齊魯醫(yī)學(xué)感染牙髓的治療方法~22A

1、感染牙髓的治療方法2021/9/301應(yīng)急處理2021/9/302 開(kāi)髓引流根管治療期間盡量避免開(kāi)放，以防唾液污染。滲出較多、不便封閉的病例，髓腔內(nèi)應(yīng)放置棉球，以防食物污染。開(kāi)放時(shí)間不超過(guò)三天。2021/9/3032021/9/3042021/9/305注意事項(xiàng) 局部浸潤(rùn)麻醉要避開(kāi)腫脹部位 盡量減少鉆磨震動(dòng) 交替沖洗 避免過(guò)多使用器械擴(kuò)大清理根管 急性癥狀消退后再做常規(guī)治療2021/9/306 切開(kāi)排膿診間和術(shù)后腫脹與術(shù)前腫脹治療相似，包括適當(dāng)情況下切開(kāi)引流和給予抗菌素。根管未做充填或充填不充分重新預(yù)備根管根管引流根尖阻塞根管外科根管適填切開(kāi)引流急性感染期禁行根尖手術(shù)！2021/9/307安撫

2、治療 根管外傷和化學(xué)藥物刺激引起的根尖 周炎 根管超充2021/9/308 調(diào)合磨改外傷引起的急性根尖周炎死髓牙,隱裂牙降低過(guò)高的暫時(shí)充填物，避免早接觸。2021/9/309 消炎止痛青霉素+甲硝唑青霉素過(guò)敏者，可用克林霉素。如局部腫脹能得引流，可不必使用抗菌素。2021/9/3010根管外科根管治療塑化治療根尖誘導(dǎo)成形術(shù)治療方法 2021/9/3011牙髓塑化治療 塑化治療是上世紀(jì)中期提出的治療方法，它療程短，操作簡(jiǎn)便，適合當(dāng)時(shí)我國(guó)國(guó)情，但其療效不夠穩(wěn)定，不符合當(dāng)今國(guó)際治療標(biāo)準(zhǔn)，其質(zhì)量已經(jīng)不能滿足患者要求。現(xiàn)在，國(guó)際上已經(jīng)全面采用根管治療術(shù)治療牙髓病和根尖周病。2021/9/3012原理 通

3、過(guò)塑化劑的抑菌作用、滲透作用和塑化作用而達(dá)到消除感染、堵塞根管，防治根尖周病的目的。 塑化劑甲醛間苯二酚氫氧化鈉FR酚醛塑化劑2021/9/3013一、適應(yīng)證 塑化治療不需要通過(guò)機(jī)械的方法徹底去除管內(nèi)的感染物質(zhì)，而是利用塑化劑本身特殊性能使根管內(nèi)容物無(wú)害化。1.患牙根尖孔的狀態(tài) 根尖孔已經(jīng)完全發(fā)育形成，具有明顯的狹窄區(qū)，且完整未遭破壞。2021/9/30142.患牙根管的情況 對(duì)一些極細(xì)、彎曲，存在異物的根管，可顯示其治療優(yōu)勢(shì).2021/9/3015 3.患牙在牙列中的位置4.患牙下一步的治療計(jì)劃 患牙若需進(jìn)一步做樁、核固定修復(fù)和牙內(nèi)漂白等治療不宜做塑化治療. 塑化劑的顏色與牙的顏色不相協(xié)調(diào)，

4、適用于后牙. 2021/9/3016牙髓塑化治療的臨床適應(yīng)證1適用于根尖孔已成形的恒后牙（1）牙髓病不可復(fù)性牙髓炎牙髓壞死牙髓鈣化（2）根尖周病慢性根尖周炎(根尖囊腫除外)（3）牙周-牙髓聯(lián)合癥，含逆行性牙髓炎急性根尖周炎2021/9/30172適用于根管條件特殊的患牙（1）患牙根管細(xì)窄、彎曲，包括老年人患病前牙（2）根管內(nèi)操作時(shí)器械意外折斷于根管內(nèi)，不能 取出，又未超出根尖孔時(shí)，若折斷器械旁側(cè) 尚可允許用更細(xì)的器械通過(guò)，則采用塑化治 療（3）病情不一致的多根管患牙或準(zhǔn)備行樁核修復(fù) 的多根管患牙的非樁道根管 2021/9/3018以下情況不宜做塑化治療：乳牙和年輕恒牙；酚醛樹(shù)脂塑化劑禁用于前牙

