內(nèi)科鑒別診斷

1、1循環(huán)系統(tǒng)1、冠心病及胸痛的鑒別：1、主動脈夾層分離：以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗死。但疼痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時性癱瘓或偏癱。X線胸片示主動脈增寬，X線CT或磁共振主動脈斷層示像以及超聲心動圖探測到主動脈壁夾層內(nèi)的血液，可確立診斷。2、主動脈瓣狹窄：可出現(xiàn)勞力性胸痛表現(xiàn)，多伴有心功能不全，體格檢查可于主動脈瓣區(qū)聞及明顯的收縮期雜音，結(jié)合心超檢查可鑒別。3、消化性潰瘍：可出現(xiàn)劍突下疼痛，多與進食相關(guān)且伴有反酸，飽脹，曖氣等癥狀，GI或消化道內(nèi)鏡可幫助鑒別。4心肌梗塞：患者有突發(fā)強烈心前區(qū)疼痛，口服硝酸酯

2、類藥物無好轉(zhuǎn)，可有心臟雜音，心電圖有S-T段及T波改變，心肌酶譜和肌鈣蛋白升高。嚴重時可有全身血壓下降。5心包炎：有心前區(qū)疼痛，常有發(fā)熱，心包摩檫音、心濁音界變化或心包填塞表現(xiàn)，心電圖S-T段弓背向下表現(xiàn)。心臟彩超可鑒別。6食管自發(fā)性破裂：常突然出現(xiàn)，可有胸痛，可有皮下氣腫，胸片常可見縱隔氣腫，胸部增強CT可鑒別。7急性肺栓塞：多合并有深靜脈血栓史或易患因素，胸痛多為胸膜痛，血D2聚體可明顯升高，心電圖多為右室損傷改變，與本病例心電圖及臨床表現(xiàn)不符合。2、心力衰竭的鑒別：擴張性心肌?。褐饕卣魇且粋?cè)或雙側(cè)心腔擴大，心肌收縮期泵功能障礙，產(chǎn)生充血性心力衰竭，常伴有心律失常。起病緩慢，可見氣急、端

3、坐呼吸、浮腫和肝大等心力衰竭的體征和癥狀。3、腦血管意外鑒別：腦血栓形成：動脈粥樣硬化性腦梗死多見于中老年、動脈炎以中青年多見，常在安靜或睡眠中發(fā)病，部分病例有TIA前驅(qū)癥狀如麻木、無力等，局灶性體征多在發(fā)病后10余小時或1-2日內(nèi)達到高峰，部分病人可有意識障礙，不同的梗塞部位有不同的表現(xiàn)如偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲、失語、眩暈、公濟失調(diào)等，頭顱CT或MRI可見梗死灶。本患者需進一步完善檢查以排除本診斷。4、暈厥鑒別：1體位性低血壓：多見于老年人，以體位變動時易于發(fā)作，伴有頭暈黑朦等癥狀，可以通過比較臥位時與站立時血壓變化，如果下降20/10mmHg可考慮此診斷。2器質(zhì)性心臟病和心肺疾病：

4、多見于瓣膜口狹窄、流出道梗阻、急性心梗、心房粘液瘤、主動脈夾層、肺栓塞、心包填塞等，患者多能提供相應(yīng)的病史，通過查體、胸片、心超、心電圖等輔助檢查可鑒別。3神經(jīng)系統(tǒng)介導的反射性暈厥：以血管迷走性暈厥多見，其他的有頸動脈竇性暈厥、情景性暈厥及舌咽神經(jīng)痛等，多與體位、咳嗽、排尿、胃腸道刺激、進食、運動等情況下發(fā)作，暈厥后馬上能緩解，無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。5、高血壓鑒別：1.原發(fā)性醛固酮增多癥：無乏力、多尿、水腫，暫不考慮。但需查血鉀，作腎上腺聲像學檢查協(xié)助鑒別。2.腎上腺嗜鉻細胞瘤：無陣發(fā)性心慌、出汗、面色蒼白，血壓升高不明顯，暫不考慮。可做腎上腺聲像學檢查協(xié)助鑒別。3.腎動脈狹窄：雙腎區(qū)未聞及血管

