臨床診斷知識點總結(jié)

1、臨床診斷知識點總結(jié)叩診音：（P104） 1.清音resonance：提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。 2.濁音dullness:叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器可產(chǎn)生濁音。 （相對濁音區(qū)：叩擊心臟或者肝臟被肺段邊緣所覆蓋的部分。） 病理狀態(tài)下，肺炎肺組織含氣量減少叩診音常為濁音。 3.實音flatness:（叩擊無肺組織覆蓋區(qū)域的心臟和肝臟，謂之絕對濁音區(qū)） 病理狀態(tài)下，可見于胸腔積液或肺實變 4.鼓音tympany:叩擊含有大量氣體的空腔臟器出現(xiàn)，正常情況下見于胃泡和腹部。 病理狀態(tài)下，見于空洞、氣胸、氣腹。 5.過清音hyper resonance:介于鼓音和清音之間，見于肺氣腫。生

2、命征vital sign：（P110）體溫、呼吸、脈搏、血壓。 （1）體溫：肛測法：36.537.7C 口測法：36.336.2C 腋測法：36 37C （2）呼吸：tachypnea24/min bradypnea12/min （3）脈搏pulse:正常橈動脈radial pulse搏動情況，60100次/min,平均72次/min （4）血壓：收縮壓SBP/舒張壓DBP(90130/6085mmHg) 兩者只差為脈壓PP(3040mmHg) 舒張壓的1/3為平均動脈壓。體重指數(shù)：body mass index，BMI=體重（kg）/身高（m）Fever type 五種：稽留熱，弛張熱，間歇

3、熱，回歸熱，波狀熱。（先鋒P83）特征性面容、體位、步態(tài)、皮膚（先鋒P84）二尖瓣面容mitral facies：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺，風濕性二尖瓣膜病變狹窄頭部（P140） （1）頭圍：軟尺自眉間繞到顱后通過枕骨粗隆。 方顱squared skull：小兒佝僂病rickets、先天性梅毒 尖顱 oxycephaly：Apert 綜合征 巨顱large skull：顱內(nèi)壓高，壓迫眼球，雙目下視，鞏膜外露 日落現(xiàn)象setting sun phenomenon,腦積水hydrocephalus 長顱 dolichocrany：馬方綜合征manfans symdrome（心血管畸形） 肢

4、端肥大癥acromegaly（GH分泌過度） 變形顱deforming skull：變形性骨炎（Paget?。┭矍蛲怀鰁xophthalmos：雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進癥。 Stellwag征：瞬目減少。 Graefe征：眼球下轉(zhuǎn)時，上瞼不能相應下垂。 Mobius征：集合運動減弱。 Joffroy征：上視無額紋出現(xiàn)。瞳孔：（P145）正常25mm，瞳孔縮小是由副交感神經(jīng)支配，擴大由交感神經(jīng)支配。 Horner綜合征：一側(cè)眼交感神經(jīng)麻痹，瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球下陷。同側(cè)結(jié) 膜出血以及面部無汗。集合反射convergence reflex：1m外目標逐漸接近眼球，距眼球510cm，正常人

5、雙眼內(nèi)聚， 瞳孔縮小，同時伴有晶狀體的調(diào)節(jié)。這三者又統(tǒng)稱為近反射near reflex。（定義）鼻竇：（P148）4對，都有竇口與鼻腔相同，當引流不暢時容易發(fā)生炎癥。 由上至下依次為：額竇、篩竇、蝶竇（位置深，無法體表進行檢查）、上頜竇。若在相當于第二磨牙的頰粘膜處出現(xiàn)針頭冒大小的白色斑點稱為麻疹粘膜斑（Koplik 斑），為麻疹的早期特征。牙齦的游離緣出現(xiàn)藍灰色點線稱為鉛線，是鉛中毒的特征。P149扁桃體tonsil增大分為三度：I度：不超多咽腭弓（arcus pharyngopalatinus） II度：超過咽腭弓 III度：達到或超過咽后壁中線者（posterior wall of ph

