麻醉科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

1、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評價標(biāo)準(zhǔn)評價要點評價方法分值一.科室管理（550分）1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生管理理法律、法規(guī)規(guī)和規(guī)章。1.無非衛(wèi)生技技術(shù)人員從事事診療活動。2.所有在科室室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師師、護(hù)士均已已注冊。3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士無超范圍圍執(zhí)業(yè)。4.無虛假、違違法醫(yī)療廣告告。5.衛(wèi)技人員與與床位比例符符合醫(yī)院規(guī)定定的要求。6.護(hù)士與床位位比例符合醫(yī)醫(yī)院規(guī)定的要要求。7.在一切醫(yī)療療行為中無收收受紅包。8. 在一切醫(yī)醫(yī)療行為中無無收受紅包。使用非衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員從事診診療活動的，當(dāng)當(dāng)月質(zhì)控考評評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)醫(yī)師或護(hù)士未未注冊的，當(dāng)當(dāng)月質(zhì)控考評評為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師或護(hù)士超超范圍執(zhí)

2、業(yè)的的，當(dāng)月質(zhì)控控考評為零。發(fā)布虛假、違法法醫(yī)療廣告的的，當(dāng)月質(zhì)控控考評為零。不符合人力資源源部規(guī)定要求求的酌情扣分分。不符合護(hù)理部規(guī)規(guī)定要求的酌酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況況者，當(dāng)月質(zhì)質(zhì)控考評為零零。凡出現(xiàn)此類情況況者，當(dāng)月質(zhì)質(zhì)控考評為零零。8分2.建立健全各各項規(guī)章制度度和崗位職責(zé)責(zé)。1.科室制定有有健全的規(guī)章章制度和各級級各類員工崗崗位職責(zé)。重重點是醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和醫(yī)療安安全的核心制制度，內(nèi)容包包括：首診負(fù)負(fù)責(zé)制，三級級醫(yī)師查房制制度，分級護(hù)護(hù)理制度，疑疑難病例討論論制度，死亡亡病例討論制制度，會診制制度，危重病病人搶救制度度，查對制度度，病歷書寫寫基本規(guī)范與與管理制度，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制制度，臨床

3、用用血審核制度度，臨床藥事事管理制度，交交接班制度等等。2.本崗位的工工作人員熟知知其工作職責(zé)責(zé)與相關(guān)規(guī)章章制度。重點點是中華人人民共和國執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)醫(yī)療事故處理理條例、醫(yī)醫(yī)院工作制度度、突出出公共衛(wèi)生事事件應(yīng)急條例例、醫(yī)療療廢物管理條條例、中中華人民共和和國護(hù)士管理理辦法，以以及抗菌藥藥物臨床應(yīng)用用指導(dǎo)原則、處處方管理辦法法、醫(yī)師師外出會診管管理辦法、麻麻醉藥品和精精神藥品管理理條例、醫(yī)醫(yī)院感染管理理辦法。科室規(guī)章制度、崗崗位職責(zé)不完完善，酌情扣扣分。核心制制度缺失的不不得分，少一一條扣1分。每月隨機(jī)抽查醫(yī)醫(yī)護(hù)人員12名，不熟熟悉相關(guān)制度度者，酌情扣扣分。4分3.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)嚴(yán)格遵守醫(yī)療療

4、衛(wèi)生管理法法律、法規(guī)、規(guī)規(guī)章、診療護(hù)護(hù)理規(guī)范和常常規(guī)。1.醫(yī)務(wù)人員在在臨床的診療療活動中能遵遵循與其執(zhí)業(yè)業(yè)活動相關(guān)的的主要法律、法法規(guī)、規(guī)章、診診療護(hù)理規(guī)范范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在在診療過程中中未能遵循醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生管理理法律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章、診診療護(hù)理規(guī)范范和常規(guī)的，酌酌情扣分。7分評價標(biāo)準(zhǔn)評價要點評價方法分值4.制定本科室室突發(fā)事件應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)醫(yī)療和非醫(yī)療療事件）及醫(yī)醫(yī)療救援任務(wù)務(wù)。5.建立衛(wèi)生專專業(yè)技術(shù)人員員梯隊建設(shè)制制度，繼續(xù)教教育制度并組組織實施。6.學(xué)科帶頭人人的專業(yè)技術(shù)術(shù)水平領(lǐng)先。1.制定有本科科室突發(fā)事件件應(yīng)急預(yù)案和和醫(yī)療救助預(yù)預(yù)案。2.有相關(guān)部門門或上級主管管部門的聯(lián)系系渠道。1

5、.科室有專業(yè)業(yè)技術(shù)人員梯梯隊建設(shè)目標(biāo)標(biāo)、制度和實實施措施。2.科室有專業(yè)業(yè)技術(shù)人員繼繼續(xù)教育的培培訓(xùn)計劃和實實施目標(biāo)。3.每年對本科科室專業(yè)技術(shù)術(shù)人員的?？瓶萍夹g(shù)、科研研、繼續(xù)教育育進(jìn)行考評。1.學(xué)科帶頭人人具備承擔(dān)省省級以上（含含省級）繼續(xù)續(xù)教育項目的的能力。2.學(xué)科帶頭人人在本專業(yè)省省級以上（含含省級）學(xué)術(shù)術(shù)組織任委員員以上職務(wù)。無相應(yīng)預(yù)案不得得分.無聯(lián)系渠道酌情情扣分。無科室梯隊建設(shè)設(shè)目標(biāo)、制度度和實施措施施的酌情扣分分。無科室繼續(xù)教育育培訓(xùn)目標(biāo)和和實施目標(biāo)的的酌情扣分。未進(jìn)行考評的不不得分。未達(dá)到規(guī)定要求求的酌情扣分分。未達(dá)到規(guī)定要求求的酌情扣分分。6分4分3分4分4分5分5分二、門診

6、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與持續(xù)改改進(jìn)（1000分）1.依據(jù)工作量量及需求，合合理安排專業(yè)業(yè)技術(shù)人員，提提高門診確認(rèn)認(rèn)能力，保證證門診診療質(zhì)質(zhì)量。2.門診醫(yī)療文文書書寫規(guī)范范。3.嚴(yán)格執(zhí)行傳傳染病預(yù)檢分分診和報告制制度， 1.科室嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行門診醫(yī)醫(yī)療工作管理理規(guī)定，服服從門診部統(tǒng)統(tǒng)一安排。2.門診醫(yī)師按按時上班，堅堅持專家門診診，不套排，不不隨意停診，不不隨意頂替，更更不允許進(jìn)修修生、實習(xí)生生上門診。3.嚴(yán)格執(zhí)行首首診負(fù)責(zé)制，門門診會診制。4.對門診醫(yī)師師“合理檢查，合合理治療，合合理用藥”有具體的監(jiān)監(jiān)督措施。5.做好等待就就診病人出現(xiàn)現(xiàn)病情變化的的搶救方案和和急救措施（有有突發(fā)意外緊緊急情況的處處理預(yù)案及完

7、完整搶救物品品配備）。6.副高以上職職稱門診所點點比例60%。7.在病人外出出檢查未歸時時，醫(yī)生不能能擅自離崗。1.門診病歷書書寫規(guī)范，符符合要求。2.門診處方及及檢查申請單單書寫規(guī)范，符符合要求。嚴(yán)嚴(yán)格遵守麻醉醉及精神藥品品處方書寫，符符合要求。1.執(zhí)行中華華人民共和國國傳染病防治治法，疫情情報告及時準(zhǔn)準(zhǔn)確并有登記記。未按規(guī)定執(zhí)行者者不得分，不不服從門診部部安排者視其其情節(jié)輕重，酌酌情扣分。發(fā)現(xiàn)不按時出診診，套排，頂頂替者不得分分。未嚴(yán)格執(zhí)行者視視其情況酌情情扣分。無監(jiān)督措施不得得分，監(jiān)督措措施不到位視視其情況酌情情扣分。無相應(yīng)預(yù)案及措措施不得分。未達(dá)比例者不得得分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離離崗者不得