5、雜音，暫不考慮。但需做腎動脈彩超協(xié)助鑒別。6、心律失常鑒別：1.室早：各種有或無器質(zhì)性心臟病的患者，可出現(xiàn)心悸頭暈等癥狀，查體可及早搏。心電圖提示提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，STT波方向和QRS波群主波方向相反，代償間歇多完全。2.房早：各種有或無器質(zhì)性心臟病的患者，心電圖提示提前出現(xiàn)P波，P波形態(tài)和正常竇性P波不同，QRS波群形態(tài)正常，代償間歇多不完全。3.房顫：多見于老年人、術(shù)后、情緒激動時、心肺疾病患者，查體心室率絕對不齊、S1強弱不等、短促脈，心電圖提示P波消失，取代它的是大小不等的f波，心室率不規(guī)則，QRS波群形態(tài)正常。4.竇性心動過速：患者多于運動后、進食刺激性的食物后、情緒激動時

6、及發(fā)熱等情況下出現(xiàn)心悸不適，查體：心室率大于100bpm,心電圖提示I、II、aVF導聯(lián)P波向上，aVR導聯(lián)P波向下。5.房撲：多出現(xiàn)在有器質(zhì)性心臟病、肺栓塞、甲亢等的患者，心電圖提示心房活動呈現(xiàn)有規(guī)則的鋸齒狀撲動波，撲動波之間的等電線消失，心室率可規(guī)則或不規(guī)則，QRS波群形態(tài)正常。7、瓣膜病鑒別：1.先天性心臟病：多在兒童或在青少年期起病，雜音隨著年齡增長而增強，房缺、室缺較多見，可合并其他畸形。心臟多普勒超聲多可明確診斷。2.冠心?。憾嘁娪诩毙孕募」Ｋ篮喜⑷轭^肌功能不全或鍵索斷裂時，部分為心臟擴大表現(xiàn)為瓣膜相對關(guān)閉不全，雜音可為全收縮期、收縮中晚，響度多較響，隨著乳頭肌供血改善或心功能改善

7、而減輕。3.功能性雜音：見于青少年，雜音在心前區(qū)最明顯，1-2級，柔和，不遮蓋第一心音，不占全收縮期。此外，在高熱、甲狀腺功能亢進和明顯貧血時亦可以引起功能性雜音，疾病消失雜音也消失。2呼吸系統(tǒng)肺心病鑒別：1.支氣管哮喘：多在兒童或在青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個人過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。2.支氣管擴張：有反復發(fā)作咳嗽，咳痰特點，常反復咯血。合并感染時有多量膿性痰。查體常有肺部固定性濕性羅音。部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴張改變。3.肺結(jié)核：也可表現(xiàn)為反復的咳嗽，咳痰癥狀，可伴有

8、胸痛，咯血，午后低熱，乏力，盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰撿可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌，胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的特征性改變。4.肺癌：有慢性咳嗽，咳痰，近期痰中可帶血，并反復發(fā)生，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎。痰細胞學檢查，纖維支氣管鏡檢查以至肺活撿，可有助于明確診斷。5.高血壓心臟?。涸陂L期高血壓的基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)的左室向心性肥厚，左室舒張功能減退，可以導致胸悶，氣促，咳嗽咳痰。心電圖可見左室高電壓，電軸左偏，左室肥大。心超檢查可以見到左室肥厚。入院可進一步心超檢查，排除可能。支氣管哮喘鑒別：1.慢性阻塞性肺?。憾嘀心旰笃鸩?，有長期吸煙史，以慢性咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，癥狀多于冬季出現(xiàn)

9、，逐漸出現(xiàn)活動后氣短，運動耐力進行性下降，急性發(fā)作間期癥狀亦不能完全緩解。此患者無上述特點，故慢性阻塞性肺病不支持，可行支氣管舒張試驗進一步檢查。2.心源性哮喘：患者無高血壓、心臟病史，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無粉紅色泡沫痰，聽診雙肺未及濕性羅音，胸片無肺水腫表現(xiàn)，故心源性哮喘可除外。3.支氣管肺癌：患者多有長期大量吸煙史，有咳嗽、痰中帶血，胸部影像學上可見占位性病變或支氣管阻塞、肺不張，此患者胸部影像學上無上述病變，支氣管肺癌可除外。4.大氣道阻塞：患者無吸氣性呼吸困難，肺部聽診為呼氣相哮鳴音，而非吸氣相哮鳴音，胸片上未見大氣道狹窄，大氣道阻塞可除外。急性上呼吸道感染鑒別：1.過敏性鼻炎：臨床

