糖尿病大血管病防治課件

1、糖尿病大血管病防治從知到行大血管并發(fā)癥是糖尿病患者的首位死因大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥卒中冠心病糖尿病足糖尿病眼病(視網(wǎng)膜病變&白內(nèi)障)腎臟疾病周圍神經(jīng)病變外周血管病Meltzer et al. CMAJ 1998;20(Suppl 8):S1-S29.DIABETES CARE, 1998;21(7):1138-1145勃起功能障礙約70%死于CVD糖尿病患者CVD風險有多高？Haffner et al, NEJM, 339(4):229-34, 1998.Malmberg K et al. Circulation 2000;102:1014-1019.CHD存活率（%）無DM/無MIDM/無

2、MI無DM/MIDM/MI心血管死亡率DM/CVDDM/無CVD無DM/CVD無DM/無CVD糖尿病患者發(fā)生CVD的風險與CHD患者等同心血管疾病的主要病理機制大血管動脈粥樣硬化糖尿病患者動脈粥樣硬化特征發(fā)生早，進展快女性保護作用消失病變彌漫，多支血管病變比例更高遠端病變更多，難于血管重建即使血管重建，預(yù)后也更差支架術(shù)后更容易發(fā)生再狹窄ACBG圍術(shù)期與遠期預(yù)后更差因此，糖尿病大血管疾病預(yù)防更重要！糖尿病患者血脂異常特點sdLDLApoBTGVLDLHDLApo AILDL-C是最主要致動脈粥樣硬化因素，與大血管病變關(guān)系密切UKPDS 23：評估基線危險因素對2型DM患者CHD風險的影響入選2,

3、693名無CVD病史的2型糖尿病患者，平均隨訪7.9年評估基線心血管危險因素對下列終點的影響冠心病致死/非致死性心梗致死性心梗Turner RC. et al BMJ 1998;316:823-828.2008 CTT薈萃分析：他汀平均治療4.3年，LDL-C每降低1mmol/L帶來的大血管獲益所有死亡血管性死亡主要血管事件冠脈血管重建卒中9%P=0.0213%P=0.00821%P0.000125%P40歲40歲ADA 201270mg/dl（1.8mmol/L）100mg/dl（2.6mmol/L）AACE 201170mg/dl（1.8mmol/L）2個RF者70mg/dl（1.8mmo

4、l/L）風險低危者100mg/dl（2.6mmol/L）ESC/EAS 201170mg/dl（1.8mmol/L）1個RF或靶器官損害者70mg/dl（1.8mmol/L）100mg/dl（2.6mmol/L）中國201080mg/dl（2.0mmol/L）100mg/dl（2.6mmol/L）代表推薦更積極Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2):1-53.European Heart Journal. 2011;32:176918184. 中國2型糖尿病防治指南（2010）：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社

5、指南眾說紛紜，中國醫(yī)生何去何從？何去 何從理念上：樹立積極他汀治療理念強化，成為他汀治療的總趨勢冠心病患者LDL-C目標水平越來越低指南危險程度LDL-C目標2001NCEP ATP 指南-100mg/dL（2.6mmol/L)2004 NCEP ATP 更新高危100mg/dL（2.6mmol/L)2007 中國指南高危100mg/dL（2.6mmol/L)2009 加拿大指南高危77mg/dl（2.0mmol/L）或下降50%2011 ESC/EAS指南極高危50%注：加拿大指南“高?！笔亲罡呒墑eEuropean Heart Journal 2011;32:17691818Can J Ca

6、rdiol 2009;25(10):567579中華心血管病雜志2007;35(5):390-413 Circulation 2004;110:227239他汀類藥物研究顯示：LDL-C水平低一些，獲益多一些依據(jù)現(xiàn)有冠心病一級預(yù)防研究推測，LDL-C降至約57mg/dl（1.48mmol/L），事件率可降至0Y=0.0599x-3.3952R2=0.9305P=0.0019109876542310-1557595115135155175195冠心病事件(%)LDL-C (mg/dL)WOSCOPS-pAFCAPS-pWOSCOPS-SASCOT-PAFCAPS-SASCOT-SJ Am Col