8、分分。不符合書寫規(guī)范范酌情扣分。不符合書寫規(guī)范范酌情扣分。未及時上報疫情情者不得分。7分10分5分5分15分5分10分9分9分10分評價標(biāo)準(zhǔn)評價要點評價方法分值符合醫(yī)院感染控控制要求。2.嚴(yán)格遵照預(yù)預(yù)檢、分診制制度，發(fā)現(xiàn)傳傳染病或疑似似傳染病患者者，到指定隔隔離室診治，并并做好必要的的隔離和消毒毒。3.在實施標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，根據(jù)門門診病人就醫(yī)醫(yī)特點以及疾疾病不同的傳傳播途徑采取取相應(yīng)的消毒毒隔離措施。4.所有工作人人員在接診過過程中必須嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行無菌菌操作規(guī)程并并做好自我防防護(hù)。未嚴(yán)格遵照預(yù)檢檢、分檢制度度，酌情扣分分。未執(zhí)行好消毒隔隔離措施，酌酌情扣分。未做好無菌操作作，酌情扣分分。5

9、分5分5分三、患者服務(wù)與與持續(xù)改進(jìn)（550分）1.醫(yī)療服務(wù)的的可及性與連連貫性。1.各項醫(yī)療活活動均符合法法律、法規(guī)、條條例、部門規(guī)規(guī)章和行業(yè)規(guī)規(guī)范的要求。2.患者對麻醉醉風(fēng)險的處理理措施應(yīng)具有有知情權(quán)。3.應(yīng)盡力使本本專業(yè)患者從從門診、住院院手術(shù)麻醉前前，麻醉期間間及麻醉后回回訪的具有連連貫性。1.患者及其法法定代理人對對麻醉方法，擬擬定的麻醉方方案，麻醉前前用藥以及風(fēng)風(fēng)險與益處、費費用等真實情情況具有知情情的權(quán)利，患患者在知情的的情況下有選選擇的權(quán)利。2.科室應(yīng)告知知患者及其法法定代理人麻麻醉方式，麻麻醉風(fēng)險及應(yīng)應(yīng)對措施，特特殊器械或設(shè)設(shè)備和用藥，并并簽署書面“知情同意”。3.保護(hù)患者的的

10、隱私權(quán)，尊尊重民族習(xí)慣慣、宗教信仰仰。1.科室應(yīng)建立立投訴渠道，并并有專人負(fù)責(zé)責(zé)處理投訴糾糾紛，并有記記錄及整改意意見。1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)尊重患者的的價值觀和信信仰，以及維維護(hù)患者和家家屬權(quán)利。2.科室應(yīng)向患患者及其家屬屬提供相關(guān)麻麻醉及鎮(zhèn)痛知知識教育和指指導(dǎo)，支持其其參與診療活活動。1.科室應(yīng)盡力力向患者提供供清潔、舒適適、安全的就就醫(yī)環(huán)境。2.保護(hù)患者的的隱私。1.科室負(fù)責(zé)對對患者圍麻醉醉期進(jìn)行病情情評估管理。2.患者病情評評估的結(jié)果應(yīng)應(yīng)記入在麻醉醉記錄單。未按要求執(zhí)行不不得分。未按要求執(zhí)行不不得分。服務(wù)流程秩序混混亂不得分。不尊重患者或法法定代理人知知情權(quán)，違背背患者或法定定代理人意愿愿或

11、選擇，不不得分。無相應(yīng)知情同意意記錄的不得得分，無患者者或患者法定定代理人簽字字的不得分。泄露患者隱私視視其情節(jié)輕重重酌情扣分?？剖椅唇⑼对V訴渠道，無相相應(yīng)記錄及整整改意見不得得分，記錄或或整改意見不不完善酌情扣扣分 。不尊重患者價值值觀或信仰，遭遭到患者或法法定代理人投投訴，不得分分。未向患者及家屬屬提供相應(yīng)教教育或指導(dǎo)，不不得分。環(huán)境臟亂，遭到到病人投訴者者不得分。泄露患者隱私視視其情節(jié)輕重重酌情扣分。無患者病情評估估不得分。未記錄評估結(jié)果果不得分。3分3分4分5分7分3分5分3分3分3分3分4分4分評價標(biāo)準(zhǔn)評價要點評價方法分值四、患者安全目目標(biāo)與持續(xù)改改進(jìn)（50分分）1.嚴(yán)格執(zhí)行查查對

12、制度，準(zhǔn)準(zhǔn)確識別患者者的身份。2.嚴(yán)格防止手手術(shù)患者、麻麻醉部位及麻麻醉方式發(fā)生生錯誤。3.提高用藥安安全。4.主動報告醫(yī)醫(yī)療安全（不不良）事件，鼓鼓勵患者參與與醫(yī)療安全活活動。1.在司理麻醉醉中，必須嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行查對對制度，應(yīng)至至少同時使用用姓名性別別床號3種種方法確認(rèn)患患者身份2.建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)標(biāo)示的制度，作作為實施操作作、用藥、輸輸血等診療活活動時辨識病病人的有效手手段。1.擇期手術(shù)在在手術(shù)醫(yī)囑下下達(dá)之時，表表明該手術(shù)前前的各項準(zhǔn)備備工作已經(jīng)全全部完成。2.建立手術(shù)部部位識別標(biāo)志志制度。3.麻醉前再次次對手術(shù)患者者進(jìn)行風(fēng)險評評估和安全核核查，完成“手術(shù)安全核核查表”與“手術(shù)風(fēng)險

13、評評估”中麻醉相關(guān)關(guān)部分內(nèi)容。1.病區(qū)應(yīng)建立立麻醉及精神神藥物不良反反應(yīng)的觀察制制度和程序，并并上報。2.在開具與執(zhí)執(zhí)行注射劑的的醫(yī)囑（或處處方）時要注注意藥物配伍伍禁忌。1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)應(yīng)主動報告醫(yī)醫(yī)療安全（不不良）事件。2.科室應(yīng)建立立嚴(yán)重不良事事件的討論和和報告制度。3.建立差錯事事故登記及分分析制度，有有登記分析簿簿；重視臨界界事故。做好好術(shù)后隨訪記記錄的登記。未執(zhí)行查對制度度不得分，不不足3種查對對制度酌情扣扣分。手術(shù)患者無腕帶帶識別標(biāo)示不不得分。術(shù)前準(zhǔn)備工作不不充分酌情扣扣分。無麻醉部位識別別標(biāo)志制度的的不得分。無相關(guān)手術(shù)安全全核查與手術(shù)術(shù)風(fēng)險評估的的制度與工作作流程不得分分。發(fā)生藥

14、物不良反反應(yīng)未上報不不得分。出現(xiàn)藥物配伍禁禁忌造成不良良后果不得分分。未主動上報視其其情節(jié)輕重酌酌情扣分。未建立嚴(yán)重不良良事件報告事事件不得分。未建立差錯事故故登記及分析析制度不得分分，記錄不完完善酌情扣分分。4分4分4分5分10分5分4分4分5分5分五.麻醉質(zhì)量與與持續(xù)改進(jìn)（3300分）1.由具備執(zhí)業(yè)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師師、護(hù)士，按按照制度、程程序與病情評評估結(jié)果為患患者提供規(guī)范范的服務(wù)。2.實行圍麻醉醉期質(zhì)量控制制，規(guī)避麻醉醉風(fēng)險。1）麻醉前準(zhǔn)備備。1.科室執(zhí)行三三級醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)制度。2.普通患者確確定手術(shù)后，司司理麻醉醫(yī)師師根據(jù)病人病病情確定麻醉醉方式并執(zhí)行行。3.急診病人入入院后由當(dāng)班班醫(yī)師進(jìn)行

15、初初步評估，確確定麻醉方案案并執(zhí)行。1.麻醉前麻醉醉醫(yī)師必須訪訪視手術(shù)病人人，全面了解解病情和術(shù)式式，根據(jù)所獲獲資料進(jìn)行麻麻醉前評估，包包括ASA分分級，有無困困難氣道和椎椎管內(nèi)麻醉及及神經(jīng)阻滯的的可行性分析析。2.認(rèn)真填寫麻麻醉前訪視記記錄，選擇麻麻醉方法，擬擬定麻醉方案案，確定手術(shù)術(shù)前用藥，做做好麻醉前藥藥品、器材的的準(zhǔn)備。未執(zhí)行三級醫(yī)師師負(fù)責(zé)制度不不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。未按規(guī)定進(jìn)行訪訪視不得分。未按規(guī)定填寫訪訪視記錄不得得分，記錄不不完善酌情扣扣分。20分18分12分8分5分評價標(biāo)準(zhǔn)評價要點評價方法分值2）麻醉期間管管理。3）麻醉后管理理。3.對圍麻醉期期可

