齊魯醫(yī)學(xué)感染性心內(nèi)膜炎猝死

1、 病例分析 承德市中心醫(yī)院程瑞年Contents患者張某，女性，68歲，干部主因：間斷發(fā)冷、發(fā)熱1個半月現(xiàn)病史：患者緣于1個月前于當?shù)蒯t(yī)院因“腦梗塞”住院期間無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽、咳黃痰，無咳血，盜汗、胸痛癥狀，最高體溫38.9，查血常規(guī)示：白細胞12.9*109、血紅蛋白96.0g/L、血小板432*109、粒細胞百分比76.5%、淋巴細胞百分比16.80%，應(yīng)用抗菌素及退熱治療（具體藥物不詳），體溫將至正常，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽癥狀減輕。但出院后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、無尿頻、尿急、尿痛及肉2021/9/302Company LogoHot Tip眼血尿，但有排尿困難，

2、無腹痛、腹瀉，自行應(yīng)用“氟哌酸“和“安痛定”治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，就診后收入我科。 患者自發(fā)病以來，精神差，進食明顯減少，偶有惡心、嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，無咖啡樣物，睡眠欠佳，大小便外觀正常。既往史：”高血壓病史”40余年，最高血壓達180/120mmHg，平時應(yīng)用口服非洛地平5mg日二次、依那普利5mg日二次，血壓控制在130/80mmHg；”胃反流性食管炎”病史6年，應(yīng)用口服泮托拉唑40mg日一次、多潘立酮10mg日二次；”抑郁癥病史”6年，間斷應(yīng)用“黛立新”治療；”腦梗死病史”2個月，留有右側(cè)肢體活動不利、言語不利；否認糖尿病、冠心病病史；否認肝炎、結(jié)核、瘧疾史。2021/9/303C

3、ompany Logo查體:T35.8 P84次/分 R20次/分Bp110/70mmHg 神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染、無破潰，周身淺表淋結(jié)無腫大，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，口唇有蒼白，伸舌居中，咽部充血，扁桃體無腫大。頸軟，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，左側(cè)多于右側(cè)，未聞及干啰音。心尖搏動正常，心率84次/分，心音有力，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，無壓痛，腸鳴音4次/分，右側(cè)肢體肌力級，右側(cè)肢體肌力級，雙側(cè)肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。2021/9/304Company LogoDiagram1.目前診斷是什么？2.輔助檢查？明確診斷？思考3.現(xiàn)對

4、于這樣一個不明原因的發(fā)熱的患者，現(xiàn)階段的治療是什么？2021/9/305Company LogoDiagram發(fā)熱心臟雜音上級醫(yī)師指導(dǎo)、監(jiān)督?？茣\醫(yī)生家屬配合2021/9/306Company Logo目前診斷：1.感染性發(fā)熱原因待查2.高血壓病3級（極高危組） 高血壓性心臟病3.腦梗死后遺癥4.胃反流性食管炎5.抑郁癥2021/9/307Company Logo診療經(jīng)過：入院第一天：血常規(guī)：WBC18.1*109/L、RBC3.30*1012/L、HGB84g/L 、紅細胞壓積0.248L/L 、紅細胞平均體積75fL 、血小板182*109/L、淋巴細胞百分比13.4% 、嗜中性粒細胞百

5、分比77.5% 。尿常規(guī)：比重1.010 ，余未見明顯異常。離子3：K3.81mmol/L、Na135mmol/L 、CL98mmol/L，Mg0.65mmolL，與未見明顯異常。治療：1.抗生素（頭孢呋辛、替硝唑）、抑制胃酸、活血化瘀、降壓、補液等藥物。2.下重癥報告（2次）、向患者家屬交代病情（1次）：隨時可出現(xiàn)生命危險。2021/9/308Company Logo入院第二天：便常規(guī)：未見明顯異常；離子： K4.29mmol/L、Na134mmol/L 、CL97mmol/L、Ca2.09mmol/L ；血沉：71mm/h ；生化：ALT42U/L 、AST57U/L 、GGT162U/L