6、arynx）口腔氣味：糖尿病酮癥酸中毒爛蘋果味 P151 尿毒癥尿味 肝壞死肝臭味 肝膿腫組織壞死的臭味 有機磷中毒大蒜味頸部： 頸前三角：胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣、前正中線之間的區(qū)域。倒三角 頸后三角：胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣、斜方肌前緣之間的區(qū)域。正三角測量頸靜脈壓：手按壓住鎖骨上方頸外靜脈，待壓迫點以上的靜脈充盈后，放開手指， 觀察測量頸靜脈搏動點與經(jīng)過胸骨角水平線的距離。如4cm，中央靜 脈壓9cm，靜脈壓升高，見于右心衰、縮窄性心包炎、心包積液、上 腔靜脈阻塞綜合征以及胸腹壓力增大。頸靜脈搏動見于三尖瓣關(guān)閉不全等、高血壓、甲亢、嚴重貧血。肝頸靜脈回流征hepatojugular r

7、eflex：右心衰引起肝淤血腫大時，壓迫上腹部可以觀 察到頸靜脈怒張或怒張加重。甲狀腺腫大分三度：I能看不能觸 II能看能觸，不超過胸鎖乳突肌外緣 III能看能觸，超過胸鎖乳突肌外緣甲亢：腫大的甲狀腺質(zhì)地柔軟，觸診時可有震顫，可能聽到嗡鳴血管雜音，是血管增多 增粗血流增速的結(jié)果。Oliver征：主動脈弓動脈瘤時，由于心臟收縮時，瘤體膨大將大氣管壓向后下，因而每隨心臟搏動可以觸及氣管向下拽動。胸部：胸骨角sternal angle：又稱louis角，為胸骨柄與胸骨體連接處，兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨相連。它標志著：氣管分叉、心房上緣、上下縱膈交界、相當于第4胸椎下緣水平。腹上角：又稱胸骨下角inf

8、rasternal angle，左右肋弓在胸骨下端匯合70110。肩胛骨scapula：肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋間隙，或相當于第8胸椎水平。 胸腔穿刺抽液通常在肩胛下角79肋間進行。脊柱棘突spinous process：后正中線的標志，位于頸部第7頸椎的棘突最為突出，其 下為第1胸椎，常以此作為計數(shù)胸椎的標志。肋脊角costalspinal angle：第12肋與脊柱的夾角，腎區(qū)renal region所在位置。 （豎脊肌外側(cè)緣與第12肋的夾角）肺下界：前胸部的肺下界始于第6肋骨，向兩側(cè)斜行向下，于鎖骨中線處達第6肋間隙， 至腋中線處達第8肋間隙。后胸部的肺下界幾乎成一水平線，于肩胛線

9、處位于 第10肋間隙水平。（6、8、10）P173肺葉間隙interlobular fissures：左右斜裂始于后正中線第3胸椎，向外下斜行，在 腋后線與第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第第6肋骨與肋軟骨的連接 處。右肺的水平裂或水平葉間隙始于腋后線第4肋骨，終于第4肋間隙的胸骨 右緣。成年人胸廓的前后徑比左右徑：1:1.5桶狀胸：barrel chest：前后比左右徑幾乎相等，肋骨斜度變小，其與脊柱 的夾角常45 腹上角增大。見于肺氣腫或哮喘發(fā)作期。 佝僂病胸rachitic chest：四種表現(xiàn)P175（1）佝僂病串珠rachitic rosary：前胸部各肋軟骨與肋骨連接處常隆起，

10、形成串珠狀。（2）肋膈溝harrisons groove：下胸部的肋骨外翻，沿膈附著的部位胸壁向內(nèi)凹陷形成。（3）雞胸pigeons chest：胸廓前后徑略長于左右徑，側(cè)壁向內(nèi)凹陷，胸骨向前突出。（4）漏斗胸funnel chest：胸骨下段和劍突凹陷多見，多為先天性。26.乳房觸診應從外上象限開始，左側(cè)按順時針，右側(cè)按逆時針。 注意：（1）硬度和彈性consistency and elasticity（2）壓痛tenderness （3）包塊mass：location、size、number、contour外形、活動度mobility急性乳腺炎：紅腫熱痛。吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩與各肋間隙

11、明顯凹陷，稱為“三凹征”three depression sign,提示喉、氣管或大支氣管狹窄或阻塞。吸氣性呼吸困難dyspnea。正常人靜息狀態(tài)下呼吸為1220次/min，呼吸：脈搏=1:4 呼吸過速tachypnea24次/min，呼吸過緩12次/min 體溫每升高1，呼吸大約增加4次糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒時，常見到呼吸加深，稱為Kussmaul 呼吸。 由于體液PH值降低，刺激呼吸中樞，使通氣增加所致。一般表現(xiàn)為深快。潮式呼吸tidal breathing：又稱Cheyne-Stokes呼吸，既有呼吸節(jié)律的變化，又有呼 吸幅度的變化。由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之