10、上很象“傷風”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時對異常氣味亦可發(fā)作，經(jīng)過數(shù)分鐘至1一2h痊愈。檢查：鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物涂片可見嗜酸粒細胞增多。2.流行性感冒：常有明顯的流行。起病急，全身癥狀較重，高熱、全身酸痛、眼結(jié)膜炎癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕。取患者鼻洗液中粘膜上皮細胞的涂片標本，用熒光標記的流感病毒免疫血清染色，置熒光顯微鏡下檢查，有助于早期診斷，或病毒分離或血清學診斷可供鑒別。3.急性傳染病前驅(qū)癥狀：如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等在患病初常有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進行必要的實驗室檢查，以資區(qū)別。支氣管

11、擴張鑒別：1.慢性支氣管炎：多發(fā)生在中年以上的患者，好發(fā)于冬春季節(jié)。咳嗽、咳痰明顯，多為白色黏液痰，很少膿性痰。兩肺底有散在細的干濕羅音。胸部CT未見支氣管擴張改變。2.泛細支氣管炎（DPB）：DPB的晚期表現(xiàn)為支氣管擴張的影像學特征。但是，本病進展較快。除支氣管擴張的表現(xiàn)外，患者有鼻竇炎，胸部CT上可見彌漫分布的小結(jié)節(jié)影。如懷疑本病，應(yīng)進一步檢查CRP、鼻竇CT或肺活檢。也可以試驗性應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。本例不具備上述特征，顧不考慮DPB的診斷。3.肺膿腫：起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰；X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，中間有空腔液平。急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥可完全消退吸收。胸部

12、X線或胸部CT可有典型的肺膿腫改變。4.肺結(jié)核：常有午后低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核性全身中毒癥狀，多于兩上肺局部聞及干濕羅音，X線胸片和痰結(jié)核菌檢查可鑒別診斷。肺炎鑒別：1.干酪性肺炎：肺結(jié)核常有較長一段時間的低熱、盜汗，痰中可找到抗酸桿菌，痰培養(yǎng)可有結(jié)核菌生長。結(jié)核菌素試驗可陽性。X線或胸部CT檢查顯示肺結(jié)核病灶多在兩肺上葉的尖后段和下葉的背段，可形成空洞和周圍衛(wèi)星灶，病灶久不消散。本病例為急性起病，不具備上述特點，故肺炎的可能性為大。但是，如果抗生素治療體溫無明顯下降，肺內(nèi)病灶不吸收，可進一步行結(jié)核菌素試驗、痰抗酸桿菌檢查，排除結(jié)核的可能。2.肺癌：少數(shù)周圍型肺癌X線影像頗似肺炎，CT檢查常可

13、顯示明確的塊影。這類患者無肺炎的全身毒血癥狀，外周血WBC計數(shù)正常，與本例的疾病特點不符合。但是，中心型肺癌可引起阻塞性肺炎，因此，當患者體溫降至正常后，支氣管鏡檢查以排除肺癌阻塞引起的肺炎。3.其他疾?。悍窝妆憩F(xiàn)有胸痛或胸腔積液時需與肺梗死、結(jié)核性胸膜炎等鑒別。肺梗死有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)，咯血較多見，無鼻翼及口周皰疹，心電圖可見肺梗死特征性表現(xiàn)，肺部X線表現(xiàn)可見楔形密度增高影；結(jié)核性胸膜炎血象一般不高，結(jié)核菌素試驗陽性，胸水有核細胞分類以單核細胞為主，而肺炎累及胸膜腔，胸水中以多核細胞為主。膈胸膜受累時，需通過X線、腹部B超及其他相關(guān)檢查與膈下膿腫、膽囊炎、胰腺炎等鑒別。肺癌的鑒別：1.肺炎