6、 ；腎功未見明顯異常；TG3.95mmol/L 、HDL-C0.89mmol/L ；心電圖：竇性心動過速，T波改變；心臟超聲：主動脈瓣可見兩個瓣葉，呈前后對開，瓣葉增厚，回聲增強，啟閉未見明顯異常。LADD37mm、LVDD36mm、EF60%、室間隔15mm、主動脈瓣二瓣化畸形、老年性主動脈瓣鈣化、左心房擴大、室間隔增厚、左室舒張功能減低。2021/9/309Company Logo腫瘤標記物：CA12564.7U/ml 、CA199、AFP、CEA、CYFRA211均未見明顯異常；梅毒、艾滋病、丙肝：均未見明顯異常；乙肝五項：未見明顯異常；抗和抗體譜：抗核抗體弱陽性，與未見明顯異常。免疫球

7、蛋白、補體：均未見明顯異常；C-反應(yīng)蛋白：13.9mg/dl ；胸部CT:1.心包少量積液。2.右側(cè)葉間胸膜增厚。3.雙肺多發(fā)點狀鈣化灶4.主動脈管壁及冠脈走行區(qū)鈣化。2021/9/3010Company Logo患者情況：仍發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰，最高體溫38.0，未用退熱藥物自行將至正常。診斷：1.感染性發(fā)熱 支氣管肺炎尿路感染 2.嚴重膿毒癥 3.高血壓病3級（極高危組） 高血壓性心臟病 心力衰竭診斷明確。治療：繼續(xù)目前藥物治療。入院1周：血常規(guī)（復(fù)查）： WBC14.1*109/L、RBC3.01*1012/L、HGB80g/L 、紅細胞壓積0.230L/L 、紅細胞平均體積77fL 、血

8、小板258*109/L、淋巴細胞百分比9.5% 、嗜中性粒細胞百分比82.2% ；便常規(guī)：性狀：胨膿狀、白細胞5個/HP、潛血陰性、菌群比例：細菌總數(shù)明顯減少、可見少量G+球菌，偶見G-球菌；血培養(yǎng)：均可見G+鏈球菌生長；唾液鏈球菌（入院第四天檢查結(jié)果回報）藥敏實驗：對氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、阿莫西林/棒酸、美羅培南、頭孢噻肟、紅霉素、頭孢克肟、克林霉素、左旋氧氟沙星、萬古霉素、青霉素敏感、余耐藥；2021/9/3011Company Logo痰培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌：均未見明顯異常；抗核抗體（復(fù)查）：陰性；離子：未見明顯異常。消化系+泌尿系超聲：雙腎皮質(zhì)回聲異常、膽囊壁增厚、右腎體積相對減小

9、?；颊咔闆r：患者間斷發(fā)熱，體溫最高達38.5，惡心、食欲不振。目前診斷： 1.感染性發(fā)熱 支氣管肺炎尿路感染 2.嚴重膿毒癥 3.高血壓病3級（極高危組） 高血壓性心臟病 心力衰竭治療：抗生素（美羅培南+阿奇霉素）、調(diào)整腸道菌群、護肝、抑制胃酸、補液、活血化瘀等藥物治療。入院2周：無特殊輔助檢查，監(jiān)測血常規(guī)（均不正常）、離子（正常）、血培養(yǎng)陰性；患者情況：發(fā)熱，體溫波動于37-38 ，生命體征平穩(wěn)。治療：1.抗生素（克林霉素+頭孢唑啉）、調(diào)整腸道菌群、護肝、抑制胃酸、補液、活血化瘀等藥物治療。2. 向患者家屬交代病情（2次）：隨時可出現(xiàn)生命危險，建議上級醫(yī)院就診。2021/9/3012Comp

10、any Logo入院第3周：院內(nèi)會診：患者心臟超聲不除外感染性心內(nèi)膜炎、建議復(fù)查心臟超聲、抗生素需正規(guī)抗感染6-8周，請臨床藥學(xué)科室知道抗菌素治療。心臟超聲（復(fù)查）：主動脈瓣似為兩個瓣葉，呈左右對開，瓣葉增厚，回聲增強，開放受限，關(guān)閉對合欠佳，與主動脈瓣無冠瓣根部似探及11mm*13mm中強回聲，無明顯活動度。先天性心臟病 主動脈瓣二瓣化畸形？ 主動脈瓣贅生物 主動脈瓣狹窄（中度） 主動脈瓣反流（少量） 二尖瓣反流（少量） 左心擴大 左室舒張功能減低?；颊咔闆r：間斷發(fā)熱，體溫波動于36-37.5 ，生命體征平穩(wěn)。目前診斷：1.感染性發(fā)熱 支氣管肺炎 尿路感染 感染性心內(nèi)膜炎 2.嚴重膿毒癥 3

