齊魯醫(yī)學(xué)凈化技術(shù)和腎臟替代治療

1、血液凈化技術(shù)和腎臟替代治療 福建省立醫(yī)院重癥內(nèi)科 王麗明2021/9/301目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用2021/9/302 血液凈化(Blood Pufffication) 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT） Continuous 連續(xù)性 Renal 腎/ 腎功能 Replacement 替代 Therapy 治療 連續(xù)性腎替代治療定義2021/9/303 1977年 Kramer醫(yī)生第一次描述 沒有血泵 依賴于動脈血壓 1994年- Gambro-Hospal制造了第一臺完全一體化的CR

2、RT系統(tǒng) 1996年 R. Mehta醫(yī)生在圣地亞哥主持了第一屆CRRT國際會議CRRT的歷史2021/9/304CRRT在全世界的應(yīng)用情況2021/9/305 CRRT能夠非常接近地模擬天然腎臟的功能血液動力學(xué)穩(wěn)定:具有持續(xù)、緩慢、穩(wěn)定的特點(diǎn),對血漿滲透壓和有效循環(huán)血量影響小持續(xù)穩(wěn)定地調(diào)整內(nèi)環(huán)境: CRRT不是單純代替腎臟,也不是單純的從循環(huán)中清除有害物質(zhì),而是綜合了清除炎性介質(zhì)、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境、置換組織間隙液的特點(diǎn)維持水電解質(zhì)酸堿平衡CRRT的優(yōu)勢2021/9/306有效地消除組織水腫提供充分的營養(yǎng)支持:行CRRT時(shí)可以持續(xù)充分營養(yǎng)供給,不必限制液體入量,可達(dá)正氮平衡改善組織氧代謝: CRRT

3、 能有效地改善氧利用度 (VO2 ) ,改善機(jī)制可能是減輕間質(zhì)水腫,微循環(huán)改善,使組織細(xì)胞吸收氧增加2021/9/307設(shè)備可繁可簡，適應(yīng)不同層次的醫(yī)院在急危重癥時(shí)的搶救治療需要只要掌握要點(diǎn)幾乎所有醫(yī)院均能開展，是目前人工腎臟替代治療中發(fā)展最快的領(lǐng)域CRRT的優(yōu)越性2021/9/308單位時(shí)間內(nèi)效率低治療時(shí)間長、間斷性治療會降低療效需要連續(xù)抗凝、出血危險(xiǎn)性高、循環(huán)內(nèi)凝血發(fā)生率高等濾過可以丟失有益物質(zhì),如營養(yǎng)物質(zhì)乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整費(fèi)用較高CRRT的缺點(diǎn)2021/9/309目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換

4、液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用2021/9/3010CRRT系統(tǒng)的組件2021/9/30112021/9/30122021/9/30132021/9/30142021/9/3015目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用2021/9/3016工作原理CRRT調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的功能是要通過清除體內(nèi)多余的水分及各種溶質(zhì)、維持體液成分質(zhì)與量的穩(wěn)定來實(shí)現(xiàn)的治療效果就取決于濾器對水及各種溶質(zhì)的清除效率溶質(zhì)分子量的大小是影響其清除難易及清除方式的重要因素2021/9/30

5、17清除水清除溶質(zhì)水和溶質(zhì)清除的機(jī)制2021/9/30182021/9/30192021/9/3020溶質(zhì)的分子2021/9/3021小分子物質(zhì) 分子量 氯化鈉 Sodium Chloide 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 1802021/9/3022中分子物質(zhì) 分子量 多肽 Peptide A 778 維生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11

6、200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 D因子 Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Fact 39000-2250002021/9/3023大分子物質(zhì) 分子量 前白蛋白 Pre-albumin 55000 抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000 白蛋白 Albumin 66000 血紅蛋白 Hemoglobin 68000 凝血酶原 Prothrombin 68000 轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500 免疫球蛋白G IgG 160000

7、 纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000 纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 4500002021/9/3024主要清除小分子物質(zhì)2021/9/3025主要清除中分子物質(zhì)2021/9/3026主要清除大分子物質(zhì)2021/9/3027目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用2021/9/3028CRRT的模式中文 英文 縮寫 連續(xù)性動靜脈血液濾過continuous arteriovenous hemofiltraionCAVH 連續(xù)性動靜脈血液透析continuous a