14、：本病例為慢性起病，無發(fā)熱、咳膿痰等表現(xiàn)，血常規(guī)無感染征象，肺部陰影經(jīng)抗生素治療不吸收。所以不像肺炎。但是，腫瘤可以引起阻塞性肺炎炎癥，當炎癥吸收后出現(xiàn)塊狀陰影。需要進一步進行纖維支氣管鏡和痰脫落細胞檢查幫助確診。2.肺結(jié)核：（1）結(jié)核球：應(yīng)與周圍性肺癌鑒別。多見于年輕患者，位于結(jié)核好發(fā)部位（上葉后段和下葉背段），多無癥狀，病灶邊界清楚，有時含有鈣化點，周圍有纖維病灶，隨訪觀察中變化不明顯，如有空洞形成，多為中心性空洞，洞壁較規(guī)則，較薄，直徑大小很少超過3cm。而癌性空洞多為偏心、厚壁，內(nèi)壁凹凸不平，外周分葉狀，可見短毛刺。（2）肺門淋巴結(jié)結(jié)核：多見于兒童或老年，有發(fā)熱乏力等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核

15、菌素試驗強陽性。需與中央型肺癌鑒別，增強CT、纖維支氣管鏡、痰脫落細胞檢查等有助于鑒別。（3）急性粟粒性肺結(jié)核：應(yīng)與彌漫性肺泡癌鑒別。急性粟粒性肺結(jié)核有高熱乏力等結(jié)核中毒癥狀，X線表現(xiàn)為大小一致、密度均等、分布均勻的粟粒結(jié)節(jié)陰影。彌漫性肺泡癌的結(jié)節(jié)分布以中下肺為多，大小不等，進行性發(fā)展，患者可出現(xiàn)進行性呼吸困難。3.肺膿腫：起病急，中毒癥狀嚴重，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、大量膿痰，周圍血象白細胞總數(shù)和中性粒細胞計數(shù)增高。X線空洞壁薄、內(nèi)有液平、周圍大片模糊炎性滲出陰影。積極抗感染治療有效，與癌性空洞可鑒別。胸腔積液的鑒別：1.結(jié)核性胸膜炎：患者年輕，突發(fā)起病，有午后發(fā)熱。無明顯咳嗽、咳膿痰，無固定部位

16、胸痛。血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分比不增高，胸片提示胸水量為中量，肺內(nèi)未見片狀滲出影及腫塊。故首先考慮結(jié)核性胸膜炎。需進一步查結(jié)核菌素試驗、胸水（生化常規(guī)、ADA、CEA、LDH、細菌學及細胞學檢查）、胸膜活檢等明確診斷。2.膿胸/肺炎旁胸腔積液：患者有發(fā)熱、胸痛、咳痰，需考慮。但患者主要以午后發(fā)熱明顯，精神狀況可。血常規(guī)提示白分不增高。胸片未提示有肺炎表現(xiàn)，故依據(jù)不足。可進一步查胸水常規(guī)生化等排除。3.惡性胸水：患者為老年人，有咳嗽、痰血，無發(fā)熱。體格檢查可/未及頸部/鎖骨上淋巴結(jié)腫大。胸片/胸部CT提示左/右側(cè)支氣管官腔狹窄（肺部腫塊）。血腫瘤標記物（CEA、CA199等）增高。故惡性

17、胸水可能性大?？蛇M一步查胸水腫瘤標記物，胸水細胞學檢查，胸膜活檢等明確診斷。4.漏出性胸腔積液：患者有/無肝硬化/心功能不全/腎病綜合征/營養(yǎng)不良低/蛋白血癥。可導致體循環(huán)和/或肺循環(huán)毛細血管靜水壓升高，或血漿膠體滲透壓降低，出現(xiàn)漏出性胸腔積液?？沙樾厮槔罘菜囼?、胸水常規(guī)生化明確。3神經(jīng)系統(tǒng)頭痛的鑒別：1.偏頭痛：最為常見的原發(fā)性頭痛，女性多見，青年發(fā)病，可有家族史，頭痛常呈搏動樣，發(fā)作歷時一般數(shù)小時，伴有惡心嘔吐、畏光畏聲，活動后加重，部分有先兆。西比靈預防治療有效。2.緊張性頭痛：較為常見的原發(fā)性頭痛，一般男性多見，頭痛以壓迫性及緊箍感為多見，伴有睡眠障礙或緊張后誘發(fā)，發(fā)作少伴嘔吐畏光