11、.高血壓病3級（極高危組） 高血壓性心臟病 心力衰竭治療：1.抗生素（頭孢唑啉+左氧佛沙星）、調(diào)整腸道菌群、護肝、抑制胃酸、補液、活血化瘀等藥物治療。 2.向患者家屬交代病情（1次）：患者目前診斷感染性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)膜炎治療時間長、預(yù)后差、隨時可出現(xiàn)全身臟器衰竭，危機生命；建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。2021/9/3013Company Logo入院第26天： 患者突發(fā)意識喪失，口唇發(fā)紺，呼吸心臟驟停，立即給予心肺復(fù)蘇，經(jīng)搶救無效患者臨床死亡。2021/9/3014Company Logo針對這樣一個病例，作為一名臨床醫(yī)生，給予了大家什么啟示？2021/9/3015Company Logo總結(jié)1基礎(chǔ)知識

12、：對疾病的認識2責(zé)任心：對于患者疾病存在問題，我們應(yīng)傾盡全心去思考、去解決。3溝通：不怕麻煩時刻與家屬溝通、讓其心理做好充分的準備。2021/9/3016Company Logo1.基礎(chǔ)知識1對發(fā)熱待查的認識2對感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥治療3對舒張性心衰的認識2021/9/3017Company Logo 發(fā) 熱 待 查（fever of unknown origin,FUO） 定義：發(fā)熱病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療， 體溫仍不能恢復(fù)正常，診斷不能明確，稱為發(fā)熱待查。2021/9/3018Company Logo診斷標準 國內(nèi)：病程2周以上，體溫多次超過37.5， 經(jīng)完整病史詢問、詳細體檢后

13、仍不能 明確診斷者。 國外：病程3周以上，體溫超過38.3，入院1 周仍不能明確診斷者。 2021/9/3019Company Logo病 史 線 索（根據(jù)臨床癥狀1）病史可能疾病藥物和有毒物質(zhì)接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、 家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點熱神智異常類肉瘤性腦膜炎、Takayasu動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、 Taka

14、yasu動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱2021/9/3020Company Logo病 史 線 索（根據(jù)臨床癥狀2）病史可能疾病干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風(fēng)濕熱眼痛和視力異常一過性動脈炎（栓賽）、亞急性心內(nèi)膜炎、 間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細細胞病毒感染、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎 2021/9/3021Company Logo病史線索（根據(jù)發(fā)熱時間）時

15、間可能疾病1周以內(nèi)上呼吸道感染、急性感染、泌尿系感染2周4周特殊細菌感染、傳染病、膿腫、軍團菌4周以上1.感染性：結(jié)核、布氏菌病、傷寒、HIV、梅毒細菌感染（心內(nèi)膜炎、敗血癥）2.肺感染性：結(jié)締組織、惡心腫瘤、血液病2021/9/3022Company Logo原 因 不 明 發(fā) 熱 的 診 斷 步 驟 熱程大于23周，期間有數(shù)次體溫大于38.5 不能歸屬于發(fā)熱不明發(fā)熱口溫、肛溫同時測定，證實體溫是升高的， 同時尿 偽裝熱液溫度也升高是重復(fù)詳細詢問病史及體格檢查 作相應(yīng)診斷試驗的追蹤檢查 全血常規(guī)、血沉、尿液檢查與細菌培養(yǎng)、胸部X 線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、蛋白電 泳、免疫球蛋白、類

16、風(fēng)濕因子抗DNA抗體，LE細 作相應(yīng)診斷試驗的追蹤檢查 胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次， 血培養(yǎng) 3次 患者情況是否惡化 隨訪、重復(fù)理學(xué)檢查、追蹤 異常發(fā)現(xiàn) 是無異常理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn) 無異常不是不是有異常發(fā)現(xiàn) 一項或多項異常無 是2021/9/3023Company Logo 鎵掃描、腹部CT 追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn) 肝、骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng) 作相應(yīng)檢查 好像初次接觸病人一樣重復(fù)病史及理學(xué)檢查，復(fù)習(xí) 追蹤 所有 的實驗室資料 病情加重 病人情況穩(wěn)定 在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗：血培養(yǎng) 作為FOU診隨訪 陰性心內(nèi)膜炎、血管炎，結(jié)核病 陽性陽性陽性發(fā)現(xiàn)陰性陰性陰性陰性202