16、能發(fā)生的的問題提出積積極的防范措措施。遇有疑疑難問題應(yīng)向向上級醫(yī)師和和科主任匯報報。4.麻醉前訪視視意見和討論論內(nèi)容記錄在在麻醉前小結(jié)結(jié)或病歷上。5.病人術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備不足，應(yīng)應(yīng)予調(diào)整手術(shù)術(shù)時間，以確確保病人醫(yī)療療安全。1.施行麻醉前前應(yīng)再次評估估病情，應(yīng)檢檢查擬施麻醉醉所需器械、監(jiān)監(jiān)測儀器、麻麻醉設(shè)備、麻麻醉藥品、麻麻醉輔助藥品品、急救藥品品及急救設(shè)備備。2.麻醉醫(yī)師在在實施麻醉期期間應(yīng)自始至至終對病員進(jìn)進(jìn)行生命體征征變化的監(jiān)測測。必須持續(xù)續(xù)地評估病員員呼吸和循環(huán)環(huán)功能，并根根據(jù)年齡、麻麻醉方式及手手術(shù)類別等，監(jiān)監(jiān)測病員意識識、鎮(zhèn)痛狀態(tài)態(tài)、肌松狀態(tài)態(tài)、體溫及尿尿量等項目。3.麻醉醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在全麻期

17、間間注意麻醉深深度調(diào)節(jié)，保保證病員安全全，消除病員員記憶，并根根據(jù)手術(shù)需要要調(diào)整麻醉深深度，努力為為手術(shù)創(chuàng)造條條件。4.麻醉期間應(yīng)應(yīng)按時、認(rèn)真真、真實客觀觀地做好麻醉醉記錄。包括括生命體征監(jiān)監(jiān)測、麻醉用用藥的種類、劑劑量及給藥時時間； 記錄錄麻醉操作及及手術(shù)重要操操作的實施和和結(jié)束時間； 麻醉期間間發(fā)生的異常常情況及期治治療。5.麻醉結(jié)束后后及時完成麻麻醉小結(jié)，完完善麻醉記錄錄單。6.對術(shù)前病情情準(zhǔn)備不足的的擇期手術(shù)病病人，應(yīng)予調(diào)調(diào)整手術(shù)時間間，以確保病病人生命安全全。1.麻醉結(jié)束后后，麻醉醫(yī)師師應(yīng)根據(jù)病員員恢復(fù)情況作作出評估。2.麻醉醫(yī)師根根據(jù)術(shù)畢恢復(fù)復(fù)評估情況，按按照相關(guān)評定定標(biāo)準(zhǔn)決定病病

18、員轉(zhuǎn)送至麻麻醉后恢復(fù)室室、普通病房房或ICU。3.麻醉后病人人的轉(zhuǎn)送：（1）病人轉(zhuǎn)送送前，麻醉醫(yī)醫(yī)師應(yīng)提前通通知接收病人人的麻醉后恢恢復(fù)室、普通通病房或ICCU需要準(zhǔn)備備的儀器、設(shè)設(shè)備，如氧氣氣、吸引器、血血壓表和其他他監(jiān)測儀器等等；無相應(yīng)的防范措措施不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)執(zhí)行不得分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。未進(jìn)行評估不得得分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。5分6分6分8分8分5分8分6分5分10分8分12分評價標(biāo)準(zhǔn)評價要點評價方法分值3.

19、麻醉術(shù)后回回訪管理。4.執(zhí)行臨床路路徑的過程中中必須遵循相相關(guān)醫(yī)療原則則，特別是核核心制度的落落實。5.嚴(yán)格執(zhí)行病病歷書寫基本本規(guī)范。6.加強醫(yī)患溝溝通，維護(hù)患患者權(quán)益。（2）麻醉后病病人應(yīng)由麻醉醉醫(yī)師等醫(yī)護(hù)護(hù)人員護(hù)送，護(hù)護(hù)送中對病人人應(yīng)給予適當(dāng)當(dāng)?shù)谋O(jiān)測或治治療。病人送送至麻醉后恢恢復(fù)室、普通通病房或ICCU后應(yīng)做好好交接班工作作，并同交接接雙方對病人人情況進(jìn)行再再次評估，作作出書面記錄錄。如經(jīng)搬動動致病人情況況出現(xiàn)明顯波波動，需經(jīng)處處理穩(wěn)定后麻麻醉醫(yī)師才能能離開。1.建立完善的的麻醉術(shù)后回回訪制度。2.普通病人應(yīng)應(yīng)在術(shù)后1-3天進(jìn)行回回訪，并作好好回訪記錄。3.危重病人已已發(fā)生或可疑疑有麻醉

20、相差差并發(fā)癥者應(yīng)應(yīng)根據(jù)病情增增加隨訪次數(shù)數(shù)，并與術(shù)者者或病室醫(yī)師師保持聯(lián)系和和溝通。4.對發(fā)生明顯顯麻醉并發(fā)癥癥的患者應(yīng)及及時向麻醉科科主任匯報，并并及時實施干干預(yù)措施。1.交接班制度度：堅持崗位位交班，交班班內(nèi)容包括病病人情況，麻麻醉經(jīng)過，特特殊用藥，輸輸血輸液等。2.疑難病例討討論制度：對對危重、疑難難病例，必須須實施上級醫(yī)醫(yī)師咨詢制度度，必要時應(yīng)應(yīng)在麻醉前實實施疑難病例例討論。3.會診制度：急診會診隨隨請隨到，應(yīng)應(yīng)在10分鐘鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場場，平診會診診應(yīng)在48小小時內(nèi)完成； 會診醫(yī)師師應(yīng)安排本科科室住院總及及以上職稱醫(yī)醫(yī)師會診。4.臨床用血制制度：嚴(yán)格掌掌握輸血前指指征，成分輸輸血達(dá)到衛(wèi)生

21、生部要求； 輸血前患者者應(yīng)簽用血知知情同意書，并并進(jìn)行輸血全全套檢查；血血袋必須及時時回收； 輸輸血應(yīng)有記錄錄。5.死亡病倒討討論制度：對對死亡病例，應(yīng)應(yīng)進(jìn)行死亡病病例討論，由由副主任醫(yī)師師及以上職稱稱醫(yī)師主持。1.麻醉記錄必必須全面、準(zhǔn)準(zhǔn)確、客觀真真實、清晰地地反映麻醉過過程。2.注意麻醉記記錄書寫的及及時性。3.對有上級醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)的麻麻醉，上級醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在審閱閱/修改記錄錄單后在麻醉醉記錄單上簽簽名。1.司理麻醉醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在麻醉醉前訪視病人人，詳細(xì)交代代麻醉風(fēng)險和和處理對策，并并按規(guī)定簽署署麻醉同意書書。無術(shù)后訪視制度度不得分。無訪視記錄不得得分，記錄不不完善酌情扣扣分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)執(zhí)行不得

22、分。未及時匯報不得得分，未采取取相應(yīng)措施不不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。麻醉記錄不完善善視其情況酌酌情扣分。未在規(guī)定時間內(nèi)內(nèi)完成麻醉記記錄的，視其其情節(jié)輕重酌酌情扣分。無相應(yīng)簽名不得得分。無相應(yīng)知情同意意書記錄的不不得分，無患患者或患者法法定代理人簽簽字的不得分分。5分15分18分12分10分10分10分10分10分10分10分10分10分評價標(biāo)準(zhǔn)評價要點評價方法分值2.特殊器械及及用藥患者及及家屬應(yīng)有知知情權(quán)，并簽簽署知情同意意書。無相應(yīng)知情同意意記錄的不得得分，無患者者或患者法定定代理人簽字字的不得分。

