠行呐K神經(jīng)官能癥、過度通氣綜合征等。 2 臨床表現(xiàn) 2.1 發(fā)病年齡 青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、粉絲性心瓣膜病，40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。2.2 部位 胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位，且局部有壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；帶狀皰疹所致的胸痛，可見成簇的水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇烈疼痛，且皰疹不超

5、過體表中線；肋軟骨炎常在第一、二肋軟骨處見單個或多個隆起，局部壓痛；心絞痛或心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，也可向左頸或面頰部放射，誤認為牙痛；主動脈夾層引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與雙側(cè)腹股溝、下肢；胸膜炎引起的胸痛多在胸側(cè)部；食管及縱隔病變所致胸痛多在胸骨后；肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，向右肩部放射；肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。2.3 性質(zhì) 胸痛的性質(zhì)可多種多樣，程度可呈劇烈、輕微或隱痛。如帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣劇痛；食管炎為燒灼痛；肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死時

6、疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；主動脈夾層為突然發(fā)生的胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難、咯血與發(fā)紺。2.4 疼痛持續(xù)時間 心絞痛發(fā)作時間短暫，持續(xù)115 min不等，而心肌梗死疼痛持續(xù)數(shù)小時；平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，而炎癥、腫瘤或梗死所致的疼痛多呈持續(xù)性。2.5 影響疼痛的因素 主要為胸痛發(fā)生的誘因，加重與緩解的因素，心絞痛可在勞累或精神緊張時誘發(fā)，休息或含服硝酸酯類藥物于35 min內(nèi)很快緩解，而心肌梗死所致的胸痛則用上述方法無效。食管疾病多在進食時發(fā)作或加重，服用抗酸劑和促動力藥

7、物可減輕或消失。胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加劇。2.6 伴隨癥狀 胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱，常見于氣管、支氣管和肺部疾?。话橛锌┭娪诜喂Ｋ?、支氣管肺癌；伴有面色蒼白、大汗、血壓下降或休克時，多見于心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂和大塊肺梗死；伴吞咽困難多提示食管疾病，如返流性食管炎等；伴有呼吸困難提示病變累及范圍大，如自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞等；當胸痛的患者出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時，應想到心臟神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能。3 必要的體格檢查和輔助檢查 首先要注意生命體征，包括體溫、呼吸、脈搏、血壓，懷疑主動脈夾層時應測四肢血壓。注意頸部有無血管異常搏動

8、，主動脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動；頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；氣管有無偏移是項簡單有用的體征。注意胸廓有無單側(cè)隆起，有無局部皮膚異常，有無觸壓痛；注意肺部呼吸音的改變，有無胸膜摩擦音。心界大小、心音強弱、雜音及心包摩擦音是心臟檢查的內(nèi)容。腹部應注意有無壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)。對懷疑肺栓塞的患者要檢查下肢有無腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)。 血常規(guī)檢查可協(xié)助判斷是否存在感染，心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白是確診心肌梗死的重要手段，D?二聚體對急性肺栓塞的診斷有較好的支持價值，動脈血氣分析和胸部X線檢查有助于判斷有無氣胸，腹部B超可以幫助判斷肝臟、膽囊和膈下病變，心臟超聲、主動脈螺旋CT對主動脈夾層有很高的檢出率，冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準。4 處理原則 胸痛患者的處理應注意兩個原則：首先要快速排除最危險、最緊急的疾病，如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，判斷病情的嚴重性，立即進行針對病因的治療；其次對不能明確診斷的患者應留院觀察病情演變，獲取詳細的病史和體征，進行有針對性的輔助檢查。提高胸痛的早期識別、危險分層和緊急救治的技術(shù)能力，使患者早期診治，早期獲益。 具體處理方法如下：（1）首先判