12、出現(xiàn)一段呼吸暫停， 如此周而復始。 間停呼吸：又稱Biots呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時間，又開始 均勻呼吸，即周而復始的間停呼吸。 嘆息樣呼吸sighing breath：表現(xiàn)為一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲。語音震顫vocal fremitus：為受檢者發(fā)出聲音，聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁所 引起的震動，并由受檢者的手觸及，故又稱觸覺震顫tactile fremitus。語音震顫減弱或消失：1）肺泡內(nèi)含氣量過多：肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作期。 2）支氣管阻塞：支氣管肺癌、結(jié)核、分泌物增多引起氣道阻塞甚至肺不張。 3）大量胸腔積液或氣胸 4）胸膜高度增厚黏

13、連 5）胸壁皮下氣腫或皮下水腫語音震顫增強： 1）肺泡炎癥浸潤，肺組織實變使語音傳導良好，如：大葉性肺炎實變期或肺栓塞。 2）接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。 3）壓迫性肺不張：胸水壓迫引起肺組織變致密，有利于聲音傳導。肺上界：叩診肺間，濁音間的寬度即肺尖的寬度，正常人46cm，右側(cè)較左側(cè)稍窄，又 稱Kronig峽。正常肺下界移動度68cm，移動度減弱見于：肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫和肺部炎癥等。肺部聽診：前胸部為鎖骨上窩，胸骨中線上中下部，腋前線上下部和腋中線上下部，左右兩側(cè)共16個聽診部位；背部聽診為腋后線上下部，肩胛間區(qū)上下部，肩胛下區(qū)內(nèi)外部，左右兩側(cè)共12個部位。

14、正常呼吸音：支氣管呼吸音bronchial breath sound：“ha”音，音調(diào)高，音響強。 吸呼比1:3，呼較吸聲音強音調(diào)高。支氣管肺泡呼吸音bronchovesicular breath sound：又稱混合呼吸音，1:1肺泡呼吸音vesicular breath sound：“fu”音，聲調(diào)低聲響較弱。 吸呼比3:1，吸較呼音響強聲調(diào)高。管狀呼吸音：如在正常人應當聞及肺泡呼吸音的部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音。如氣流通過實變的肺組織的良好傳導或大空洞的共鳴而傳至胸壁，那么在肺泡呼吸音的部位聽到了支氣管呼吸音。啰音rales：是呼吸音意外的附加音adventitious

15、 sound：(P191)*濕羅音moist rale：由吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘 液和膿液等，形成水泡并且破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音bubble sound。或認為 由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音 crackles。按性質(zhì)分為粗中細濕羅音和捻發(fā)音。部位性質(zhì)不易變，吸氣相明顯。1）粗濕羅音coarse rales：又稱大水泡音。發(fā)生于氣管、支氣管或空洞部位，多出現(xiàn) 在吸氣早期?；杳曰驗l死患者無力排出呼吸道的分泌物，謂之痰鳴。2）中濕羅音medium rales：又稱中水泡音。中等大小的支氣管，出現(xiàn)于吸氣的中期。3）

16、細濕羅音fine rales：又稱小水泡音。發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期。彌漫性肺 間質(zhì)纖維化患者在深吸氣末于兩肺底部可聞及高音調(diào)細濕羅音，稱為Velcro啰音。4）捻發(fā)音crepitus：是一種極細而均勻的濕羅音。多在吸氣的終末聽到。*干啰音dry rales/rhonchi：由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或 呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音。以呼氣相明顯。干啰音的強度和性質(zhì)易改變，部位易 改變，在瞬間內(nèi)數(shù)量可以明顯增減，咳嗽后可消失。（管腔小，音調(diào)高） 1）高調(diào)干啰音sibilant rhonchi：音調(diào)高，多起源于較小的支氣管或細支氣管。低調(diào)干啰音sonorous rhon

