病例討論abpa-課件-醫(yī)學(xué)

1、2022/10/11 病 例 討 論 常熟市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科2022/9/281 病 例 討 論 2022/10/12病 史 摘 要 患者男性47歲，因咳嗽氣喘五月于2019-04-17入院,現(xiàn) 病 史：患者五月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳黃色粘痰，伴有少量灰黑色痰塊，晨起輕度氣喘，無(wú)頭痛畏寒發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT示兩肺多發(fā)高密度影，多次痰找結(jié)核菌陰性，給予頭孢呋新靜滴十余天癥狀無(wú)緩解。近一月咳嗽增多，咳黃色粘痰，伴氣喘加重而入院。2022/9/282病 史 摘 要 患者男性47歲，因咳嗽氣2022/10/13病 史 摘 要 其他癥狀：病程中無(wú)胸痛咯血，無(wú)大量膿臭痰，無(wú)端坐性呼吸困難，無(wú)盜

2、汗及明顯消瘦,無(wú)肢體浮腫,無(wú)腹痛及惡心嘔吐，納可,兩便正常，睡眠可。近期體重?zé)o明顯下降。既往史：既往有“肺結(jié)核史”二十年已穩(wěn)定，否認(rèn)“糖尿病”病史，無(wú)手術(shù)外傷及輸血史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地久居史，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，有少量吸煙史及飲酒史。2022/9/283病 史 摘 要 其他癥狀：病程中無(wú)胸痛咯2022/10/14病 史 摘 要 體 格 檢 查 T 37.3 P 88次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg神志清，呼吸平穩(wěn)，全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。無(wú)鼻塞流涕，口唇無(wú)紫紺，頸軟，胸廓無(wú)畸形，兩肺叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音清，未聞及濕性

3、羅音，偶可聞及干羅音，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。2022/9/284病 史 摘 要 體 格 檢 2022/10/15實(shí)驗(yàn)室及器械檢查血?dú)夥治鍪綪H酸堿度:7.40PH、二氧化碳分壓(PCO2):46.00mmHg、氧分壓(PO2):78.00mmHg血常規(guī)示血紅蛋白:146g/L、血小板計(jì)數(shù):124109/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù):6.4109/L、中性粒細(xì)胞百分比:61.4%、嗜酸性粒細(xì)胞百分比:9.91%、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù):0.63109/L尿、糞常規(guī)未見(jiàn)異常 肝腎功能、血電解質(zhì)

4、及血糖正常2022/9/285實(shí)驗(yàn)室及器械檢查血?dú)夥治鍪綪H酸堿度:72022/10/16實(shí)驗(yàn)室及器械檢查自身免疫全套及ANCA陰性免疫球蛋白正常范圍C反應(yīng)蛋白3.3mg/L,紅細(xì)胞沉降率:6mm/h血腫瘤指標(biāo)正常痰培養(yǎng)示正常菌群生長(zhǎng)PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，三次痰找抗酸桿菌陰性痰找霉菌未見(jiàn)2022/9/286實(shí)驗(yàn)室及器械檢查自身免疫全套及ANCA陰2022/10/17實(shí)驗(yàn)室及器械檢查心電圖示：竇性心律，偶發(fā)房性早搏心臟超聲示：二尖瓣及三尖瓣輕度返流，左室舒張功能輕度減退肝膽脾胰腎腎上腺及甲狀腺B超未見(jiàn)異常肺功能示FEV182%，F(xiàn)EV1/FVC86%2022/9/287實(shí)驗(yàn)室及器械檢查心電圖示：竇性心

5、律，偶發(fā)2022/10/18胸部CT（2019-12-28）：2022/9/288胸部CT（2019-12-28）：2022/10/19胸部CT（2019-12-28）：2022/9/289胸部CT（2019-12-28）：2022/10/110胸部CT（2019-03-19）：2022/9/2810胸部CT（2019-03-19）：2022/10/111胸部CT（2019-03-19）：2022/9/2811胸部CT（2019-03-19）：2022/10/112胸部CT（2019-04-17）：2022/9/2812胸部CT（2019-04-17）：2022/10/113胸部CT（2019