23、10分六.麻醉藥品的的管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)（2000分）1.加強麻醉藥藥品管理，確確保麻醉及鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛用藥安全全。1.嚴(yán)格按照藥藥品管理法、麻麻醉藥品和精精神藥品管理理條例、麻麻醉藥品臨床床應(yīng)用指導(dǎo)原原則和醫(yī)院院有關(guān)麻醉藥藥品管理規(guī)定定，完善麻醉醉科麻醉藥品品管理制度。2.麻醉藥品應(yīng)應(yīng)由麻醉醫(yī)師師處方，憑處處方專人統(tǒng)一一領(lǐng)取。3.科室使用麻麻醉藥品應(yīng)設(shè)設(shè)立基數(shù)，實實行“專人負(fù)責(zé)、專專柜專鎖、專專用處方、專專冊登記”的管理方法法，定期清點點，保證供應(yīng)應(yīng)。4.麻醉藥品交交接，每班清清點，每班有有專人簽名負(fù)負(fù)責(zé)。5.麻醉醫(yī)師必必須堅持醫(yī)療療原則，正確確合理使用麻麻醉藥品，嚴(yán)嚴(yán)禁利用工作作之便為他人人或自己騙

24、取取、濫用麻醉醉藥品。6.使用麻醉藥藥品時應(yīng)注意意檢查，做到到過期藥品不不用、標(biāo)簽丟丟失不用，瓶瓶蓋松動不用用，說明不詳詳不用，變質(zhì)質(zhì)混濁不用，安安瓿破損不用用，名稱模糊糊不用，確保保用藥安全。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。處方管理不符合合要求不得分分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。違反相關(guān)規(guī)定不不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。24分24分60分40分26分26分七.醫(yī)院感染防防控與持續(xù)改改進(jìn)（1000分）1.根據(jù)國家有有關(guān)法律、法法規(guī)、規(guī)章和和規(guī)范、常規(guī)規(guī)，規(guī)定并落落實醫(yī)院感染染管理各項規(guī)規(guī)章制度。2.麻醉醫(yī)院感感染防控。1.按照醫(yī)院院感染管理辦辦法要求，落落實醫(yī)院感染染管理規(guī)章

25、制制度和工作標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行技術(shù)操作作規(guī)范和工作作規(guī)程。1.常規(guī)設(shè)備用用具按手術(shù)室室要求進(jìn)行消消毒，每次麻麻醉操作前必必須嚴(yán)格執(zhí)行行手衛(wèi)生規(guī)范范。2.可重復(fù)使用用醫(yī)療器械的的清洗、消毒毒、滅菌管理理符合規(guī)范。一一次性醫(yī)療用用品、消毒藥藥械的管理符符合規(guī)范。3.麻醉機(jī)、呼呼吸機(jī)內(nèi)部回回路按專用設(shè)設(shè)備要求，使使用后內(nèi)部回回路必須用消消毒機(jī)進(jìn)行有有效消毒。4.每月對麻醉醉準(zhǔn)備室、復(fù)復(fù)蘇室空氣、麻麻醉工作人員員手衛(wèi)生以及及麻醉用物品品器具和設(shè)備備采樣檢測，其其結(jié)果應(yīng)符合合醫(yī)院消毒毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要要求。醫(yī)院感染管理規(guī)規(guī)章制度落實實不到位不得得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。未按要求進(jìn)行消消

26、毒不得分。未按要求進(jìn)行采采樣不得分。15分12分12分13分20分評價標(biāo)準(zhǔn)評價要點評價方法分值3.教育與培訓(xùn)訓(xùn)。5.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療廢物及污污水分類管理理，標(biāo)識清楚楚。1.醫(yī)務(wù)人員必必須接受醫(yī)院院感染培訓(xùn)每每年不少于44學(xué)時。未規(guī)定進(jìn)行分類類管理不得分分。每年抽查醫(yī)護(hù)人人員醫(yī)院感染染培訓(xùn)記錄，未未參加培訓(xùn)的的不得分，培培訓(xùn)次數(shù)不足足的酌情扣分分。13分15分八.繼續(xù)教育與與培訓(xùn)（500分）1.建立完善的的繼續(xù)教育與與培訓(xùn)制度，不不斷提高麻醉醉醫(yī)師的診療療水平。1.麻醉醫(yī)師每每年至少參加加1次麻醉醫(yī)醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)續(xù)醫(yī)學(xué)教育培培訓(xùn)項目的學(xué)學(xué)習(xí)，不斷加加強知識更新新。2.麻醉醫(yī)師每每年對麻醉操操作技能進(jìn)

27、行行定期培訓(xùn)，促促進(jìn)知識不斷斷更新。3.麻醉醫(yī)師每每年至少參加加1次以上麻麻醉意外事件件的相關(guān)技能能演練，并有有記錄。4.麻醉醫(yī)師應(yīng)應(yīng)經(jīng)過規(guī)范化化的相關(guān)學(xué)科科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。抽查醫(yī)護(hù)人員相相關(guān)理論掌握握情況視其情情況酌情扣分分。抽查醫(yī)護(hù)人員相相關(guān)操作掌握握情況視其情情況酌情扣分分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。12分12分13分13分九.?？漆t(yī)療質(zhì)質(zhì)量與持續(xù)改改進(jìn)（1000分）1.麻醉技術(shù)規(guī)規(guī)范。2.三級醫(yī)師評評審指標(biāo)。3.“醫(yī)療技術(shù)術(shù)綜合指數(shù)”。1.能24小時時滿足臨床需需要。2.嚴(yán)格掌握麻麻醉及鎮(zhèn)痛適適應(yīng)證及禁忌忌證。3.積極開展麻麻醉新技術(shù)及及監(jiān)測技術(shù)。1.科室開展麻麻醉新技術(shù)及

28、及監(jiān)測技術(shù)指指標(biāo)。1.完成醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)綜綜合指數(shù)”要求。不能滿足臨床需需要視其情況況酌情扣分。不能嚴(yán)格掌握指指征不得分。未按要求積極開開展項目的不不得分。未完成規(guī)定項目目的酌情扣分分。未達(dá)要求酌情扣扣分。15分15分10分30分30分附件一：科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量評價價指標(biāo)及科室室重點監(jiān)測指指標(biāo)1.五年累計的的麻醉死亡率率0.02%；2.月門診人次次；3.處方合格率率達(dá)95%；4.完成成分輸輸血指標(biāo)達(dá)885%，全血血和成分輸血血適應(yīng)證900%，血袋回回收率1000%；5.甲級病例990%（無丙丙級病歷），缺缺麻醉記錄單單屬丙級病歷歷；6.意外傷害發(fā)發(fā)生率（燙傷傷、墜床、自自殺、走失等等）；7.24/

29、488小時重返IICU率；8.對全麻、硬硬膜外和腰麻麻、神經(jīng)阻滯滯、腰硬聯(lián)合合麻醉和連續(xù)續(xù)腰麻的并發(fā)發(fā)癥的發(fā)生率率有真實統(tǒng)計計，其發(fā)生率率逐年下降；9.對麻醉失敗敗率有真實統(tǒng)統(tǒng)計，失敗率率應(yīng)逐年下降降；10.病人對麻麻醉的滿意率率有真實統(tǒng)計計，滿意率應(yīng)應(yīng)逐年提高；11.對危重疑疑難麻醉所占占有分?jǐn)?shù)有真真實統(tǒng)計；12.醫(yī)療器械械不良事件報報告；13.藥物不良良反應(yīng)報告。附件二：三級醫(yī)醫(yī)院評審指標(biāo)標(biāo)【三級醫(yī)院一般般專科】1.完善的麻醉醉前評估、準(zhǔn)準(zhǔn)備及制定麻麻醉實施方案案；2.對手術(shù)病人人進(jìn)行血壓、脈脈率、心電、血血氧飽和度及及體溫的連續(xù)續(xù)定量監(jiān)測；對全麻病人人進(jìn)行呼氣末末CO2監(jiān)測；3.開展各種

30、阻阻滯麻醉、吸吸入全麻、靜靜脈全麻和復(fù)復(fù)合麻醉；4.開展各?？瓶剖中g(shù)的麻醉醉處理；5.具有獨立開開展心血管、胸胸科、腦外科科及婦產(chǎn)科手手術(shù)麻醉處理理的設(shè)備條件件與技能；6.具有對危重重、疑難病人人（休克、創(chuàng)創(chuàng)傷、臟器功功能不全等）進(jìn)進(jìn)行麻醉處理理的條件和技技能；7.完成各年齡齡組病人的麻麻醉處理；8.承擔(dān)圍手術(shù)術(shù)期危重病人人的監(jiān)測治療療及搶救工作作，設(shè)置麻醉醉恢復(fù)室（RRR）（床位位數(shù)與手術(shù)臺臺數(shù)比例為11：2-4）；9.開展術(shù)后鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛、無痛分分娩、診斷性性檢查等各種種急性疼痛的的診療工作；10.開展機(jī)械械通氣支持的的條件與技能能；11.具有困難難氣道麻醉處處理的條件和和技能?！救夅t(yī)院重點點

