特殊病理生理?xiàng)l件下抗菌藥物的選擇

1、特殊病理生理?xiàng)l件下抗菌藥物的選擇內(nèi)容提要抗感染治療的基本原則抗菌藥物的合理選擇和使用器官功能障礙下的藥物選擇抗感染基本原則加強(qiáng)引流合理抗菌藥應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)器官功能支持?？咕幬镏皇强垢腥局委煹囊徊糠謨?nèi)容提要抗感染治療的基本原則抗菌藥物的合理選擇和使用器官功能障礙下的藥物選擇抗菌藥物應(yīng)用有效性安全性抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物1盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物2按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥（-）4抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療（15版新增）3綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案5抗菌藥物的分類（一）按生物活性分類抗

2、革蘭氏陽(yáng)性球菌抗菌藥物抗革蘭氏陰性球菌抗菌藥物廣譜抗菌藥物抗結(jié)核分枝桿菌抗菌藥物抗厭氧菌抗菌藥物抗菌藥物分類（二）按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類糖肽類四環(huán)素類喹諾酮類磺胺類其他抗菌藥物分類（三）按藥代/藥效分類時(shí)間依賴性抗生素 -內(nèi)酰胺類 糖肽類濃度依賴性抗生素 氨基糖苷類 喹諾酮類抗菌藥物應(yīng)用目標(biāo)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)性治療診斷確定的特定病原體的選擇性（高度敏感、窄譜或相對(duì)窄譜）抗生素治療。優(yōu)點(diǎn)：針對(duì)性或特異性強(qiáng)； 避免耐藥； 療效有信心（就藥物而言）； 減少不良反應(yīng)； 節(jié)約醫(yī)療資源。難點(diǎn)： 病原學(xué)診斷困難（敏感性、特異性低）； 耗時(shí)，會(huì)延誤治療，影響預(yù)后； 感染性疾病本身的復(fù)雜

3、性、“詭秘”性。12經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)有急性而危及生命的全身性感染患者無(wú)法及時(shí)得到細(xì)菌學(xué)資料應(yīng)根據(jù)本病房的細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果選擇對(duì)常見致病菌有效的廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療推理性治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的參考依據(jù)不是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或用藥習(xí)慣基本參考依據(jù)病原菌的分布某類病原菌感染的危險(xiǎn)因素當(dāng)?shù)厮幟糍Y料指南推薦抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無(wú)法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療陽(yáng)性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場(chǎng)所既往用藥史及治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)尋找感染部位查體和實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（影像學(xué)檢查）肺部感染腹腔感染血源性感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染膽系感染。覆蓋可能的致病菌感染部位：G+ or G- or

4、真菌等可能的病原菌既往的抗菌藥物暴露史選擇敏感抗菌藥物針對(duì)可能的病原菌抗菌藥物在感染部位的穿透性、濃度給藥劑量和頻次根據(jù)藥物PK/PD合理用藥抗菌藥物分類時(shí)間依賴性濃度依賴性19抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對(duì)病原菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。當(dāng)血藥濃度致病菌4-5 MIC時(shí)，其殺菌效果便達(dá)到飽和程度，繼續(xù)增加血藥濃度，殺菌效應(yīng)也不再增加。對(duì)該類藥物應(yīng)提高TMIC這一指標(biāo)來(lái)增加臨床療效。時(shí)間依賴性抗生素20時(shí)間依賴性抗菌藥物-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等；天然大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素，糖肽類抗生素如萬(wàn)古霉素，及林可霉素類評(píng)價(jià)本類抗菌藥物的PK/PD相

5、關(guān)參數(shù)為timeMIC即：超過(guò)MIC90濃度維持時(shí)間（h）占給藥間隔時(shí)間的百分率（% of dose interval）用timeMIC%表示，%timeMIC若40%-50%可達(dá)滿意殺菌效果%timeMIC若60%-70%表示殺菌效果很滿意21 TMIC與療效的關(guān)系對(duì)于-內(nèi)酰胺類藥物， %TMIC的時(shí)間達(dá)到40-50%，細(xì)菌的清除率可達(dá)85%以上。青霉素或頭孢菌素治療試驗(yàn)性動(dòng)物肺炎鏈球菌肺炎， %TMIC的時(shí)間達(dá)到40-50%，動(dòng)物的存活率可達(dá)90-100%。Cralg WA. Dlagn Microbiol Infection Dis 1996，25: 213-21722%TMIC的最大化

6、 維持負(fù)荷劑量（首劑）增加每日給藥次數(shù)XX點(diǎn)滴時(shí)間 或持續(xù)給藥增加每次給藥量（不推薦）選擇充足的用量：安全性高的藥物選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥：MIC值低的藥物23抗菌作用與血藥峰濃度相關(guān)，副作用與谷濃度相關(guān)對(duì)該類藥物應(yīng)提高AUC/MIC這一指標(biāo)來(lái)增加臨床療效濃度依賴性抗生素24濃度依賴性抗菌藥物氨基糖苷類喹諾酮類。單次給藥增加給藥劑量XX給藥間隔25PK / PD parameters（g/mL）CmaxMICTime above MICCmax / MICAUC / MICAUCBC時(shí)間依賴性抗生素藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目標(biāo)（TDM）Wong et al. BMC Infectious Dise

7、ases 2014， 14:288Wong et al. BMC Infectious Diseases 2014， 14:288濃度依賴性抗生素藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)目標(biāo)（TDM）內(nèi)容提要抗感染治療的基本原則抗菌藥物的合理選擇和使用器官功能障礙下的藥物選擇經(jīng)驗(yàn)性治療器官功能狀態(tài)藥物的安全性基本原則：盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能根據(jù)感染嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清楚途徑調(diào)整給藥劑量及方法腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：主要由肝膽系統(tǒng)排泄

8、，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度調(diào)整給藥方案。腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過(guò)對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退時(shí)的應(yīng)用抗菌藥物按原治療劑量應(yīng)用阿奇霉素、莫西沙星、頭孢哌酮、頭孢曲松、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、克林霉素、利奈唑胺、卡泊芬凈、米卡芬

9、凈、伏立康唑口服制劑、伊曲康唑口服液、酮康唑、替硝唑、氯霉素、利福布汀、利福噴丁、利福昔明、乙胺嘧啶重度腎功能減退時(shí)應(yīng)減量美洛西林、哌拉西林、阿莫西林、苯唑西林、氨芐西林、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、紅霉素、克拉霉素、環(huán)丙沙星、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、甲硝唑、達(dá)托霉素、 氟康唑、 氟胞嘧啶輕、中、重度腎功能減退時(shí)均需減量青霉素、羧芐西林、替卡西林、阿洛西林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢西丁、頭孢他啶、拉氧頭孢、替卡西林/克拉維酸、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、厄他培南、氧氟沙星、

10、左氧氟沙星、加替沙星磺胺甲噁唑、甲氧芐啶腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退時(shí)的應(yīng)用抗菌藥物避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)需在治療藥物濃度監(jiān)測(cè)下或按內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整給藥劑量慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素、其他氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、多黏菌素B、多黏菌素E、兩性霉素B去氧膽酸鹽、伊曲康唑靜脈注射液、伏立康唑靜脈注射液不宜應(yīng)用四環(huán)素、呋喃妥因、萘啶酸腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉

11、素酯化物等。（二）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（三）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況（四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年人腎功能呈生理性減退按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，可按輕度腎功能減退減量給藥青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況老年患者抗菌藥物的應(yīng)用老年