18、等，發(fā)作后喜活動。3.叢集性頭痛：較為嚴重的一種單側(cè)原發(fā)性頭痛，一般固定時間發(fā)作，發(fā)作時伴單側(cè)結(jié)膜充血，鼻塞流淚等癥狀，偶有眼瞼下垂瞳孔變化，發(fā)作次數(shù)可達一天數(shù)次，發(fā)作時較高濃度吸氧有效。4.巨細胞動脈炎：是50歲以上常見的繼發(fā)性頭痛，是全身系統(tǒng)性動脈炎的主要表現(xiàn)，血沉增高大于50mm/H,顳動脈有壓痛或波動減弱，顳動脈活檢可明確。5.慢性每日頭痛：定義為每月發(fā)作大于15天，或每年大于180天的頭痛，常為慢性偏頭痛、慢性緊張性頭痛等轉(zhuǎn)換而來，多有藥物過度使用或伴精神障礙。TIA鑒別：1.局灶性癲癇：癲癇發(fā)作常為刺激性癥狀，如抽搐、發(fā)麻癥狀，常按皮質(zhì)的功能區(qū)擴展。老年患者局灶性癲癇常為癥狀性，腦

19、內(nèi)?？刹榈狡髻|(zhì)性病灶。過去有癲癇病史或腦電圖有明顯異常(如癲癇波等)，有助鑒別。2.有先兆的偏頭痛：其先兆期易與TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，發(fā)作以偏側(cè)頭痛、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀為主。而局灶性神經(jīng)功能缺失少見。每次發(fā)作時間可能較長。3.內(nèi)耳眩暈癥：常有眩暈、耳鳴、嘔吐。除眼球震顫、共濟失調(diào)外，很少有其他神經(jīng)功能損害的體征和癥狀。發(fā)作時間多較長，可超過24小時，反復發(fā)作后常有持久的聽力下降。一般起病年齡較輕(如梅尼埃癥)。4.昏厥：亦為短暫性發(fā)作，但多有意識喪失，無局灶性神經(jīng)功能損害，發(fā)作時血壓過低。5.顱內(nèi)占位病變：偶有顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、慢性硬膜下血腫等占位病變，在早期或因病變累及血

20、管時，引起短暫性神經(jīng)功能損害。但詳細檢查可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，長期隨訪可發(fā)現(xiàn)癥狀逐漸加重或出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，腦成像和血管造影都有助于鑒別。腦出血鑒別1.腦梗塞：起病宜亦多見于老年人和有動脈硬化基礎(chǔ)的患者，但多于安靜時起病，急性起病，癥狀可與腦出血相似，但顱CT多顯示為腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶或無殊，與本例不符。4消化系統(tǒng)慢性胃炎鑒別1)胃癌：慢性胃炎之癥狀如食欲不振、上腹不適、貧血等少數(shù)胃竇胃炎的X線征與胃癌頗相似，需特別注意鑒別。絕大多數(shù)患者纖維胃鏡檢查及活檢有助于鑒別。(2)消化性潰瘍：兩者均有慢性上腹痛，但消化性潰瘍以上腹部規(guī)律性、周期性疼痛為主，而慢性胃炎疼痛很少有規(guī)律性并以消化不良為主。鑒

21、別依靠X線鋇餐透視及胃鏡檢查。慢性膽道疾?。喝缏阅懩已?、膽石癥常有慢性右上腹、腹脹、噯氣等消化不良的癥狀，易誤診為慢性胃炎。但該病胃腸檢查無異常發(fā)現(xiàn)，膽囊造影及B超異?？勺詈蟠_診。消化性潰瘍鑒別：(1)慢性胃炎：本病亦有慢性上腹部不適或疼痛其癥狀可類似消化性潰瘍但發(fā)作的周期性與節(jié)律性一般不典型胃鏡檢查是主要的鑒別方法。(2)胃神經(jīng)官能癥：本病可有上腹部不適惡心嘔吐或者酷似消化性潰瘍但常伴有明顯的全身神經(jīng)官能癥狀情緒波動與發(fā)病有密切關(guān)系內(nèi)鏡檢查與X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。膽囊炎膽石?。憾嘁娪谥心昱猿３书g隙性發(fā)作性右上腹痛常放射到右肩胛區(qū)可有膽絞痛發(fā)熱黃疸Murphy征進食油膩食物常可誘發(fā)B超檢