17、chi：又稱鼾音。音調(diào)低，多發(fā)生于氣管或主支氣管，常 因分泌物積聚所致。正常胸膜腔中只有微量液體存在，當胸膜由于炎癥而變粗糙時，隨著呼吸可出現(xiàn)胸膜摩 擦音pleural friction rub。發(fā)生于吸氣末或呼氣開始時較為明顯，屏住呼吸則聲音消 失，由此可以與心包摩擦音鑒別。40.（1）肺氣腫pulmonary emphysema：呼吸性細支氣管遠端（包括肺泡管、肺泡囊、肺泡） 過度膨脹、過度充氣和體積增大，往往不伴有明顯的纖維化。體征：視：桶狀胸、胸廓飽滿、呼吸運動減弱、肋間隙增寬。 觸：氣管居中、雙側(cè)語音震顫減弱。 叩：兩肺過清音、肺下界降低、肺下界移動度減少、心濁音界縮小、肝濁音界下移

18、。 聽：肺泡呼吸音減弱、呼氣延長、語音共振減弱、心音遙遠、有時有濕羅音。 （2）胸腔積液pleural effusion：胸膜臟層和壁層之間有微量液體。 發(fā)病機制：*胸膜毛細血管靜水壓增高 *胸膜毛細血管壁通透性增高 *胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低 *壁層胸膜淋巴引流功能障礙 *損傷體征：視：喜患側(cè)臥位，患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運動受限，心臟搏動向健側(cè)移位。 觸：氣管移向健側(cè)，患側(cè)呼吸運動減弱，語音震顫減弱或消失。叩：積液區(qū)為濁音或?qū)嵰?，左?cè)胸腔積液時心界叩不出、右側(cè)胸腔積液時，心界向左側(cè)移位。 聽：積液區(qū)呼吸音減弱或消失，語音共振減弱或消失。積液上方可聞及減弱的肺泡或支氣管呼吸音。 （

19、3）氣胸pneumothorax：呼吸運動減弱，語音震顫消失。右側(cè)氣胸時肝濁音界下移， 左側(cè)則心濁音界變小或叩不出。 （4）肺實變consolidation of lung：語音震顫增強、病變部分呈濁音，可聞及支氣 管呼吸音和響亮的濕羅音，語音共振增強。 （5）大葉性肺炎體征心臟檢查 心尖搏動apical impulse移位 （正常在第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51cm,距正中線79cm，搏動直徑22.5cm） 如體位改變，心搏地點不變說明黏連性心包炎pericarditis 左心室增大：向左下移位 主動脈瓣關(guān)閉不全 右心室增大：向左上移位 二尖瓣狹窄 左右心室增大：向左下移位，伴濁音界向兩側(cè)

20、擴大 擴張型心肌病等 負性心尖搏動inward impulse：90%縮窄性心包炎的患者可見。當與周圍組織有廣泛黏連的時候，此現(xiàn)象又稱為Broadbent sign。 劍突下搏動：可能是右心室收縮搏動，也可能是腹主動脈搏動產(chǎn)生。震顫thrill：是指心臟搏動時，用手觸診而感覺到的一種細小震動，與貓在安靜時在貓喉摸到的呼吸震顫相似，又被稱為貓喘。（Tiny vibration felt by finger）震顫是由于血液流經(jīng)口徑較為狹窄的部位，或循異常的方向流動而產(chǎn)生渦旋，使心壁或血管壁振動，傳至胸壁而被觸及。心前區(qū)震顫的臨床意義P205 收縮期 胸骨右緣第2肋間 主動脈瓣狹窄 左 肺動脈瓣狹窄

21、 左 3、4 室間隔缺損 VSD 舒張期 心尖部 二尖瓣狹窄 連續(xù)性 左胸部第2肋間，靠近胸骨左緣處 動脈導管未閉 PDA坐位前傾sitting anteversion，呼氣末end of exhale心包摩擦感明顯。心臟不含氣，不被肺掩蓋的部分叩診呈實音（絕對濁音），其邊界為絕對濁音界。 被肺掩蓋的部分呈濁音（相對濁音）。 “心界”指心臟相對濁音界relative cardiac dullness border，反映心臟的實際大小actual heart。心臟叩診順序：書P206，先鋒P102，左側(cè)：自左向右，自下而上，由外向內(nèi) 右側(cè)：自上而下，由外向內(nèi)正常成人心臟相對濁音界 右界cm肋間

