織金仁愛醫(yī)院輻射安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估基礎(chǔ)報(bào)告表

1、附件：貴州省核技術(shù)運(yùn)用安全和防護(hù)年度評(píng)估報(bào)告編號(hào)：黔輻年評(píng)【】 號(hào)日期： 年 月 日輻射安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告表填報(bào)單位織金仁愛醫(yī)院（蓋章）填報(bào)人 曹斌聯(lián)系電話填報(bào)日期 1月18 日貴州省環(huán)保廳制一、本表合用于由貴州省環(huán)保行政主管部門發(fā)放輻射安全許可證日勺核技術(shù)運(yùn)用單位填寫。此表一式三份，報(bào)告表填寫單位、發(fā)證機(jī)關(guān)、所在地縣級(jí)環(huán)保部門各留存一 份。二、評(píng)估表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由貴州省輻射環(huán)境管理站和 各市（州）環(huán)保局填寫。三、報(bào)告表提交材料規(guī)定合用A4紙打印或復(fù)印。并加蓋單位公章（公章規(guī)定原件）。四、報(bào)告表電子版與材料同步上報(bào)，報(bào)告表格電子版可從貴州省環(huán)保廳網(wǎng)站下載。五、表格中波及勺項(xiàng)目必須

2、填寫完整。六、本表上報(bào)時(shí)間為每年1月1日至1月31日。法定代表人聲明根據(jù)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)管理措施（環(huán) 保部第18號(hào)令）及有關(guān)法律法規(guī)日勺規(guī)定：“生產(chǎn)、銷售、使用放 射性同位素與射線裝置日勺單位，應(yīng)當(dāng)對(duì)本單位日勺放射性同位素與 射線裝置日勺安全和防護(hù)狀況進(jìn)行年度評(píng)估，并于每年1月31日 向發(fā)證機(jī)關(guān)提交上一年度日勺評(píng)估報(bào)告。”規(guī)定本單位法人代表熟 悉以上法規(guī)有關(guān)規(guī)定，并對(duì)報(bào)告表填寫內(nèi)容日勺真實(shí)性負(fù)責(zé)。法定代表人簽字：曹斌日期：1月18日一、基本狀況單位名稱織金仁愛醫(yī)院地址織金縣城關(guān)鎮(zhèn) 官塘橋法人代表曹斌聯(lián)系電話聯(lián)系人王澤書聯(lián)系電話傳真郵箱號(hào)輻射安全許可證許可證號(hào)黔環(huán)輻證【07521】有效期12月16日許可種類和范疇（使用皿類射線裝置、使用 類 放射源、 級(jí)非密封放射性物 質(zhì)工作場(chǎng)合）核技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目?jī)?nèi)容明細(xì)登記表（本表填不下，請(qǐng)加附頁(yè)）（一）放射源序號(hào)核素名稱出廠活度（貝可）編碼本年度使用或閑置安全負(fù)責(zé)人（二）非密封放射性物質(zhì)序號(hào)核素名稱日等效最大操作 量（貝可）本年度實(shí)際年用量安全負(fù)責(zé)人（三）射線裝置序號(hào)裝置名稱規(guī)格型號(hào)射線裝 置類別本年度使 用或閑置安全負(fù)責(zé)人1200mAX線機(jī)6008319m使用周曉峰2200mAX線胃腸機(jī)10196m使用周曉峰3CT機(jī)70698m使用周曉峰二、輻射安全和防護(hù)設(shè)施的運(yùn)營(yíng)與維護(hù)狀況（警