22、查可以作出診斷。(4)胃泌素瘤：本病又稱Zollinger-Ellison綜合征有頑固性多發(fā)性潰瘍或有異位性潰瘍胃次全切除術(shù)后容易復發(fā)多伴有腹瀉和明顯消瘦患者胰腺有非B細胞瘤或胃竇G細胞增生血清胃泌素水平增高胃液和胃酸分泌顯著增多。消瘦鑒別：1)消化系統(tǒng)疾?。郝晕秆住⑿∧c吸收不良、慢性肝病等，由于消化及吸收功能異常使體重減輕。相應(yīng)的生化檢查以及消化內(nèi)鏡檢查可以幫助診斷。(2)內(nèi)分泌和代謝性疾?。郝云鸩?，也可以機型發(fā)作。常有膿血、粘液便；可有發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛等腸外表現(xiàn)。消化內(nèi)鏡檢查有助于明確診斷。(3)惡性腫瘤：惡性腫瘤引起的全身消耗可以導致消瘦。腫瘤標志物檢查以及相應(yīng)的影像學檢查可以幫助診斷

23、。(4)慢性感染性疾?。郝愿腥拘约膊?如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)等)可以引起營養(yǎng)成分的消耗，也引起消瘦。血生化檢查以及免疫學檢查有助于明確診斷。(5)精神和心理障礙疾病：精神和心理障礙疾病(如神經(jīng)性厭食癥等)可以因為食欲減退或者軀體化表現(xiàn)影響營養(yǎng)成分攝入，導致消瘦。在排除器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上，精神和心理狀態(tài)量表篩選有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)的精神或心理障礙。肝硬化鑒別：(1)原發(fā)性肝癌：此病起病隱匿，早期常無明顯癥狀，典型表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，納差，腹脹，乏力，消瘦，發(fā)熱，出血傾向，類癌綜合癥，后期可有惡液質(zhì)，體征多屬晚期表現(xiàn)，可有肝腫大，肝區(qū)腫塊，黃疸，腹水等，AFP的持續(xù)升高，B超、CT、MRI提示肝臟內(nèi)

24、占位性改變。(3)酒精性肝硬化：此病起病隱匿，早期可無特異性癥狀、體征，而后逐漸出現(xiàn)門靜脈高壓所致的側(cè)支循環(huán)、脾大、脾功能亢進、腹水；肝功能損害所致的蛋白合成功能降低(包括白蛋白、凝血酶原)、黃疸、內(nèi)分泌失調(diào)及皮膚表現(xiàn)等，可并發(fā)胃底食管靜脈破裂出血，感染。肝腎綜合癥，原發(fā)性肝癌，肝性腦病，肝肺綜合癥等，一般有長期大量飲酒史，行胃鏡檢查，腹部CT、MRI檢查有助于診斷。肝豆狀核變性(Wilson病)：此病是一種以青少年為主的常染色體隱性遺傳性疾病，其特點為由于銅代謝障礙導致肝硬化和腦變性疾病，以及角膜出現(xiàn)棕綠色色素環(huán)(Kayser-Fleischer,K-F環(huán))。實驗室檢查可提示血清銅藍蛋白降低

25、，血清游離銅升高，24H尿銅升高。肝活檢測定肝銅含量明顯升高。頭顱MRI可顯示第三腦室擴大，丘腦、豆狀核和蒼白球的局部病變。(5)結(jié)核性腹膜炎：首發(fā)癥狀一般為腹水，可有有發(fā)熱、消瘦、乏力、納差等結(jié)核中毒癥狀，伴腹痛、腹瀉腹脹等腹部癥狀，腹壁有柔韌感，腹水為滲出液，腹水白細胞增多，以淋巴細胞為主，腹水蛋白3.5g/L,伴ADA升高。SAAG11g/L,抗酸桿菌可陽性，患者常有發(fā)熱、嚴重營養(yǎng)不良，CT、B超提示腹膜增厚，腹膜活檢可予確診。(6)血吸蟲性肝硬化：此病起病隱匿，早期可無特異性癥狀、體征，而后逐漸出現(xiàn)門靜脈高壓所致的側(cè)支循環(huán)、脾大、脾功能亢進、腹水；肝功能損害所致的蛋白合成功能降低(包括