8、rteriovenous hemodialysisCAVHD連續(xù)性動靜脈血液透析濾過 continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過continuous venovenous hemofiltration CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高通量透析 continuous high flux dialysis CHFD連續(xù)性血漿濾

9、過吸附continuous plasmafiltration adsorptionCPFA動靜脈緩慢連續(xù)性超濾 arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液濾過high volume hemodiafiltration HVHF日間連續(xù)性腎臟替代治療day-time continuous renal replacement therapy DCRRT2021/9/3029目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢

10、連續(xù)超濾 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration2021/9/30302021/9/30312021/9/30322021/9/30332021/9/30342021/9/30352021/9/3036CRRT常有治療模式比較SCUFCVVHCVV

11、HDCVVHDF血泵有有有有廢液（超濾液）泵有有有有透析液無無有有置換液無有無有主要轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制超濾超濾對流超濾彌散超濾對流彌散液體和溶質(zhì)清除脫水脫水小分子中分子脫水小分子脫水小分子中分子2021/9/3037治療模式的選擇治療容量負(fù)荷過重,單純清除體內(nèi)多余的水分,推薦選擇SCUF維持體內(nèi)酸堿代謝和電解質(zhì)平衡狀態(tài),清除中小分子毒素,治療合并高分解狀態(tài)的急性腎衰竭、嚴(yán)重代謝性酸中毒、高鉀血癥以及其他電解質(zhì)紊亂,推薦選擇CVVHDF或CVVH以清除炎癥介質(zhì)等中、大分子致病介質(zhì)和其他大分子毒素為目的,推薦選擇CVVH或CPFA 2021/9/3038目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的

12、血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用2021/9/3039中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化療法的血管通路之一。臨時(shí)血管通路的建立應(yīng)滿足下述要求：有充足的血流量以保障預(yù)設(shè)治療劑量的完成；操作簡便，置管成功率高；并發(fā)癥少；方便護(hù)理 導(dǎo)管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈2021/9/3040不同部位置管的優(yōu)劣 置管部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)股靜脈 操作簡單、安全致命性并發(fā)癥罕見易污染保留時(shí)間短導(dǎo)管易折下肢體活動相對受限。鎖骨下靜脈舒適，耐受性好留置時(shí)間長不易感染血流量較高 操作難度大可能發(fā)生致命性并發(fā)癥中心靜脈狹窄發(fā)生率高凝血機(jī)制障礙者禁忌頸內(nèi)靜脈留置時(shí)間長中心靜脈

13、狹窄發(fā)生率低致命性并發(fā)癥罕見不易固定舒適度差意識障礙者易感染，易折管2021/9/3041重癥患者的置管部位選擇近期重癥醫(yī)學(xué)推薦意見：重癥患者行CRRT首選股靜脈，研究表明其血腫發(fā)生率低于頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管相關(guān)性感染亦不高于頸內(nèi)靜脈。頸內(nèi)靜脈：患者頭部易受限，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高鎖骨下靜脈：中心靜脈狹窄發(fā)生率高，出血難壓迫，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率低2021/9/3042導(dǎo)管選擇 主要有單腔、雙腔和三腔導(dǎo)管，各種不同類型導(dǎo)管各有其優(yōu)缺點(diǎn) 。目前雙腔導(dǎo)管最常用導(dǎo)管放置的正確尺寸 右頸內(nèi)靜脈：15 cm 股靜脈： 20-25 cm2021/9/3043目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT

14、的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用2021/9/3044CRRT的置換液 主要有兩大類乳酸鹽緩沖液配方 優(yōu)點(diǎn)：性質(zhì)穩(wěn)定，可以 較長時(shí)間存儲；缺點(diǎn)：乳酸代謝能力下降或 乳酸產(chǎn)生增多的病人易導(dǎo)致乳酸堆積碳酸鹽緩沖液配方 優(yōu)點(diǎn)：提高心血管的穩(wěn)定性，不適應(yīng)狀態(tài)顯著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快；缺點(diǎn)：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置 2021/9/3045 碳酸氫鹽置換液成分及濃度要求 原則上應(yīng)接近血漿成分，適當(dāng)調(diào)整2021/9/3046目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌

