城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作考核管理辦法

1、 XX市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作考核管理辦法為完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌制度，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理責(zé)任落實(shí)，確?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行，根據(jù)XX市醫(yī)療保障局、財(cái)政局、國家稅務(wù)總局XX市稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)XX 市進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作實(shí)施方案 的 通知（承醫(yī)保字202050號），結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。一、目標(biāo)要求通過加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行的考核管理，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)?；鸸芾砗投档妆Ｕ县?zé)任，提高預(yù)算執(zhí)行的剛性和約束力，促進(jìn)參保覆蓋面穩(wěn)步擴(kuò)大，基金征繳、支付和監(jiān)管措施到位，參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及時(shí)落實(shí)，基金運(yùn)行安全平穩(wěn)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌制度健康可持續(xù)發(fā)展。二、考

2、核形式對各縣（市、區(qū)）醫(yī)保基金管理工作情況實(shí)行不定期督導(dǎo)和年終考核相結(jié)合的方式。加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民參保擴(kuò)面、基金預(yù)決算、基金管理等方面工作的專項(xiàng)督導(dǎo)。每年初，對上年度市級統(tǒng)籌工作目標(biāo)任務(wù)完成情況進(jìn)行綜合考核，考核結(jié)果納入對各縣（市、區(qū)）工作實(shí)績的綜合評價(jià)，與市級統(tǒng)籌當(dāng)年基金結(jié)佘調(diào)劑和基金責(zé)任分擔(dān)機(jī)制掛鉤。三、考核辦法（一）專項(xiàng)督導(dǎo)。由市醫(yī)療保障局、財(cái)政局和稅務(wù)局根據(jù)工作需要確定每次督導(dǎo)工作內(nèi)容、要求、范圍和方式等，組成督導(dǎo) 組或聯(lián)合督導(dǎo)組進(jìn)行督導(dǎo)。專項(xiàng)督導(dǎo)結(jié)果納入年終考核評價(jià)。（二）年度考核。每年一季度由市醫(yī)療保障局、財(cái)政局和稅務(wù)局組成聯(lián)合考核組共同組織實(shí)施。對未能實(shí)現(xiàn)年度收支平衡的縣（市、區(qū)）實(shí)

3、行重點(diǎn)考核，核查虧損原因。每年初，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就上年度醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行和決算情況形成專項(xiàng)報(bào)告，報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核；市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，形成全市預(yù)決算分析專項(xiàng)報(bào)告報(bào)聯(lián)合考核組。各縣（市、區(qū)）年度基金收支余情況按實(shí)際發(fā)生情況核定，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年初根據(jù)上年度醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)一核算，形成基金收支平衡分析專項(xiàng)報(bào)告報(bào)聯(lián)合考核組。每年初，市醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)部門分別組織本部門總結(jié)各縣（市、區(qū)）上年度基金管理工作開展情況、存在的問題以及重大違規(guī)違法情況報(bào)聯(lián)合考核組。聯(lián)合考核組根據(jù)上述材料，結(jié)合各縣（市、區(qū)）工作實(shí)際進(jìn)行綜合考核，必要時(shí)赴相關(guān)縣（市、區(qū)）進(jìn)行實(shí)地考核。四、考核內(nèi)容各縣

4、（市、區(qū)）醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髂甓瓤己酥饕獌?nèi)容為（詳見附件）：（一）基金征繳預(yù)算完成及決算情況。包括參保人員個(gè)人繳費(fèi)部分（含困難人群個(gè)人繳費(fèi)本級財(cái)政資助部分），本級財(cái)政承擔(dān)的參保補(bǔ)助部分，本級財(cái)政彌補(bǔ)預(yù)算收支平衡的補(bǔ)充資金，以及提高貧困人口醫(yī)療保障救助水平由本級財(cái)政承擔(dān)的資金等，核查是否及時(shí)征繳或撥付 到位。（二）基金支出預(yù)算執(zhí)行及決算情況。包括本市區(qū)域外異地就醫(yī)資金、本市區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)資金、本縣（市、區(qū)）區(qū)域內(nèi)就醫(yī)資金等預(yù)算支出項(xiàng)目執(zhí)行情況，以及總體預(yù)算支出執(zhí)行情況。重點(diǎn)核查支出是否超出預(yù)算以及超出預(yù)算的原因，基金預(yù)算制定是否真實(shí)等。（三）基金收支平衡情況。根據(jù)市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的基金收支平衡分析

5、專項(xiàng)報(bào)告，結(jié)合實(shí)際，考核各縣（市、區(qū)）基金收支平衡情況。核查是否及時(shí)進(jìn)行基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或參保人員支付的醫(yī)?；鹗欠窦皶r(shí)到位，與各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間應(yīng)結(jié)算的基金是否實(shí)現(xiàn)應(yīng)支盡支。重點(diǎn)核查當(dāng)年基金收支是否存在虧損、虧損金額和虧損的主要原因。（四）基金監(jiān)管情況。包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、付費(fèi)總額控制管理是否到位，以及基金監(jiān)管措施落實(shí)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查處、違規(guī)醫(yī)?；鹁芨逗妥坊氐惹闆r。重點(diǎn)核查未能實(shí)現(xiàn)年度收支平衡的縣（市、區(qū)），虧損原因是否存在基金監(jiān)管不到位因素。（五）市級統(tǒng)籌政策執(zhí)行情況。包括統(tǒng)一執(zhí)行市級統(tǒng)籌政策，全面實(shí)行基金統(tǒng)收統(tǒng)支，經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范，參保人員待

6、遇及時(shí)落實(shí)等情況。重點(diǎn)核查未能實(shí)現(xiàn)年度收支平衡的縣（市、區(qū)）相應(yīng)管理工作落實(shí)情況。五、考核結(jié)果的應(yīng)用（一）明確基金管理主體責(zé)任。對于因基金征繳、費(fèi)用管控、基金監(jiān)管、基金預(yù)算不實(shí)等問題造成的基金超支，由各縣（市、區(qū)）自行承擔(dān)，不得申請使用當(dāng)年市級統(tǒng)籌基金結(jié)佘彌補(bǔ)。（二）明確市級統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)基金使用條件。通過界定基金超支原因，對于因當(dāng)年政策調(diào)整，以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件等不可抗力因素導(dǎo)致的基金超支，各縣（市、區(qū)）可按照風(fēng)險(xiǎn)基金管理辦法申請使用風(fēng)險(xiǎn)基金彌補(bǔ)。（三）落實(shí)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。對于非上述原因造成的基金超支，各縣（市、區(qū)）在確保按規(guī)定應(yīng)分擔(dān)的配套資金到位的前提下，可申請使用當(dāng)年市級統(tǒng)籌基金結(jié)佘彌補(bǔ)。（四）實(shí)行通報(bào)及責(zé)任追究制度?？己私Y(jié)果納入對各縣（市、 區(qū)）工作實(shí)績的綜合評價(jià)，對年度目標(biāo)任務(wù)考核等次較好的予