17、1/9/3024Company Logo2.感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：全身性感染表現(xiàn)發(fā)熱是最常見的臨床表現(xiàn)：患者多低于39.5，呈弛張型，可有畏寒但多無明顯寒戰(zhàn)，伴乏力、多汗、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、食欲不振、貧血和體重減輕，稍后期出現(xiàn)脾腫大 。 心臟受累表現(xiàn)心臟聽診除了原有基礎(chǔ)心臟病的各種雜音外，最具特征性的表現(xiàn)是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的明顯改變，如變得粗糙、響亮或呈音樂樣。隨病情進展瓣膜損害逐漸加重，心功能也逐漸減退。 血管損害表現(xiàn)全身性栓塞是常見臨床表現(xiàn)。脾栓塞可有左上腹疼痛、左肩疼痛和左側(cè)胸腔少量積液；腎栓塞出現(xiàn)兩肋和腹部疼痛，伴肉眼或鏡下血尿，少數(shù)可無癥狀；肢體栓塞有相應(yīng)

18、部位明顯缺血和疼痛；腸系膜動脈栓塞常伴腹痛、腸絞痛和大便隱血陽性；栓塞性腦卒中多累及大腦中動脈區(qū)域，可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；中央性視網(wǎng)膜動脈的栓塞性梗死可發(fā)生突發(fā)性單盲。較大的血管栓塞可致左心或右心功能不全。上述局部臟器受累表現(xiàn)亦可由細菌性動脈瘤所致。 免疫反應(yīng)表現(xiàn)Osler結(jié)節(jié)是小而柔軟的皮下結(jié)節(jié)，出現(xiàn)于指（趾）的肉質(zhì)部位，偶見于指的較近端，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。 2021/9/3025Company Logo并發(fā)癥及治療：1.心力衰竭最常見于主動脈瓣病變，發(fā)生率達75，二尖瓣和三尖瓣病變時分別為50和44?？砂葱牧λソ叩某Ｒ?guī)治療，如由心瓣膜機械性損害所致應(yīng)及早手術(shù)。2.腎衰竭發(fā)生率約50

19、，應(yīng)作血液透析，除有利于改善全身狀況外，還可使患者安然度過抗生素應(yīng)用和免疫機制所致的腎臟損害階段。3.血管栓塞主要為對癥處理，反復(fù)栓塞宜作手術(shù)以消除栓塞源。4.細菌性動脈瘤微小的菌性動脈瘤在有效抗生素治療后可消失；直徑l2cm的動脈瘤即使IE治愈仍可破裂出血，應(yīng)及早手術(shù)。顱內(nèi)細菌性動脈瘤常為多發(fā)性，如為較大的動脈瘤或已發(fā)生過出血，且病變部位可以手術(shù)的應(yīng)及早處理；未破裂的或出血較小的動脈瘤則席區(qū)別情況作相應(yīng)處理。2021/9/3026Company Logo3.舒張性心衰的認識 定義：是由左心室舒張期主動松弛能力受損和 心肌順應(yīng)性降低(僵硬度增加)，導(dǎo)致左心室舒張 期的充盈受損，心搏量減少，左室

20、舒張末壓 (LVEDP)增高而發(fā)生心衰的癥狀和體征，左室射 血分數(shù)(LVEF)大致正常，心臟舒張功能異常的臨 床綜合征 病因：老齡、肥胖、高血壓病、肥厚性心肌病、 浸潤性心肌病、限制性心肌病、肺動脈高壓、心 包疾病和房顫等2021/9/3027Company Logo舒張性心衰的臨床表現(xiàn)左心衰竭：舒張性心衰患者存在肺淤血時，可使患者出現(xiàn)心悸、氣短、勞力性呼吸困難,甚至肺水腫。右心衰竭：右室舒張功能障礙發(fā)生后，患者將出現(xiàn)體循環(huán)淤血的多種臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、下肢浮腫等。臨床充血性心衰綜合征中，約70%由收縮性心衰引起，30%由舒張性心衰引起。2021/9/3028Company Logo心