5、；根尖狹窄區(qū)已被破壞的患牙；完全鈣化，不通的患牙根管；準(zhǔn)備行樁核修復(fù)的患牙，包括多根 管患牙將被選作樁道的根管；準(zhǔn)備進(jìn)行牙內(nèi)漂白的患牙。2021/9/3019二、操作方法及注意事項(xiàng)治療的主要步驟：根管準(zhǔn)備封閉根管口，充填窩洞塑化配置塑化劑銀汞合金磷酸鋅粘固劑塑化物氧化鋅丁香油粘固劑2021/9/3020注意事項(xiàng)影響酚醛樹(shù)脂塑化劑凝固時(shí)間的因素塑化操作過(guò)程中注意事項(xiàng)酚和醛的比例液（氫氧化鈉）加入量環(huán)境溫度及散熱速度配置的總體積根尖部若殘留少量活髓，務(wù)必將塑化劑導(dǎo)致該處，使殘髓得以包埋和固定。根管器械切忌超出根尖孔，距根尖孔約1mm。塑化時(shí)患牙區(qū)要求嚴(yán)格隔濕，隨時(shí)警惕塑化劑流溢，如有流溢立即涂以甘

6、油以防燒傷。2021/9/3021 三 、并發(fā)癥及處理1.塑化劑燒傷處理措施： 立即用干棉球擦去口腔黏膜上的塑化液，并局部涂以甘油。若組織潰爛，則按照口腔潰瘍治療原則處理.預(yù)防方法：向髓腔輸送塑化劑時(shí)，要注意不要碰到口角口唇或滴落在口腔軟組織上。鄰面洞的患牙塑化時(shí)，要注意隔唾，隨時(shí)更換干棉卷勿用沾有塑化劑的器械牽拉或觸碰口腔軟組織.2021/9/30222. 殘髓炎原因：拔髓不充分塑化不完善（有殘髓）處理措施： 打開(kāi)髓腔，仔細(xì)查找有探痛的根管，拔髓后重新進(jìn)行牙髓治療。三 、并發(fā)癥及處理2021/9/30233.化學(xué)性根尖周炎壓力過(guò)大塑化劑超出根尖孔化學(xué)性根尖周炎根尖孔粗大，塑化劑溢到根尖周組織

7、三 、并發(fā)癥及處理處理措施：術(shù)后近期輕癥患者： 適當(dāng)調(diào)臨床表現(xiàn)：患牙術(shù)后持續(xù)性痛，輕微咬合痛，叩痛較輕2021/9/30244.急性根尖周炎原因：治療時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)器械操作超過(guò)根尖孔臨床表現(xiàn)： 患牙持續(xù)性脹痛較為劇烈，叩痛可（+）牙齦紅腫且有叩痛，或已形成膿腫。三 、并發(fā)癥及處理處理措施： 按急性根尖周炎處理原則處置，同時(shí)應(yīng)注意檢查是否有遺漏未做處理的根管或塑化不完善的情況。2021/9/30255.慢性根尖周炎 原因 處理根管未做處理 重新治療塑化不完善 原病變區(qū)根尖孔 吸收破壞 根管治療或根尖手術(shù)根管內(nèi)塑化劑流失 三 、并發(fā)癥及處理2021/9/3026 6 再治療困難三 、并發(fā)癥及處理取出