6、-04-17）：2022/9/2813胸部CT（2019-04-17）：2022/10/114實(shí)驗(yàn)室及器械檢查支氣管鏡檢查示右上葉各支、右下葉背段、左舌葉及左下葉各支氣管粘膜充血肥厚，管腔部分輕度狹窄，腔內(nèi)均見(jiàn)黃褐色膿性分泌物，痰液粘稠不易吸出，灌洗液培養(yǎng)示銅綠假單胞菌。涂片找抗酸桿菌陰性。涂片找脫落細(xì)胞陰性。上海肺科醫(yī)院經(jīng)皮肺穿刺病理示慢性炎癥2022/9/2814實(shí)驗(yàn)室及器械檢查支氣管鏡檢查示右上葉各2022/10/115診 斷themegallery ? 請(qǐng) 各 位 討 論2022/9/2815診 斷themegallery2022/10/116診 療 經(jīng) 過(guò) 查血清總IgE3000Iu

7、/ml上海瑞金醫(yī)院皮膚科查煙曲菌m3IgE為18281/61.1(5級(jí)陽(yáng)性）IgG為15.3g/L(8-15g/L) 2022/9/2816診 療 經(jīng) 過(guò) 查血清總I2022/10/117診 療 經(jīng) 過(guò)入院后給予哌拉西林他唑巴坦4.5 Q8h及左氧氟沙星0.5Qd靜脈滴注抗感染、氨溴索化痰、沙丁胺醇平喘對(duì)癥治療，伊曲康唑0.2Qd口服,潑尼松15mgqd口服，半月后氣喘緩解，黃痰消失，但仍有陣發(fā)咳灰褐色痰而出院。帶舒利迭50/250ugbid 吸入、伊曲康唑0.2Qd口服、潑尼松15mgqd口服。2022/9/2817診 療 經(jīng) 過(guò)入院后給予哌拉西林他唑2022/10/118胸部CT（2019

8、-06-04）：2022/9/2818胸部CT（2019-06-04）：2022/10/119胸部CT（2019-06-04）：2022/9/2819胸部CT（2019-06-04）：2022/10/120 最后診斷變應(yīng)性支氣管肺曲菌病銅綠假單胞菌肺炎2022/9/2820 2022/10/121 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)變應(yīng)性支氣管肺曲菌病（ABPA）最早由Hinson在1952年提出。以機(jī)體對(duì)寄生于支氣管腔內(nèi)的煙曲菌發(fā)生變態(tài)反應(yīng)為主要特點(diǎn)，是肺曲菌病較為特殊的一種臨床類型發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為曲霉菌直接侵襲支氣管壁和廣泛的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)2022/9/2821 2022/10/122 診斷標(biāo)準(zhǔn)目前臨床診斷常根據(jù)Ros

9、enberg的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：1、哮喘2、周圍血嗜酸粒細(xì)胞增加 3、Asp變應(yīng)原速發(fā)性皮試陽(yáng)性4、 Asp變應(yīng)原沉淀抗體陽(yáng)性5、血清IgE濃度增高6、有肺部浸潤(rùn)既往史（一過(guò)性或持續(xù)性）7、近端支氣管擴(kuò)張癥8、抗Asp變應(yīng)原特異性IgE、IgG抗體效價(jià)增高次要標(biāo)準(zhǔn)：1、痰中查到曲霉菌2、咯出棕黃色痰栓既往史3、 Asp變應(yīng)原局部皮膚過(guò)敏壞死反應(yīng)陽(yáng)性符合主要標(biāo)準(zhǔn)16條者為高度可疑，全部符合主要標(biāo)準(zhǔn)者可確診2022/9/2822 2022/10/123 治 療目標(biāo)：控制支氣管痙攣各防止支氣管實(shí)質(zhì)不可逆損害治療以糖皮質(zhì)激素為首選，開(kāi)始潑尼松0.5mg/kg.d,共2周后減半，共6-8周后每?jī)芍軠p量5-10mg直到停藥抗真菌治療有爭(zhēng)議，近年很多研究顯示可減輕患者癥狀，改善免