31、?？啤?.開展血流動動力學(xué)（含心心排血量）、呼呼吸功能（含含呼氣末COO2）、肌松、麻麻醉深度、血血氣、血電解解質(zhì)等監(jiān)測的的條件和技能能；2.常規(guī)開展大大器官移植手手術(shù)麻醉處理理的條件與技技能；3.設(shè)置麻醉科科重癥監(jiān)測治治療病房（專?？艻CU）（IICU床位數(shù)數(shù)是總手術(shù)科科室床位數(shù)的的2%-6%）；4.常規(guī)開展經(jīng)經(jīng)食管超志心心動圖（TEEE）檢查的的條件與技能能；5.常規(guī)開展成成分輸血及血血液回收的條條件與技能；6.開設(shè)麻醉科科門診及（或或）疼痛診療療門診與病房房，能開展病病理性疼痛及及癌痛的診治治。附件三：麻醉專專業(yè)技術(shù)參考考項目國內(nèi)先進(jìn)項目目1.經(jīng)食管超聲聲心動圖（TTEE）監(jiān)測測；2.心

32、、肝、肺肺或聯(lián)合大器器官移植的麻麻醉處理（10例/年年）；3.圍麻醉期新新藥使用的國國際時差1年，或國國內(nèi)時差3個月；4.TCI及輸輸液監(jiān)護(hù)系統(tǒng)統(tǒng)。國際先進(jìn)水平平1.麻醉信息網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)護(hù)管理理系統(tǒng)；2.血液凈化技技術(shù)（CRRRT）在AIICU的應(yīng)用用；3.體外膜肺氧氧合技術(shù)（EECMO）；4.血管內(nèi)血流流降溫技術(shù)。手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量量評價體系與與考核標(biāo)準(zhǔn)評價標(biāo)準(zhǔn)評價要點評價方法分值一、科室管理（550分）1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生管理理法律、法規(guī)規(guī)和規(guī)章1.無非衛(wèi)生技技術(shù)人員從事事診療活動。2.所有在科室室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師師、護(hù)士均已已注冊。使用非衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員從事診診療活動的，當(dāng)當(dāng)月質(zhì)控考評評為零。有一名執(zhí)

33、業(yè)的醫(yī)醫(yī)師或護(hù)士未未注冊的，當(dāng)當(dāng)月質(zhì)控考評評為零。評價標(biāo)準(zhǔn)評價要點評價方法分值2.建立健全各各項規(guī)章制度度和崗位職責(zé)責(zé)。3.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)嚴(yán)格遵守醫(yī)療療衛(wèi)生管理法法律、法規(guī)、規(guī)規(guī)章、診療護(hù)護(hù)理規(guī)范和常常規(guī)。4.制訂本科室室突發(fā)事件應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)醫(yī)療和非醫(yī)療療事件）及醫(yī)醫(yī)療救援任務(wù)務(wù)。3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士無超范圍圍執(zhí)業(yè)。4.無虛假、違違法醫(yī)療廣告告。5.根據(jù)手術(shù)間間配備足夠數(shù)數(shù)量的手術(shù)室室護(hù)士。6.在一切醫(yī)療療行為中無收收受紅包。7. 在一切醫(yī)醫(yī)療行為中無無收受紅包。1.科室制定有有健全的規(guī)章章制度和各級級各類員工崗崗位職責(zé)，手手術(shù)室核心制制度重點是：人員進(jìn)出管管理制度（參參觀制度等）；消毒隔離制制

34、度；查對制制度；病人安安全管理制度度（包括接送送轉(zhuǎn)運安全、手手術(shù)病人評估估、手術(shù)病人人和手術(shù)部位位的核對、手術(shù)體位安安全等）；標(biāo)標(biāo)本處理制度度；手術(shù)器械械管理制度；交接班制度度；感染手術(shù)術(shù)管理制度；接臺手術(shù)管管理制度；手手術(shù)登記記錄錄制度。其他他還包括手術(shù)術(shù)分級分級制制度；病歷書書寫基本規(guī)范范與管理制度度；臨床用血血審核制度；交接班制度度；差錯事故故登記報告制制度；手術(shù)器器械及物品借借用制度；職職業(yè)安全防護(hù)護(hù)制度；物品品進(jìn)出和管理理制度；儀器器管理制度等等。2.本崗位的工工作人員熟知知其工作職責(zé)責(zé)與相關(guān)規(guī)章章制度。重點點是中華人人民共和國執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條

35、例、醫(yī)院工作制度、突出公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理條例、中華人民共和國護(hù)士管理辦法，以及麻醉藥品和精神藥品管理條例、醫(yī)院感染管理辦法。1.醫(yī)護(hù)人員在在臨床的診療療活動中能遵遵循與其執(zhí)業(yè)業(yè)活動相關(guān)的的主要法律、法法規(guī)、規(guī)章、診診療護(hù)理規(guī)范范和常規(guī)。1.制定有本科科室突發(fā)事件件應(yīng)急預(yù)案和和醫(yī)療救助預(yù)預(yù)案。有停水水停電、緊急急手術(shù)綠色通通道、急用手手術(shù)器械處理理、多臺急診診手術(shù)等各種種突發(fā)事件的的應(yīng)急處理預(yù)預(yù)案，并定期期進(jìn)行模擬演演練。2.有相關(guān)部門門或上級主管管部門的聯(lián)系系渠道。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師或護(hù)士超超范圍執(zhí)業(yè)的的，當(dāng)月質(zhì)控控考評為零。發(fā)布虛假、違法法醫(yī)療廣告的的，當(dāng)月質(zhì)控控考評為零。不

36、符合人事處、護(hù)護(hù)理部規(guī)定要要求的酌情扣扣分。況質(zhì)零況質(zhì)零科室規(guī)章制度、崗崗位職責(zé)不完完善，酌情扣扣分。核心制制度缺失的不不得分，少一一條扣1分。每月隨機(jī)抽查醫(yī)醫(yī)護(hù)人員12名，不熟熟悉相關(guān)制度度者，酌情扣扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在在診療過程中中未能遵循醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生管理理法律、法規(guī)規(guī)、規(guī)章、診診療護(hù)理規(guī)范范和常規(guī)的，酌酌情扣分。無相應(yīng)預(yù)案不得得分。無聯(lián)系渠道酌情情扣分。10分6分8分7分5分評價標(biāo)準(zhǔn)評價要點評價方法分值5.建立衛(wèi)生專專業(yè)技術(shù)人員員梯隊建設(shè)制制度、繼續(xù)教教育制度并組組織實施。1.科室有專業(yè)業(yè)技術(shù)人員梯梯隊建設(shè)目標(biāo)標(biāo)、制度和實實施措施。2.科室有專業(yè)業(yè)技術(shù)人員繼繼續(xù)教育的培培訓(xùn)計劃和實實施目標(biāo)

37、。3.每年對本科科室專業(yè)技術(shù)術(shù)人員的?？瓶萍夹g(shù)、科研研、繼續(xù)教育育進(jìn)行考評。無科室梯隊建設(shè)設(shè)目標(biāo)、制度度和實施措施施的酌情扣分分。無科室繼續(xù)教育育培訓(xùn)目標(biāo)和和實施目標(biāo)的的酌情扣分。未進(jìn)行考評的不不得分。4分5分5分二、患者服務(wù)與與持續(xù)改進(jìn)（550分）1.醫(yī)療服務(wù)的的可及性與連連貫性。2.維護(hù)患者的的合法權(quán)益，加加強患者家屬屬或代理人溝溝通，創(chuàng)造和和諧醫(yī)療環(huán)境境。3.患者投訴與與糾紛處理。4.患者評估。1.各項醫(yī)療活活動均符合法法律、法規(guī)、條條例、部門規(guī)規(guī)章和行業(yè)規(guī)規(guī)范的要求。2.應(yīng)盡力使患患者術(shù)前、術(shù)術(shù)中和術(shù)后保保持連貫性。1.科室應(yīng)盡力力向患者提供供清潔、舒適適、安全的就就醫(yī)環(huán)境。2.保護(hù)患