15、癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用2021/9/3047理想的抗凝應(yīng)該是使得血液在體外濾器及管路中不發(fā)生凝固而又不影響全身凝血狀態(tài)，無出血、血栓的風(fēng)險(xiǎn)目前所采用的抗凝策略主要包括三種：全身抗凝、局部抗凝和無抗凝2021/9/3048全身抗凝：對于無出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者可采用全身抗凝策略，可選用普通肝素、低分子肝素，以前者最常用。注意監(jiān)測APTT局部抗凝：對高出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，如對于有活動性出血、血小板2、APTT60秒或24小時(shí)內(nèi)曾發(fā)生出血者，在接受血液凈化治療時(shí)可采用局部抗凝無抗凝策略：對于活動性出血或近期發(fā)生大出血者等高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，在不具備局部抗凝條件時(shí)，可以采用無抗凝策略目前如何進(jìn)行有效、安全的抗凝是

16、一個(gè)技術(shù)難題2021/9/30492021/9/3050目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用2021/9/30512021/9/30522010中國衛(wèi)生部血液凈化SOP中界定的治療時(shí)機(jī)急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，或尿量 0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24 小時(shí)以上，或無尿達(dá)12 小時(shí)急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 時(shí)間達(dá)12 小時(shí)，即可行CRRT2021/9/3053對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者

17、應(yīng)及早開始CRRT 治療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等2021/9/3054目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用2021/9/3055CRRT的適應(yīng)癥腎臟適應(yīng)癥重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、ARDS、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭(CRF)合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等

18、2021/9/3056非腎臟疾病 MODS、膿毒血癥或敗血癥性休克、ARDS、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等2021/9/3057CRRT的禁忌癥2021/9/3058臨床并發(fā)癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定電解質(zhì)紊亂導(dǎo)管導(dǎo)致的感染血栓-栓塞事件（凝血）出血（管路斷開、抗凝血劑）不必要的病人液體清除/增加生物相容性和過敏反應(yīng)低溫營養(yǎng)丟失2021/9/3059技術(shù)并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ?、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失2021/9/3060

19、目 錄概述CRRT系統(tǒng)的組件工作原理常用模式CRRT的血管通路置換液的配置抗凝方案的選擇CRRT時(shí)機(jī)的選擇適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥臨床應(yīng)用2021/9/3061急性腎功能衰竭血液凈化治療作用治療時(shí)機(jī)：合并ARF的重癥患者早期宜接受血液凈化，即“RIFLE”分級標(biāo)準(zhǔn)為腎損傷階段治療模式 ：CVVH2021/9/3062非腎性疾病 全身感染血液凈化治療作用:清除過多的炎癥因子造成的損害。通過對流和吸附清除中分子到大分子膿毒血癥介素，包括TNF-、IL-1、IL-6和IL-8；清除過多的液體和廢棄物；酸堿平衡的維持；改善心血管血流動力學(xué) 清除心血管抑制物（由炎癥介質(zhì)引起）；體溫調(diào)節(jié)治療模式:CVVH或

20、CVVHDF 2021/9/3063創(chuàng)傷擠壓綜合征 早期行CVVH治療 重癥急性胰腺炎 血液凈化治療作用：減輕炎癥反應(yīng)程度，維持液體平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 治療時(shí)機(jī)：早期SAP患者，72小時(shí)內(nèi)接受 治療模式：HF2021/9/3064中毒應(yīng)用：有機(jī)磷農(nóng)藥和毒鼠強(qiáng)中毒，以及抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗生素類、洋地黃類及抗腫瘤化療等藥物 治療模式：HD、HF、血液灌流(HP)、血漿置換(HE)等多臟器功能障礙綜合征 血液凈化治療作用：清除小分子毒素物質(zhì)及中、大分子促炎細(xì)胞因子，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療贏得時(shí)機(jī) 治療模式：高治療劑量的HF或HDF，宜采用連續(xù)性治療模式 2021/9/3065急性呼吸窘迫綜合征 血液凈化治療作用：清除炎癥介質(zhì),減輕肺水腫； CRRT時(shí)的低溫有利于ARDS患者CO2 的產(chǎn)生減少,降低通氣量,從而減少機(jī)械通氣誘發(fā)的肺損傷；間接的治療作用:如改善血流動力學(xué)、清除心肌抑制因子、增加心肌收縮力、增強(qiáng)右室功能 治療模式：高治療劑量的HF或HDF2021/9/3066一位經(jīng)過高容量CVVH治療的患者有明顯的氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 的改善A patient treated with high volume CVVH improves significantly the PaO2/FiO2 ratio2021/9/3067維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：