21、衰時的體征舒張性心衰患者面色常呈暗紅色、口唇暗紫，而收縮性心衰患者面色蒼白、口唇青紫。呼吸困難的不同：舒張性心衰的早期，患者安靜或輕度活動時無明顯不適，外表如健康人，運動時則明顯胸悶、氣短、唇紫、下肢浮腫，但頸靜脈充盈、怒張不明顯。而收縮性心衰患者休息時就有乏力，活動后心悸、氣短加劇，乏力更明顯。S3和S4奔馬律：急性左心衰時，聽診可聞及奔馬律。收縮性心衰時心室（S3）奔馬律常見，心房（ S4）奔馬律少見，舒張性心衰時相反。孤立性“左房擴大”：當超聲心動圖或其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者，尤其是老年人，存在“孤立性左房擴大”時，應(yīng)當考慮是否存在舒張性心衰。對于有頻發(fā)呼吸困難，體循環(huán)淤血而無肺部疾病患者

22、，都考慮是否是舒張性心衰引起的肺淤血及相關(guān)癥狀。2021/9/3029Company Logo 臨床診斷：1+1+1的診斷模式舒張性心衰的診斷模式可簡單歸納為1+1+1的診斷模式: 第一個1:是指病人確有心衰的癥狀或體征， 第二個:1是患者左室射血分數(shù)50%， 第三個1:既代表有客觀的實驗室診斷依據(jù)而且診 斷依據(jù)的積分需要達到1分。 舒張性心衰的實驗室診斷分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種。2021/9/3030Company Logo 臨床診斷：有創(chuàng)性檢查和無創(chuàng)性檢查應(yīng)用有創(chuàng)心腔內(nèi)壓力測定技術(shù)時，當肺動脈楔壓12mmHg或左室舒張末壓16mmHg時，則實驗室診斷指標滿1分，而滿足了第三個1的標準，使診斷成立

23、。無創(chuàng)性檢查 （1）積1分的項目：應(yīng)用組織多普勒技術(shù)測定的E/E比值15 （2）積0.5分的項目：組織多普勒技術(shù)測定的E/E比值8時、 NT-pro BNP220/ml、BNP220/ml、超聲血流多普勒檢查E/A220/ml或BNP220/ml 先積0.5分時，還需另外的0.5分診斷才能成立，此時，血流多普 勒檢查結(jié)果一項陽性或組織多普勒E/E 8時，均可使實驗室診斷 的積分達到1分而滿足診斷條件。2021/9/3031Company Logo 臨床診斷：1+1+1的診斷模式2021/9/3032Company Logo 治療： ACC/AHA2005年治療建議2021/9/3033Comp

24、any Logo治療：美國心衰協(xié)會2006年指南2021/9/3034Company Logo2.責(zé)任心針對次病人，提出三點：1.血培養(yǎng)陰性，治療效果不好，有沒有考慮下一步，如果考慮了，考慮應(yīng)該做什么？2.第一次發(fā)現(xiàn)超聲沒問題不等于沒問題，有沒有考慮在治療中哪一環(huán)節(jié)有問題，應(yīng)不應(yīng)該復(fù)查超聲。3.患者明確診斷感染性心內(nèi)膜炎，有沒有制定下一步診療計劃。2021/9/3035Company Logo3.溝通對于本病例，個人認為溝通的很到位： 1.患者剛?cè)朐汉?，與患者家屬溝通可能存在的問題。 2.本患者明確診斷感染性心內(nèi)膜炎后，與家屬溝通可能存在的并發(fā)癥及預(yù)后。 3.針對本患者為老年女性，既往基礎(chǔ)疾病較多，可能存在多臟器衰竭的問題，病情復(fù)雜，積極的告知家屬:建議上一級醫(yī)院就診治療。 2021/9/3036Company Logo 二五一實的診治思維方法 一、概述：二五一實指的是：五指理論，五個問診病史內(nèi)容，實實在在檢查，實實在在問診，實實在在分析，以實為實。就是科學(xué)。 （一）第一個五：五指理論，是診斷思維的主線。 1、大拇指：全面詳細規(guī)范的問診，是診斷的基礎(chǔ)，尋找線所解釋現(xiàn)象，邏輯推理，縮小目標，最后指向目標。 2、食指：是全面細致并有醫(yī)學(xué)思維指導(dǎo)的查體，是對問診線索的印證。望、觸、扣、聽一個都不能少