38、者的的隱私權(quán)，尊尊重民族習(xí)慣慣、宗教信仰仰。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)尊重患者的的價值觀和信信仰，以及維維護(hù)患者和家家屬的權(quán)利。科室應(yīng)建立投訴訴渠道，并有有專人負(fù)責(zé)處處理投訴糾紛紛，并有記錄錄及整改意見見。1.手術(shù)室配合合臨床科室做做好患者圍手手術(shù)期限病情情評估。2.患者評估的的結(jié)果應(yīng)記錄錄在相應(yīng)病歷歷記錄中。未按要求執(zhí)行不不得分。服務(wù)流程秩序混混亂不得分。環(huán)境臟亂，遭到到病人投訴者者不得分。泄露患者隱私視視其情節(jié)輕重重酌情扣分。不尊重患者價值值觀或信仰，遭遭到患者或法法定代理人投投訴，不得分分?？剖椅唇⑼对V訴渠道，無相相應(yīng)記錄及整整改意見不得得分，記錄或或整改意見不不完善酌情扣扣分。無患者病情評估估

39、不得分。記錄中無評估結(jié)結(jié)果不得分。5分6分6分6分6分8分5分8分三、患者安全目目標(biāo)與持續(xù)改改進(jìn)（1000分）1.嚴(yán)格執(zhí)行查查對制度，準(zhǔn)準(zhǔn)確識別患者者的身份。2.嚴(yán)格防止手手術(shù)患者、手手術(shù)部位及術(shù)術(shù)式發(fā)生錯誤誤。1.在各類診療療活動中，必必須嚴(yán)格執(zhí)行行查對制度，應(yīng)應(yīng)至少同時使使用姓名、性性別、床號33種方法確認(rèn)認(rèn)患者身份。2.建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)標(biāo)示的制度，作作為實施操作作、用藥、輸輸血等診療活活動時辨識病病人的有效手手段。3.手術(shù)室重點點做好手術(shù)病病人相關(guān)信息息查對，手術(shù)術(shù)用藥用血查查對，手術(shù)標(biāo)標(biāo)本查對，手手術(shù)過程中器器械查對等，維維護(hù)患者利益益，防范醫(yī)療療風(fēng)險抵押。1.擇期手術(shù)在在手

40、術(shù)醫(yī)囑下下達(dá)之時，表表明該手術(shù)前前的各項準(zhǔn)備備工作已經(jīng)全全部完成。2.建立手術(shù)部部位識別標(biāo)志志制度。3.嚴(yán)格執(zhí)行多多部門共同合合作制定的手手術(shù)安全核查查與手術(shù)風(fēng)險險評估制度與與工作流程。未執(zhí)行查對制度度不得分，不不足3種查對對制度酌情扣扣分。手術(shù)患者無腕帶帶識別標(biāo)示不不得分。未執(zhí)行查對制度度不得分。術(shù)前準(zhǔn)備工作不不充分酌情扣扣分。無手術(shù)部位識別別標(biāo)志制度的的不得分。無相關(guān)手術(shù)安全全核查與手術(shù)術(shù)風(fēng)險評估的的制度與工作作流程不得分分。6分6分10分6分7分10分評價標(biāo)準(zhǔn)評價要點評價方法分值3.提高用藥安安全。4.防范與減少少患者跌倒、墜墜床事件發(fā)生生、防范與減減少患者壓瘡瘡發(fā)生。5.主動報告醫(yī)醫(yī)療

41、安全（不不良）事件，鼓鼓勵患者參與與醫(yī)療安全活活動。1.病區(qū)應(yīng)建立立藥物使用后后不良反應(yīng)的的觀察制度和和程序，并上上報。1.建立跌倒、墜墜床報告制度度與措施，并并有處理流程程或預(yù)案。2.建立手術(shù)患患者壓瘡風(fēng)險險評估與報告告制度，有壓壓瘡診療及護(hù)護(hù)理規(guī)范。3.認(rèn)真實施有有效的預(yù)防壓壓瘡護(hù)理。1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)應(yīng)主動報告醫(yī)醫(yī)療安全（不不良）事件。2.科室應(yīng)建立立嚴(yán)重不良事事件的討論和和報告制度。3.建立差錯事事故登記及分分析制度，有有登記分析簿簿；重視臨界界事故。做好好術(shù)后隨訪記記錄的登記。發(fā)生藥物不良反反應(yīng)未上報不不得分。未建立相應(yīng)報告告制度與措施施不得分。無相應(yīng)評估與報報告制度不得得分。出現(xiàn)不良后

42、果視視其情況酌情情扣分。未主動上報安全全（不良）事事件造成不良良后果視其情情節(jié)輕重酌情情扣分。未建立嚴(yán)重不良良事件報告制制度不得分。未建立差錯事故故登記及分析析制度不得分分，記錄不完完善酌情扣分分。8分8分7分7分7分8分10分四、急診手術(shù)質(zhì)質(zhì)量管持51.加強急診手手術(shù)室質(zhì)量管管理，保障急急診手術(shù)安全全。1.設(shè)立獨立的的急診手術(shù)室室，急診手術(shù)術(shù)人員相對固固定，獨立排排班。2.急診手術(shù)室室能24小時時滿足臨床需需要。3.急診手術(shù)室室應(yīng)有具體的的負(fù)責(zé)人，負(fù)負(fù)責(zé)急診手術(shù)術(shù)室的質(zhì)量控控制。4.急診手術(shù)室室質(zhì)量控制符符合手術(shù)室質(zhì)質(zhì)量控制要求求。5.急診手術(shù)天天之驕子醫(yī)院院感染防控符符合手術(shù)室醫(yī)醫(yī)院感染防

43、控控要求。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分，抽查查排班表，不不符合規(guī)定的的酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。未執(zhí)行醫(yī)院感染染防控相關(guān)要要求酌情扣分分。8分8分10分12分12分五、手術(shù)室質(zhì)量量管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)（2550分）1做好手術(shù)病病人術(shù)前準(zhǔn)備備，嚴(yán)格執(zhí)行行患者術(shù)前評評估和查對工工作，規(guī)避手手術(shù)風(fēng)險。2無菌手術(shù)器器械質(zhì)量確認(rèn)認(rèn)與數(shù)量的清清點。3手術(shù)中用藥藥和用血的查查對。4手術(shù)病人術(shù)術(shù)中安全管理理。5手術(shù)標(biāo)本管管理。6手術(shù)術(shù)后管管理。1手術(shù)室負(fù)責(zé)責(zé)手術(shù)病人、手手術(shù)間、手術(shù)術(shù)人員的工作作安排。擇期期手術(shù)按照手手術(shù)類別、手手術(shù)間潔凈度度分級等要求求分配和安排排。2擇

44、期手術(shù)應(yīng)應(yīng)在術(shù)前一天天送手術(shù)通知知單，并做好好手術(shù)器械及及物品的準(zhǔn)備備。3做好手術(shù)前前病人的查對對，包括病人人各種信息、診診斷、手術(shù)名名稱、手術(shù)部部位、側(cè)向、手手術(shù)方式、輸輸血全套的結(jié)結(jié)果、藥物過過敏試驗結(jié)果果、術(shù)中使用用藥物、病房房帶人的藥物物、X線片及及術(shù)中標(biāo)本的的檢驗單等。4根據(jù)病情種種類和手術(shù)方方式及麻醉方方式，認(rèn)真評評估患者病情情、手術(shù)受壓壓部位皮膚情情況以及手術(shù)術(shù)中可能采取取的治療措施施和準(zhǔn)備器械械物品。必要要時遠(yuǎn)用壓瘡瘡量表進(jìn)行評評估，采取針針對性的保護(hù)護(hù)措施。1手術(shù)全過程程嚴(yán)格遵守?zé)o無菌技術(shù)操作作原則。2手術(shù)開始前前、關(guān)閉體腔腔前、體腔完完全關(guān)閉后，皮皮膚完全縫合合后，對手術(shù)術(shù)