22、左界cm 23 升主動脈上腔靜脈2 肺動脈段23 23 右心房 3 左心耳3.54.5 34 右心房 4 左心室56 右心房 5 左心室79左鎖骨中線距胸骨中線midclavicular為810cm。心臟濁音界變化及臨床意義 左心室增大 向左下加深，靴型心boot shape 主動脈關(guān)閉不全 右心室增大clockwise translocation COPD 左心房增大 肺動脈段增大，心腰loin豐滿膨出 梨形心，二尖瓣型心 心包積液 燒瓶樣心 心臟瓣膜聽診區(qū)auscultatory valve area 5個按順序（1）二尖瓣區(qū)MVA：心尖搏動最強（2）肺動脈瓣區(qū)PVA：胸骨左緣第2肋間（3

23、）主動脈瓣區(qū)AVA：胸骨右緣第2肋間（4）主動脈瓣第二聽診區(qū)AVA2：胸骨左緣第3肋間（Erb區(qū)）（5）三尖瓣區(qū)TVA：胸骨下端或右緣51.心音heart soundS1：二尖瓣、三尖瓣瓣膜關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動發(fā)出的聲音，志著心室收縮的開始。 音調(diào)低、強度響、時間長，與心尖搏動同時出現(xiàn)，心尖部最響。S2：主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉引起的震動。第二心音的出現(xiàn)標志著心室舒張的開始。音調(diào)高脆、強度弱、歷時較短，不與心尖搏動同步。心底部最響。 S3：可在部分青少年中聞及。S4：如聽到第四心音，屬于病理性。S1增強見于二尖瓣狹窄。減弱見于二尖瓣關(guān)閉不全。當心房心室?guī)缀跬瑫r收縮時，S1 增強，又稱“大炮

24、音”。體循環(huán)阻力增高，或血流量增多時，主動脈壓增高，主動脈瓣關(guān)閉有力，S2（A2)亢進 增強，可呈高調(diào)金屬撞擊音。同樣，肺循環(huán)阻力增高或血流量增多時，S2(P2)亢進。當?shù)谝恍囊羰ピ械男再|(zhì)，S1、S2極其相似，鐘擺率。心音分裂splitting of heart sound：當S1或S2的兩個主要成分之間間距延長，導致聽診聞及心音分裂為兩個聲音，稱為心音分裂。額外心音extra cardiac sound：指在S1S2以外聽到的附加音，與心臟雜音不同。 （1） 舒張期額外心音（一般為病理性的） 1）奔馬律gallop rhythm奔馬律是心計嚴重損害的體征。舒張早期奔馬律：protodia

25、stolic gallop病理性的S3，心室舒張期負擔過重，血液充盈引 起室壁震動。舒張晚期奔馬律：late :為增強的S4。新房為克服心室的充盈阻力而加強收縮產(chǎn)生的異常 心房音。重疊型奔馬律summation ：稱舒張期四音律，常見于心肌病或心力衰竭。2）開瓣音opening snap：又稱二尖瓣開放拍擊音，見于二尖瓣狹窄而瓣膜尚柔軟時。 （2）收縮期額外心音 P214二尖瓣關(guān)閉不全的雜音murmur多向左腋下傳導；主動脈瓣的雜音向頸部傳導；二尖瓣狹窄的隆隆聲則局限于心尖區(qū)。心尖舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征；心尖處粗糙的吹風樣全收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全；心尖區(qū)柔和而高調(diào)的吹風樣

26、雜音常為功能性雜音；主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音為主動脈瓣關(guān)閉不全。雜音的分級 級別 響度 聽診特點 震顫1很輕很弱，易被忽視-功能性2輕度能被聽到-3中度明顯的雜音-器質(zhì)性4中度明顯的雜音+5響亮雜音很響明顯重6響亮很響，聽診器離開胸壁也能聽明顯雜音分級的記錄方法：X/6級雜音。雜音的最響部位與臨床意義P218有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可以無雜音 器質(zhì)性雜音 生理性雜音（只限于收縮期，心臟無增大，雜音柔和、吹風樣，無震顫）功能性雜音 全身疾病造成的血流動力學變化產(chǎn)生的雜音 有心臟病理意義的相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音（相對性雜音）*四個聽診區(qū)、八個病P218雜音的特點與臨床意義

