齊魯醫(yī)學(xué)開放性損傷病人的護理

1、開放性損傷病人的護理2021/9/301損傷的定義指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所引起的皮膚、肌組織、骨、臟腑等組織結(jié)構(gòu)的破壞，及其帶來的局部和全身的反應(yīng)。2021/9/302分類開放性損傷 損傷部位皮膚或黏膜有破損閉合性損傷 損傷后皮膚或黏膜保持完整按皮膚完整性2021/9/303病理生理1. 局部反應(yīng) 局部的炎癥反應(yīng)2. 全身反應(yīng) 1）發(fā)熱反應(yīng) 2）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng) 3）代謝反應(yīng) :基礎(chǔ)代謝率增高、負氮平衡、 電解質(zhì)代謝紊亂 4）免疫反應(yīng) : 免疫防御能力下降 3.損傷的修復(fù)2021/9/304處理原則在處理復(fù)雜傷情時，優(yōu)先搶救生命，待生命體征穩(wěn)定后在實施其他治療措施，包括恢復(fù)機體結(jié)構(gòu)和

2、功能的完整性。2021/9/3051. 手術(shù)治療 輕度及表淺的擦傷、刺傷及切割傷僅作局部處理，原則應(yīng)根據(jù)傷口的類型和有無污染作相應(yīng)的處理。較大的開放性損傷伴嚴(yán)重內(nèi)臟器官損傷、出血均需手術(shù)處理。通常在傷后6-8小時內(nèi)實施清創(chuàng)術(shù)，污染輕，或局部血液循環(huán)豐富可延長至12-24小時。 2021/9/3062.非手術(shù)治療1) 抗感染，抗破傷風(fēng)。 2) 換藥 每日或隔日換一次，膿性分泌物多、感染重每日一次或數(shù)次。順序：清潔、污染、感染、特異性感染。 2021/9/307常見護理診斷1. 體液不足 與損傷或失血過多有關(guān)2. 疼痛3. 組織完整性受損4. 軀體移動障礙5. 潛在并發(fā)癥 傷口出血、感染、擠壓綜

3、合征2021/9/308護理措施 1.維持有效循環(huán)血量 止血、選合適體位、建立2-3條靜脈通道、監(jiān)測生命體征。2.緩解疼痛 制動、選體位、鎮(zhèn)靜、止痛3.妥善護理傷口和促進組織修復(fù) 作清創(chuàng)術(shù)前準(zhǔn)備、體位和制動、創(chuàng)面觀察和處理。2021/9/3094. 并發(fā)癥的觀察和護理1）傷處出血：指意外損傷后48小時內(nèi)發(fā)生的繼發(fā)性出血，也可發(fā)生在修復(fù)期任何時段。嚴(yán)密觀察：敷料是否被血液滲透和引流液的性質(zhì)和量，病人有無面色蒼白、肢端溫度發(fā)涼、脈搏細速等表現(xiàn)。2021/9/30102)傷口感染：傷口出現(xiàn)紅、腫、熱或已減輕的疼痛加重、體溫升高、脈速、白細胞計數(shù)明顯增高等，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。2021/9/301

4、13) 擠壓綜合征：凡肢體受到重物長時間擠壓致局部肌缺血、缺氧改變，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰竭為特點的全身性改變，稱為擠壓綜合征。2021/9/3012急救現(xiàn)場 傷情評估1. 危及生命的傷情評估 1）氣道情況：有無氣道不暢或阻塞。2）呼吸情況：是否有通氣不良、有 無鼻翼煽動、胸廓運動是否對稱、呼吸音是否減弱、特別注意有無張力性氣胸或開放性氣胸及連枷胸。3)循環(huán)情況 ：了解出血量多少，觀察血壓和脈搏，以判斷是否休克2021/9/3013遵循先搶救生命，后保護功能； 先重后輕；先急后緩。2021/9/3014現(xiàn)場處理 1、 處理活動性出血：加壓于出血處，然后在傷口處用敷料

5、加壓包扎，并將傷部抬高，以控制出血。慎用止血帶，但對出血不止的四肢大血管破裂，則可用橡皮止血帶或充氣止血帶，須襯以布料。但擬作斷肢再植術(shù)者不用止血帶。記錄上帶時間，每30min-1h松解一次。解開止血帶時不可突然松開，同時應(yīng)壓住傷口以防大出血造成休克。2021/9/30152. 處理創(chuàng)傷性氣胸：胸部開放性損傷是胸膜腔與外界溝通。出血傷口的加壓包扎止血，有開放性氣胸者首要急救措施是選用大塊多層凡士林紗布外加厚棉墊或干凈的衣物在傷員深吸氣末覆蓋創(chuàng)口，并包扎固定牢靠，以封閉胸壁創(chuàng)口，避免漏氣，切記不要往創(chuàng)口內(nèi)填塞衣物，以免導(dǎo)致感染或胸腔內(nèi)異物存留。2021/9/30163.傷口處理：傷口內(nèi)異物不要隨

6、意去除；創(chuàng)面中有外露的骨折斷端、肌肉、內(nèi)臟，嚴(yán)禁將其回納入傷口；有骨折的傷員要進行臨時固定；腦組織脫出時，應(yīng)先在傷口周圍加墊圈保護腦組織，不可加壓包扎。 2021/9/30174. 保存好斷離肢體：傷員斷離的肢體應(yīng)用無菌包或干凈布包好，外套塑袋，周圍置冰塊低溫保存。冷藏時應(yīng)防止冰水侵入斷離創(chuàng)面或血管腔內(nèi)，切忌將斷離肢體浸泡在任何液體中。斷肢應(yīng)隨同傷員送往醫(yī)院，以備再植手術(shù)。2021/9/30185) 抗休克： 臨時止血，輸液擴容和應(yīng)用抗休克褲。2021/9/3019損傷部位臨床表現(xiàn)處理原則護 理顱腦意識障礙、頭痛、嘔吐、眼球變化、肢體偏癱、生命體征的變化、腦疝判斷傷情、保持呼吸道通暢、控制出血與糾正休克、手術(shù)氣道管理、觀察生命體征、監(jiān)護、輸液通暢、營養(yǎng)支持、引流液的觀察胸部胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、休克、典型的胸部體征判斷傷情、糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂、開放性氣胸的處理、手術(shù)吸氧、保持呼吸道通暢病情觀察、鎮(zhèn)靜止痛、體位（一般取半臥位，休克、昏迷則取平臥位）、飲食護理、引流液觀察腹部腹痛、惡心、嘔吐、腹?jié)q、內(nèi)出血判斷傷情、手術(shù)無休克去半臥位、觀察生命體征、鎮(zhèn)靜止痛、