45、臺上所有的的手術(shù)器械、敷敷料及特殊用用物進(jìn)行器械械數(shù)量、化學(xué)學(xué)指示卡與移移植物標(biāo)識的的核對。3由手術(shù)護(hù)士士、手術(shù)醫(yī)師師和麻醉醫(yī)師師三方共同核核對，按照手手術(shù)護(hù)理單的的器械欄目逐逐一進(jìn)行核對對記錄并分別別簽名。對容容易脫落的螺螺釘、螺帽分分別登記。4器械臺上器器械擺放安全全，使用方便便，便于清點點及確保不易易污染。5手術(shù)過程中中增減的物品品應(yīng)及時清點點并記錄，手手術(shù)臺上失落落的物品，及及時放于固定定位置，以便便清點。6進(jìn)入體腔內(nèi)內(nèi)的紗布類物物品，必須有有顯影標(biāo)記。7關(guān)閉體腔前前發(fā)現(xiàn)點數(shù)物物品與術(shù)前數(shù)數(shù)目不相符時時，應(yīng)及時告告知手術(shù)醫(yī)生生并不得關(guān)閉閉體腔，認(rèn)真真查找。同時時必須記錄及及分析發(fā)生的的

46、可能原因及及改進(jìn)措施。1根據(jù)醫(yī)囑用用藥，用藥前前嚴(yán)格按照“三查七對”原則執(zhí)行。2手術(shù)過程中中執(zhí)行口頭醫(yī)醫(yī)囑用藥時要要當(dāng)場復(fù)述確確認(rèn)藥品名稱稱、劑量、用用藥時間、用用藥途徑并做做好記錄。術(shù)術(shù)后及時通知知醫(yī)生補開醫(yī)醫(yī)囑。3手術(shù)臺土有有兩種以上藥藥物時應(yīng)使用用不同的容器器盛放，并做做好標(biāo)記，以以免混淆。4取血者要認(rèn)認(rèn)真核對取血血單上病人的的姓名、住院院號、血型與與病歷是否相相符和所取血血液的種類。5輸血前麻醉醉醫(yī)生和巡回回護(hù)士共同仔仔細(xì)核對輸血血相關(guān)信息。6輸血過程中中密切觀察病病人反應(yīng)，發(fā)發(fā)現(xiàn)異常立即即停止輸血，及及時處理。7血袋在手術(shù)術(shù)間保留至病病人離開，注注明科室、病病人姓名及時時間，送血庫庫

47、存放24小小時。1術(shù)前病人的的體位擺放正正確，安全約約束病人。2根據(jù)病人手手術(shù)時間、受受壓部位、皮皮膚情況使用用抗壓軟墊和和其他防護(hù)措措施。3全身麻醉病病人術(shù)畢復(fù)蘇蘇期，予以適適當(dāng)約束，護(hù)護(hù)士要在旁邊邊守護(hù)，防止止病人墜床摔摔傷。配合麻麻醉醫(yī)師送病病人至復(fù)蘇室室。4嚴(yán)格按照操操作技術(shù)規(guī)范范使用電外科科系統(tǒng)，正確確選擇負(fù)極板板的種類和放放置的部位。1嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)標(biāo)本留取及送送檢的交接制制度。2手術(shù)中切除除的任何組織織未經(jīng)手術(shù)負(fù)負(fù)責(zé)醫(yī)師許可可不得遺棄或或私自取走。3術(shù)中切下的的組織隨時做做好標(biāo)記，防防止弄錯病人人、弄錯部位位。4安全存放標(biāo)標(biāo)本，確保標(biāo)標(biāo)本不丟失、不不變質(zhì)、不毀毀損。5負(fù)責(zé)送標(biāo)本本的人

48、員再次次核對留取標(biāo)標(biāo)本的名稱、數(shù)數(shù)量及登記情情況，確定無無誤后送病理理科。1術(shù)畢手術(shù)間間及時進(jìn)行清清潔消毒，手手術(shù)室工作區(qū)區(qū)域內(nèi)留有患患者及其血液液、體液的設(shè)設(shè)施、儀器設(shè)設(shè)備、物體表表面、臺面等等進(jìn)行清潔處處理。2術(shù)后手術(shù)器器械置于密閉閉箱內(nèi)送消毒毒供應(yīng)室統(tǒng)一一管理，若在在手術(shù)室處置置，則應(yīng)按照照相應(yīng)處置驗驗收標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行行。3手術(shù)后廢物物、廢水嚴(yán)格格按照醫(yī)療療廢物處理條條例分類管管理，標(biāo)識清清楚。4術(shù)后標(biāo)本安安全存放，由由專人負(fù)責(zé)送送檢，并對留留取標(biāo)本進(jìn)行行登記。5術(shù)后應(yīng)對手手術(shù)間各種監(jiān)監(jiān)測及使用器器械及設(shè)備進(jìn)進(jìn)行檢測，使使其處于功能能狀態(tài)。未做好術(shù)前工作作安排不得分分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分

49、。未做好術(shù)前查對對工作不得分分。未做好相應(yīng)評估估不得分，評評估內(nèi)容不完完善視其情況況酌情扣分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)進(jìn)行核對不得得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)進(jìn)行顯影不得得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。無無分析記錄及及改進(jìn)措施不不得分，記錄錄不完善視其其情況酌情扣扣分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未做好記錄不得得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)進(jìn)行核對不得得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)進(jìn)行核對不得得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按

50、相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未執(zhí)行相應(yīng)交接接制度不得分分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不不得分。8分5分10分10分8分10分8分8分8分8分10分7分8分6分8分8分10分6分7分8分10分7分7分7分8分7分8分7分7分7分7分7分六、護(hù)理質(zhì)量與與持續(xù)改進(jìn)(200分)1加強手術(shù)室室管理工作，為為病員提供清清潔、整齊、安安靜、安全及及舒適的就醫(yī)醫(yī)環(huán)境。2護(hù)理工作制制度、護(hù)士的的崗位職

51、責(zé)，工工作標(biāo)準(zhǔn)、流流程和技術(shù)操操作規(guī)程。3護(hù)理人員嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理理技術(shù)操作規(guī)規(guī)范和常規(guī)，加加強“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及?？瓶萍寄芘嘤?xùn)，合合格率達(dá)1000%。4手術(shù)室工作作以病人為中中心，設(shè)置符符合效益原則則，人力資源源配置專業(yè)化化；主動配合合臨床，保證證臨床工作需需要；有效落落實護(hù)理核心心制度，確保保病員的安全全，提高護(hù)理理工作質(zhì)量。5加強對急救救藥品及器材材的管理，搶搶救設(shè)備、設(shè)設(shè)施齊全完好好，急救儀器器處于備用狀狀態(tài)。6加強護(hù)理缺缺陷管理，制制定并實施不不良事件報告告和管理制度度。7貫徹落實醫(yī)醫(yī)院感染管理理辦法和相相關(guān)技術(shù)規(guī)范范，加強重點點環(huán)節(jié)的醫(yī)院院感染控制工工作，有效預(yù)預(yù)防和控制醫(yī)醫(yī)院感染。

52、1手術(shù)室環(huán)境境整潔、安全全，保持肅靜靜，無大聲喧喧嘩。2護(hù)理人員行行為規(guī)范，儀儀表整潔，舉舉止穩(wěn)重，符符合職業(yè)要求求。3對待病人熱熱情、禮貌、耐耐心、細(xì)心，協(xié)協(xié)助解決各種種身心問題。4護(hù)士長管理理到位，工作作有計劃及總總結(jié)，資料記記錄規(guī)范。5區(qū)域布局合合理，“三區(qū)”劃分標(biāo)識清清楚，流程符符合要求。1護(hù)理部下發(fā)發(fā)的護(hù)理工作作制度、崗位位職責(zé)、操作作規(guī)程按要求求組織學(xué)習(xí)，科科室開展新業(yè)業(yè)務(wù)、新技術(shù)術(shù)建立操作規(guī)規(guī)程及時，操操作規(guī)程有補補充、有修改改，體現(xiàn)護(hù)理理業(yè)務(wù)水平的的提高和工作作的持續(xù)改進(jìn)進(jìn)。2護(hù)士知曉相相關(guān)護(hù)理核心心制度、崗位位職責(zé)、操作作規(guī)程。3護(hù)士落實護(hù)護(hù)理制度、崗崗位職責(zé)、操操作規(guī)程。4