27、（四個體位，描述）P218（1）收縮期雜音： （2）舒張期雜音二尖瓣區(qū)左側(cè)位二尖瓣關(guān)閉不全，向左腋下傳導，主要見于中重度主動脈瓣關(guān)閉不全，導致左心室容量負荷過高，使二尖瓣處于瓣關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對狹窄。風心病二尖瓣狹窄Austin-Flint雜音右側(cè)位主動脈瓣前傾位主動脈瓣狹窄，向頸部傳導主動脈瓣關(guān)閉不全前傾座位，深呼氣后。肺動脈瓣胸骨左緣2肋間雜音柔和、較局限、呈舒張期遞減型、吹風樣，于吸氣末增強，常合并P2亢進（肺動脈高壓）。二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓Graham-Steel雜音三尖瓣區(qū)胸骨左緣4、5肋間（3）連續(xù)性雜音：見于先心病動脈導管未閉。持續(xù)與整個收縮與舒張期 腹部臍umbilicus：

28、為臍部的中心，平腰椎34，為腹部分區(qū)和腰椎穿刺的定位標志。肋脊角costovertebral angle：背部兩側(cè)第12肋骨與脊柱的夾角，為檢查腎臟叩擊痛的位 置。 腹腔積液ascites：稱腹水。平臥位時腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，致腹部扁而寬，稱為蛙腹frog belly。見于肝硬化門脈高壓、心力衰竭、縮窄性心包炎、結(jié)核性腹膜炎。 腹部有炎癥時或腫瘤浸潤時，腹部可成尖凸型，稱為尖腹apical belly。 腹部積氣，在胃腸道內(nèi)可成球形腹，移動體位時形狀無明顯改變，見于各種原因引起的腸梗阻或腸麻痹。在腹腔內(nèi)積氣，稱為氣腹pneumoperitoneum，見于胃腸道穿孔或治療性人工氣腹。左

29、腰部皮膚呈藍色，為血液由腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁的皮下所致（grey-turner征），可見于急性出血性胰腺炎SAP或絞窄性腸梗阻。臍周或下腹壁呈藍色為腹腔內(nèi)或腹膜后大出血的征象（cullen征），見于出血性胰腺炎或?qū)m外孕破裂。腹壁靜脈腹壁靜脈曲張常常見于門靜脈高壓所致循環(huán)障礙或上下腔靜脈回流受阻而又側(cè)枝循環(huán)形成時，腹壁靜脈可顯而易見或迂曲變粗，稱為腹壁靜脈曲張。水母頭caput medusae。常聽到靜脈血管雜音。臍水平以上腹壁靜脈胸壁靜脈和腋靜脈上腔靜脈（由下向上）臍水平以下腹壁靜脈大隱靜脈下腔靜脈（由下向上）胃腸梗阻蠕動波peristalsis腹部聽診：P247腸鳴音bowel sound：

30、腸蠕動時，氣體和液體隨之流動，產(chǎn)生的一種咕嚕聲gurgling sound或氣過水聲。臍旁，每分鐘45次。（1）10次：腸蠕動增強，聲調(diào)并不特別高亢，稱腸鳴音活躍。急性胃腸炎，服瀉藥后，腸道大出血時。如次數(shù)多，腸鳴音響亮、高亢，叮當聲或金屬聲，稱為腸鳴音亢進，見于機械性腸梗阻。（2）數(shù)分鐘才聽到一次，稱為腸鳴音減弱，見于老年人便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂低血鉀，胃腸動力低下等。（3）35分鐘未聽到，稱為腸鳴音消失，見于急性腹膜炎（反跳痛）、麻痹性腸梗阻。肝濁音界意義 叩診肝上界時，一般沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部，由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界。此處相當于被肺遮蓋的肝頂部，又

31、稱肝相對濁音界。向下叩12肋間，濁音變?yōu)閷嵰?，不被遮蓋直接貼近胸壁，稱為肝絕對濁音界，亦稱肺下界。勻稱體型者的正常肝臟，肝上下徑911cm右鎖骨中線右側(cè)腋中線右肩胛線上界第5肋間第7肋間第10肋間下界右季肋下緣第10肋骨水平高或低1肋間鑒別腹水與卵巢腫大 P251Dullness area Tympany area Shifting dullnessRuler press testAscites:2 sidescenter+-Ovarian cystcenter2 sides-+腹壁緊張增加：因急性胃腸穿孔或臟器破裂所致的急性彌漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痙攣、腹壁明顯緊張、甚至強直，硬如木板，稱為板狀腹board-like rigidity。結(jié)核性或癌性腹膜炎，腹膜增厚、腸管腸系膜黏連，故形成腹壁柔韌而具有抵抗力，不易壓陷，稱為揉面感dough kneading sensation。腹膜刺激征peritoneal irritatio