8、困難2021/9/3027四、治療后的組織學(xué)表現(xiàn)1.根管內(nèi)情況 塑化后的牙，牙本質(zhì)小管內(nèi)有酚醛樹(shù)脂進(jìn)入。根管內(nèi)殘髓出現(xiàn)情況酚醛樹(shù)脂占絕大部分殘髓占絕大部分酚醛樹(shù)脂與殘剩物的量相當(dāng).殘髓被塑化成棕紅色物質(zhì)。牙髓未能被塑化仍處于病理狀態(tài)。近樹(shù)脂端被塑化，中段呈固定狀，遠(yuǎn)端近根尖處有炎癥反應(yīng)。2021/9/30282.根尖周組織的表現(xiàn)無(wú)塑化劑溢出根尖孔根尖周組織僅有輕度炎癥反應(yīng)，3個(gè)月后炎癥減輕，牙骨質(zhì)沉積，牙槽骨新生。塑化劑溢出根尖孔根尖部分組織被塑化，周?chē)M織有炎癥反應(yīng)成纖維細(xì)胞增生，塑化物被結(jié)締組織被膜包繞。2021/9/3029病例女性患者，50歲，10天前，因右下 第一磨牙自發(fā)痛、夜間痛以

9、及冷熱刺激痛在外開(kāi)髓治療（具體不詳），疼痛有所緩解，但仍有自發(fā)痛和溫度刺激痛就診。檢查：右下 第一磨牙齲達(dá)牙本質(zhì)深層，見(jiàn)開(kāi)髓孔，探遠(yuǎn)中根管通暢，近中探及頰舌根，探痛（+），根尖1/3不通。冷試（+），叩痛（+），牙齦充血不腫，牙不松。x線示根尖無(wú)明顯陰影，髓底完整，近中兩根管根尖1/3無(wú)根管影像。診斷：慢性牙髓炎鑒別診斷：急性根尖周炎2021/9/3030病歷主述：右下后牙疼痛十天?，F(xiàn)病史：患者十天前開(kāi)始感右下后牙自發(fā)痛、夜間痛以及冷熱刺激痛在外開(kāi)髓治療，疼痛有所緩解，但仍有自發(fā)痛和溫度刺激痛故來(lái)我院就診。檢查：右下 第一磨牙齲達(dá)牙本質(zhì)深層，見(jiàn)開(kāi)髓孔，探遠(yuǎn)中根管（-），通暢，今中探及頰舌根，探

10、痛（+），根尖1/3不通。冷試（+），叩痛（+），牙齦充血不腫，牙不松。x線示根尖無(wú)明顯陰影，髓底完整，近中兩根管根尖1/3無(wú)根管影像。初診：慢性牙髓炎治療計(jì)劃：近中頰根，舌根做塑化治療遠(yuǎn)中頰根做根管治療2021/9/3031根管外科手術(shù)2021/9/3032Contents病例1:男性患者,51歲主訴:右上牙床長(zhǎng)包塊2年. 現(xiàn)病史:2年前自覺(jué)右上牙床長(zhǎng)包塊,隨后包塊逐漸長(zhǎng)大,無(wú)明顯疼痛不適.檢查:右上頜側(cè)切牙體遠(yuǎn)中切緣少許釉質(zhì)缺損,其余未見(jiàn)明顯異常.叩(-),松(-),冷(-).X-ray:2根尖區(qū)約1.5*2.5cm大小透射區(qū),邊界清晰.2021/9/3033Hot Tip病例分析：這是一

11、例典型的根尖囊腫，可能是牙髓病引起根尖部肉芽腫后牙周膜殘余上皮增生，相繼中央變性液化形成囊腫早期治療效果較好，但是該患者的牙周骨質(zhì)吸收較多，牙槽骨也發(fā)生了吸收，在線片上形成一個(gè)界限清楚的囊狀的類(lèi)圓形低密度影，密度均勻（由于該囊腫可能處于早期故囊腫周?chē)梢詿o(wú)致密骨白線）2021/9/3034慢性根尖周炎診斷2021/9/3035Diagram治療方案2.囊腫摘除3.根尖切除1.根管治療2021/9/3036 Cycle DiagramTitle根管預(yù)備Title根管消毒Title根管充填根管治療步驟2021/9/3037Diagram a.清除病變牙髓,組織分解產(chǎn)物,細(xì)菌毒素. b.擴(kuò)大根管,除