26、白蛋白、凝血酶原)、黃疸、內(nèi)分泌失調(diào)及皮膚表現(xiàn)等，可并發(fā)胃底食管靜脈破裂出血，感染。肝腎綜合癥，原發(fā)性肝癌，肝性腦病，肝肺綜合癥等，一般有血吸蟲感染史，行胃鏡檢查，腹部CT、MRI檢查有助于診斷。急性胰腺炎鑒別：1)急性胃炎：多有服用某些藥物、刺激性食物、不潔食物史，急性起病，表現(xiàn)為上腹痛、惡心、嘔吐等，常有腹瀉。血常規(guī)示W(wǎng)BC升高，以中性粒細胞增多為主。必要時可進一步行胃鏡以排除。(2)消化性潰瘍急性穿孔：此類患者有胃、十二指腸潰瘍病史，突發(fā)劇烈撕裂或刀割樣上腹痛，可呈板狀腹。可進一步行腹部立位平片以排除。(3)急性胃擴張：以中青年男性較多見，可見于外科手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷之后?；颊叨嘣诒┦澈笸话l(fā)

27、上腹部或臍周持續(xù)性脹痛和隱痛并噯出大量氣體。可進一步行腹部立位平片以排除。(4)急性闌尾炎：典型表現(xiàn)為持續(xù)性轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱。血常規(guī)示W(wǎng)BC升高，以中性粒細胞增多為主?？蛇M一步行腹部B超以排除。腹痛待查：(1)消化性潰瘍：表現(xiàn)為慢性、周期性發(fā)作的節(jié)律性中上腹部疼痛，且上腹痛可為進食或抗酸藥所緩解。胃鏡或上消化道鋇餐檢查可明確診斷。(2)胰腺癌：多數(shù)患者首先表現(xiàn)為中上腹痛，仰臥或脊柱伸展時加劇，蜷膝臥位或蹲位可使腹痛緩解，餐后可加重，腫瘤位于胰頭者尚可導致黃疸，腹痛劇烈者常有持續(xù)腰背部劇痛，伴有體重減輕和食欲減退。檢測血清腫瘤標志物CA199和腹部CT檢查可有助于確診。膽石癥：疼痛位于右上腹

28、，多于油膩飲食后發(fā)作，可向右背與右肩胛放射，常伴有發(fā)熱、黃疸，體檢Murphy征陽性。腹部超聲和MRCP檢查可明確診斷。6、上消化道出血鑒別：(1)食管賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征)：此病典型的病史為先有干嘔或嘔吐，隨后嘔血，一般為無痛性出血，凡在飲酒、飽餐、服藥以后出現(xiàn)嘔吐繼之出現(xiàn)嘔血、黑便的病例均應(yīng)考慮本病，特別是伴有食管裂孔疝的病人。出血多能自行停止。胃鏡下愈合后的撕裂表現(xiàn)為具有紅色邊緣的灰白色線狀疤痕。(2)肝硬化失代償期合并食管胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病：此病一般發(fā)病急，可表現(xiàn)為突發(fā)嘔血，黑便，一般為大量嘔吐新鮮血，病情進展快，可很快出現(xiàn)失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高，一般都有肝硬化或肝炎病史。(3)急性糜爛性出血性胃炎：此病一般急性發(fā)病，常表現(xiàn)為上腹痛，嘔血，黑便等，一般因為長期服用非甾體抗炎藥或嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、顱內(nèi)病變、敗血癥及其他嚴重臟器或多器官功能衰竭或大量飲酒后出現(xiàn)，確診有賴于急診胃鏡檢查，內(nèi)鏡可見以彌漫分布的多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕刚衬げp。(4)胃癌：此病早期多無癥狀，而后逐漸出現(xiàn)上腹痛，納差，厭食，體重減輕甚至惡液質(zhì)，可以并發(fā)出血，