7、l Cardiol 2004;43:21426SANDS研究：積極 vs. 標準降壓降脂對2型糖尿病患者動粥病變的影響隨機、開放標簽、盲終點研究（2003年4月2007年7月）入選患者（n=499）:美國4個臨床中心的美洲印第安人2型糖尿病，既往無CVD事件年齡40歲積極降壓、降脂治療組(n=252):LDL-C1.8mmol/L(70mg/dL)SBP115mmHg隨機標準降壓、降脂治療組(n=247):LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)SBP130mmHg主要終點：以頸總動脈的IMT評價動脈粥樣硬化的進展次要終點：其它頸部和心臟超聲學(xué)指標和臨床事件JAMA. 2008;299

8、(14):1678-1689積極阿托伐他汀治療可穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊斑塊高回聲指數(shù)變化百分比 (%)阿托伐他汀組常規(guī)治療組0102030405042%10%P=0.021n=46n=50 GAIN研究：阿托伐他汀平均32.5mg/日穩(wěn)定冠脈斑塊冠心病患者(N=131)，隨訪1年；使用IVUS評估斑塊進展和穩(wěn)定性。ESTABLISH研究：阿托伐他汀20mg/日逆轉(zhuǎn)冠脈斑塊P0.0001阿托伐他汀組n=24-13.1與基線比顯著逆轉(zhuǎn)P0.0001常規(guī)治療組n=24與基線比顯著進展P=0.02768.71050-5-10-15-20逆轉(zhuǎn)斑塊體積變化百分比（%）進展48名ACS-PCI術(shù)后患者，隨訪6個月，使

9、用IVUS評估非PCI節(jié)段的斑塊體積。Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.糖尿病積極他汀治療的臨床終點研究證實LDL-C降低更多，心血管獲益更多CARDSASCOT-DMTNT-DMPROVE IT-DM入選患者DMDM+高血壓DM+CHDDM+ACS治療干預(yù)阿托伐10mgVs. 安慰劑阿托伐10mgVs. 安慰劑阿托伐80mg vs. 10mg阿托伐80mg vs. 普伐40mg治療后LDL-C2.1 vs. 3.1mmol/L2.1 vs. 3.1mmol/L2.0 vs. 2.6 mmol/L1.5 vs. 2.1mmol/L主要終點事件降

10、低25%P=0.0325%P=0.02637%P=0.00122%P=0.036Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-696.Diabetes Care 28:11511157, 2005Shepherd J, et al. Diavetes Care. 2006;29:1220-1226European Heart Journal (2006) 27, 23232329（一）權(quán)威指南推薦：糖尿病患者LDL-C2.6mmol/L2010 ADA指南推薦：糖尿病患者的LDL-C目標水平：100mg/dl(2.6mmol/L)DIABETES CARE,

11、2010;33(S1):S11-S61糖尿病合并CVD患者，使用高劑量他汀使LDL-C降至70mg/dl(1.8mmol/L)是可選擇的目標糖尿病患者LDL-C目標：100mg/dl(2.6mmol/L)2010中國2型糖尿病防治指南對糖尿病患者LDL-C目標水平的推薦LDL-C目標值糖尿病糖尿病+心血管疾病 中國2型糖尿病防治指南（2010）：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社危險等級治療目標值 (mg/dL)(mmol/L)低危:（10年危險性5%）LDL-C160（4.2）中危:（10年危險性5%-10%）LDL-C130（3.4）高危: 1) 冠心病或其等危癥(糖尿病) 2) 10年危險性10-15%

12、LDL-C100(2.6)極高危: 1)急性冠脈綜合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C80(2.1）中華心血管雜志 2007;35(5):390-4192007中國成人血脂異常防治指南（二）證據(jù)顯示： LDL-C降至2.6mmol/L有效減少大血管事件LDL-C: 118(3.1)82(2.1)mg/dL(mmol/L)糖尿病患者心血管事件風險顯著降低Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.主要終點：首次發(fā)生主要冠脈事件的時間，主要冠脈事件包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括無