12、去根管表層感染的牙本質(zhì),修整管壁,預(yù)備至基點(diǎn). c.沖洗根管預(yù)備：類(lèi)似外科清創(chuàng)術(shù),為消毒根 管做準(zhǔn)備.2021/9/3038Diagram根管治療的方法步驟一、根管預(yù)備、術(shù)前拍攝線片，了解牙根的形態(tài)、根管及髓腔的形態(tài)等、開(kāi)髓揭頂、尋找根管口、拔髓、測(cè)量根管長(zhǎng)度：拍攝線片、預(yù)備根管：逐步后退法、根管沖洗:振蕩沖洗2021/9/3039開(kāi)髓步驟：2021/9/3040二、根管消毒：ZOE暫封FC，一周復(fù)診。三、根管充填1、隔濕，取藥棉，干燥根管。2、核實(shí)根管長(zhǎng)度:主銼號(hào)核實(shí)3、試主牙膠尖:選擇與主銼號(hào)相同的牙膠尖4、調(diào)制根充糊5、涂布根充糊:順時(shí)針導(dǎo)入,逆時(shí)針退出.6、充填牙膠尖:側(cè)壓7、截去多余

13、牙膠尖8、拍X片檢查9、磷酸鋅墊底，復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)。根管治療的方法步驟2021/9/3041手術(shù)步驟、術(shù)前仔細(xì)觀察線片，了解病變部位和鄰近的解剖關(guān)系等，確定手術(shù)范圍。2021/9/3042手術(shù)步驟2.麻醉: 常規(guī)消毒，術(shù)區(qū)根據(jù)具體情況，可采用局部浸潤(rùn)麻醉,進(jìn)針點(diǎn)位于接近牙根尖的部位,當(dāng)針尖抵達(dá)骨面時(shí)后退1mm左右,將麻醉藥液緩慢注射于骨膜上粘膜下區(qū)域;腭側(cè)行神經(jīng)阻滯麻醉,也可在腭側(cè)根尖部位進(jìn)行局部浸潤(rùn)。 2021/9/30432021/9/30442021/9/30453.切口： 采用弧形切口，即在患牙唇側(cè)根尖部粘膜上距離齦緣mm處，作半月形切口，長(zhǎng)度約為cm，即可包括左右各一個(gè)鄰牙，以使根尖區(qū)

14、充分暴露，注意切口的凸面應(yīng)向齦緣，深度應(yīng)達(dá)骨面，同時(shí)避免切斷唇系帶。手術(shù)步驟2021/9/3046切口2021/9/3047手術(shù)步驟4.翻瓣去骨: 用骨膜剝離器掀起粘骨膜瓣，先用骨鑿在囊腫表面骨質(zhì)開(kāi)一小窗，若骨壁很薄或已穿破，則可直接用咬骨鉗咬除并擴(kuò)大開(kāi)口，顯露囊腫。2021/9/3048翻瓣2021/9/3049皮質(zhì)骨的探測(cè)及去除：2021/9/30505.摘除囊腫: 用小骨膜剝離器沿囊腫四周骨壁小心剝離，爭(zhēng)取完整摘除囊腫。若囊腫壁與骨壁發(fā)生粘連，可用銳利的刮匙有計(jì)劃地刮除粘連的囊壁，且勿遺漏。手術(shù)步驟2021/9/3051手術(shù)步驟6、縫合創(chuàng)口：修整創(chuàng)緣，盡量去除下緣倒凹，防止積液。沖洗骨腔