53、護(hù)士有效落落實查對制度度、交接班制制度、病歷書書寫規(guī)范與管管理制度、危危重病人搶救救制度等核心心制度。5各級護(hù)理人人員崗位職責(zé)責(zé)明確，按工工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)落實到位。1科室有護(hù)理理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核核計劃，措施施有落實，有有記錄。2“基本理論論、基本知識識、基本技能能”合格率達(dá)1100%。1護(hù)理人員經(jīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)訓(xùn)，手術(shù)業(yè)務(wù)務(wù)配合熟練，能能滿足臨床需需要。2臨床護(hù)理工工作體現(xiàn)人性性他服務(wù)，保保護(hù)病人的隱隱私。手術(shù)前前實行告知義義務(wù)。3術(shù)前訪視率率達(dá)100%。4嚴(yán)格執(zhí)行病病人核查制度度，手術(shù)物品品做到清點“五查對”及術(shù)中輸液液、輸血、用用藥及藥敏試試驗嚴(yán)格查對對，記錄完整整。5庫房物品放放置

54、規(guī)范，標(biāo)標(biāo)識清楚，賬賬目相符，各各種高質(zhì)物品品專人管理，無無責(zé)任性遺失失及損壞。6儀器、設(shè)備備做到“四定”，性能良好好，無責(zé)任性性遺失及損壞壞。7醫(yī)療應(yīng)急系系統(tǒng)轉(zhuǎn)運正常常，具有雙路路供電系統(tǒng)，保保證手術(shù)需要要。8內(nèi)用藥、外外用藥分柜放放置，標(biāo)識清清楚。9手術(shù)器械準(zhǔn)準(zhǔn)備合格率1100%。10.科室有質(zhì)質(zhì)控自查記錄錄，對存在問問題有分析、改改進(jìn)措施和效效果反饋，記記錄完整。1各病區(qū)的搶搶救藥品、器器材齊備，搶搶救車中藥品品器材、吸痰痰器、呼吸器器、氧氣枕是是否處于備用用狀態(tài)。2搶救車實行行專人管理，物物品、藥品定定位放置，數(shù)數(shù)量固定，補補充及時。3急救藥品保保存規(guī)范，無無裸裝，無變變質(zhì)及過期，基基

55、數(shù)固定，有有交接、有記記錄。4保證護(hù)理人人員對急救儀儀器能正確操操作。1手術(shù)室有重重點護(hù)理環(huán)節(jié)節(jié)的管理制度度、應(yīng)急預(yù)案案與處理程序序，重點包括括輸血反應(yīng)、用用藥錯誤、輸輸液反應(yīng)、藥藥物不良反應(yīng)應(yīng)。2制定預(yù)防不不良事件的防防范措施，上上報制度及流流程，不良事事件報告率1100%。3護(hù)士認(rèn)真執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑，手手術(shù)記錄及時時、準(zhǔn)確，有有簽名。4藥品分柜放放置，標(biāo)識明明確。5嚴(yán)格執(zhí)行查查對制度。有有手術(shù)核查制制度和手術(shù)風(fēng)風(fēng)險評估制度度，并有效落落實。6輸血前核查查制度，輸血血操作規(guī)范，輸輸血過程實施施監(jiān)測并有記記錄。7術(shù)前認(rèn)真評評估患者，積積極采取措施施，預(yù)防壓瘡瘡發(fā)生。1護(hù)士正確掌掌握控制醫(yī)院院感染的相

56、關(guān)關(guān)知識、基本本措施、標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)預(yù)防、消毒毒隔離技術(shù)操操作，并有效效實施。2護(hù)士嚴(yán)格遵遵守?zé)o菌技術(shù)術(shù)操作規(guī)程，無無菌技術(shù)操作作合格率1000%。3各類手術(shù)安安排符合要求求，無菌區(qū)封封閉式管理，非非工作人員不不得進(jìn)入。4各種消毒監(jiān)監(jiān)測達(dá)標(biāo)，資資料齊全，記記錄完整。55無菌物品品及無菌液體體包裝完整，專專柜放置，無無過期及破損損。6使用中的消消毒液有監(jiān)測測，有標(biāo)識，無無過期。7有職業(yè)防護(hù)護(hù)制度和措施施，并有效落落實。8術(shù)后物品處處置規(guī)范，特特殊感染物處處理符合國家家要求。達(dá)不到規(guī)定要求求的扣1分。不符合要求各扣扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求求扣1分。無工作計劃及總總結(jié)各扣2分分；護(hù)士長資資料記錄不規(guī)規(guī)范或記錄

57、不不全各扣1分分。達(dá)不到規(guī)定要求求的不得分。未按要求組織學(xué)學(xué)習(xí)的每項扣扣0.5分，手手術(shù)配合流程程建立不及時時扣0.5分分，無補充、無無定期修改的的酌情扣0.5分?，F(xiàn)場詢問3名護(hù)護(hù)士，上述內(nèi)內(nèi)容掌握不全全每人扣1分分?，F(xiàn)場詢問3名護(hù)護(hù)士，上述內(nèi)內(nèi)容掌握不全全每人扣1分分。現(xiàn)場查看落實各各項核心制度度的情況，未未落實扣1分分，落實有缺缺陷扣0.55分?，F(xiàn)場抽查3名護(hù)護(hù)士，執(zhí)行有有缺陷的每人人扣1分?？剖覠o相關(guān)培訓(xùn)訓(xùn)及考核計劃劃的每項扣11分；無培訓(xùn)訓(xùn)、考核原始始資料扣1分分；記錄不規(guī)規(guī)范扣0.55分。現(xiàn)場抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人人不合格扣11分。護(hù)理人員手術(shù)業(yè)業(yè)務(wù)配合不熟熟練扣1分。未實行

58、貧床護(hù)理理的不得分，未未體現(xiàn)以病人人為中心或不不充分的酌情情扣0.51分。執(zhí)行有缺陷的每每一例扣0.5分。落實不到位每一一項扣2分，記記錄不完整扣扣1分。物品放置不規(guī)范范扣1分，高高質(zhì)物品管理理不到位，有有責(zé)任性遺失失及損壞不得得分。未達(dá)到規(guī)定要求求的扣122分。未達(dá)到規(guī)定要求求的扣122分。不符合要求的扣扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求求的不得分。無自查原始資料料扣1分，對對存在問題無無分析、無改改進(jìn)措施和效效果評價扣22分，無記錄錄扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求求的每一項扣扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求求的每一項扣扣1分。急救藥品過期、變變質(zhì)不得分；未按規(guī)定要要求管理扣11分；未做到到班班交接扣扣1分。抽查3名護(hù)士

59、，未未達(dá)到要求的的扣0.51分。無管理制度、應(yīng)應(yīng)急預(yù)案與處處理程序的不不得分，不符符合要求的各各扣0.5分分。無不良事件的防防范措施，上上報制度及流流程的不得分分；隱瞞不報報者不得分。操作中查對制度度執(zhí)行不到位位，每人扣11分；醫(yī)囑漏漏執(zhí)行扣2分分。執(zhí)行有缺陷扣11分。無制度不得分，執(zhí)執(zhí)行有缺陷的的每項扣1分分。有一項未達(dá)到要要求的扣1分分。術(shù)前未評估患者者，未積極采采取措施，病病人有發(fā)生燙燙傷、墜床、非非難免壓瘡不不得分。抽查3名護(hù)士不不熟悉上述內(nèi)內(nèi)容成執(zhí)行有有缺陷，每人人每項扣1分分。缺陷，每人每項項扣1分。執(zhí)行有缺陷的酌酌情扣2分。監(jiān)測未達(dá)標(biāo)不得得分；資料記記錄不全扣11分。未達(dá)到規(guī)定要

60、求求的不得分。消毒液過期不得得分；監(jiān)測不不合格不得分分；標(biāo)識不清清扣1分。無制度不得分，執(zhí)執(zhí)行有缺陷扣扣1分。特殊感染物處置置不符合要求求不得分；術(shù)術(shù)后物品處理理不規(guī)范扣11分。2分2分4分8分4分10分6分4分4分6分12分8分6分8分4分8分6分4分4分2分4分4分4分4分6分6分6分4分2分2分6分4分6分6分4分4分4分2分4分3分3分七、醫(yī)院感染防防控與持續(xù)改改進(jìn)(2000分)1根據(jù)國家有有關(guān)法律、法法規(guī)、規(guī)章和和規(guī)范、常規(guī)規(guī)，制定并落落實醫(yī)院感染染管理各項規(guī)規(guī)章制度。2手術(shù)室環(huán)境境醫(yī)院感染防防控。3手術(shù)室人員員與物品進(jìn)出出醫(yī)院感染防防控。4手術(shù)器械及及物品的醫(yī)院院感染防控。1)手術(shù)