13、癥狀型心梗）、不穩(wěn)定性心絞痛、CABG 或其它冠脈血管成形術(shù)、心臟驟停復(fù)蘇、腦卒中年安慰劑阿托伐他汀累積危險 (%)051015012344.7537%P=0.001ASCOT-DM：LDL-C:125 (3.3) 82(2.1)mg/dl(mmol/L)糖尿病+高血壓患者CVD事件風險顯著降低Diabetes Care 28:11511157, 20050246810121400.51.01.52.02.53.03.5年安慰劑累積危險 (%)22%P=0.036阿托伐他汀主要終點：致死性CHD和非致死性MIGREACE-DM: LDL-C:188(4.9) 96(2.5)mg/dl(mmol

14、/L)糖尿病+CHD患者的心血管事件風險顯著降低Vasilios G, et al. Angiology. 2003:54;679-690313名糖尿病合并CHD患者，隨機接受阿托伐他汀10-80mg或常規(guī)治療，隨訪3年冠脈死亡主要冠脈事件所有死亡卒中所有事件或死亡事件降低%P=0.049P=0.042P=0.002P=0.046P=0.0001既往研究中糖尿病患者接受常規(guī)他汀治療，LDL-C降至2.6mmol/L均顯著獲益研究他汀及劑量基線LDL-C（mg/dl）(mmol/L)治療后LDL-C（mg/dl）(mmol/L)死亡或事件風險降低4S-DM辛伐20-40mg186 (4.8)11

15、9 (3.1)43%，P=0.087HPS-DM辛伐40mg123 (3.2)84 (2.2)22%，P0.0001CARE-DM普伐40mg136 (3.5)99 (2.6)25%，P=0.05CARDS阿托伐10mg118 (3.1)82 (2.1)37%，P=0.001ASCOT-DM阿托伐80mg125 (3.3)82 (2.1)22%，P=0.036GREACE-DM阿托伐他汀24mg188 (4.9)96 (2.5)58%，P0.0001 1. Diabetes Care. 1997;20(4):614-20. 2. Lancet 2003; 361: 200516 . 3. Ci

16、rculation 1998;98;2513-2519. 4. Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-696. 5. Diabetes Care 28:11511157, 2005. 6. Vasilios G, et al. Angiology. 2003;54(6):679-690.（三）實踐證明，常規(guī)劑量他汀，LDL-C輕松達標（2.6mmol/L）既往研究中糖尿病患者接受常規(guī)劑量他汀治療LDL-C基本可降至100mg/dl(2.6mmol/L)以下研究他汀及劑量基線LDL-C（mg/dl）(mmol/L)治療后LDL-C（mg/dl）(mmol

17、/L)4S-DM辛伐20-40mg186 (4.8)119 (3.1)HPS-DM辛伐40mg123 (3.2)84 (2.2)CARE-DM普伐40mg136 (3.5)99 (2.6)CARDS阿托伐10mg118 (3.1)82 (2.1)ASCOT-DM阿托伐80mg125 (3.3)82 (2.1)GREACE-DM阿托伐他汀24mg188 (4.9)96 (2.5) 1. Diabetes Care. 1997;20(4):614-20. 2. Lancet 2003; 361: 200516 . 3. Circulation 1998;98;2513-2519. 4. Colho

18、un HM, et al. Lancet. 2004;364:685-696. 5. Diabetes Care 28:11511157, 2005. 6. Vasilios G, et al. Angiology. 2003;54(6):679-690.阿托伐他汀20mg/日可使絕大部分高?；颊週DL-C降至2.6mmol/LGREACE：入選1600例穩(wěn)定性冠心病患者，其中800例使用阿托伐他汀滴定劑量至LDL-C2.6mmol/L。結(jié)果阿托伐他汀平均24mg/日即可使95%的患者達標各劑量阿托伐他汀使用人群百分比：10mg：4%20mg：82%40mg：11%80mg：3%95%達標LDL-C2.6mmol/LAthyros VG, et al. CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION. 2002;18(4):220-228.醫(yī)保政策的影響阿托伐他汀20mg，有效達標，逆轉(zhuǎn)斑塊醫(yī)療花費低患者經(jīng)濟能力的影響藥物不良反應(yīng)的影響臨床不良反應(yīng)少見患者更容易