15、，清除殘屑，徹底止血，將粘骨膜瓣復(fù)位,濕紗卷置于前庭溝向骨面輕微加壓數(shù)分鐘,使瓣與骨面緊密貼合,然后縫合傷口。2021/9/3052縫合后2021/9/3053術(shù)后一周2021/9/30542021/9/3055Diagram12剝離囊壁應(yīng)小心，避免人為地穿通上頜竇。3骨腔內(nèi)可放入抗生素或人工生物骨材料。注意事項(xiàng)去骨時(shí)應(yīng)避免損傷需要保留的牙齒，同時(shí)應(yīng)避免戳破囊壁。2021/9/3056Diagram完整刮出囊壁后，用石炭酸燒灼骨壁，并用酒精還原，以減少?gòu)?fù)發(fā)。縫合切口時(shí),如果組織瓣的邊緣對(duì)位不良,下方的血凝塊易發(fā)生感染,引起術(shù)后疼痛腫脹并影響愈合。根尖切除一般應(yīng)包括根尖3mm的牙根組織,因?yàn)榇颂?/p>

16、側(cè)副根管的發(fā)生率比較高,根尖切除不足將遺留側(cè)副根管,造成根尖封閉不全影響閉合。2021/9/3057DiagramAdd Your TitleAdd Your TitleAdd Your Title術(shù)后可在面部加壓包扎或冷敷，防止術(shù)后水腫保持口腔清潔，暫不刷牙，多漱口，為預(yù)防感染，可適當(dāng)給予消炎藥天后拆線，傷口一般在兩周內(nèi)完全愈合術(shù)后處理：2021/9/3058主要并發(fā)癥及處理：1、出血、水腫 囊壁摘除時(shí)出血較多，可用吸引器及時(shí)吸出或用紗布填塞止血，囊壁刮除干凈后，一般不會(huì)再有明顯的出血。四頭繃帶加壓包扎，術(shù)后冷敷，應(yīng)用激素，都能起到減輕出血水腫的作用2021/9/30592、感染徹底清除骨腔

17、內(nèi)的碎骨片、血凝塊。嚴(yán)密縫合粘骨膜瓣，并保證其下面有足夠的骨支持避免紗布等醫(yī)用物品留在骨腔內(nèi)造成感染。3、復(fù)發(fā)囊壁殘余可導(dǎo)致復(fù)發(fā)，手術(shù)中應(yīng)特別注意清除與骨壁及牙根周?chē)尺B的囊壁組織，務(wù)必將囊壁摘除干凈。主要并發(fā)癥及處理：2021/9/3060根尖手術(shù)2021/9/3061根尖手術(shù)2021/9/3062根尖手術(shù) 根尖手術(shù)前根尖手術(shù)後2年追蹤根尖病變已完全癒合2021/9/3063根尖誘導(dǎo)成形術(shù)2021/9/3064根尖誘導(dǎo)成形術(shù) 定義是指牙根未完全形成之前發(fā)生牙髓嚴(yán)重病變或尖周炎癥的年輕恒牙，在控制感染的基礎(chǔ)上，用藥物及手術(shù)保存方法保存根尖部的牙髓或使尖周組織沉積硬組織，促使牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖形

18、成的治療方法。2021/9/3065根尖誘導(dǎo)成形術(shù)恒牙萌出后，23年牙根達(dá)到應(yīng)有長(zhǎng)度 35年根尖發(fā)育完成根尖誘導(dǎo)成形術(shù)2021/9/3066牙根未發(fā)育完全的年輕恒牙根端形態(tài)根管壁喇叭口狀根管壁平行狀根管壁內(nèi)聚狀2021/9/30672021/9/3068牙齒萌出后牙根繼續(xù)發(fā)育所依賴的組織根尖部殘留的生活牙髓根尖端的牙乳頭根尖周組織中的上皮根鞘2021/9/3069根尖誘導(dǎo)成形術(shù)適應(yīng)證牙髓炎波及根髓的年輕恒牙牙髓全部壞死或并發(fā)根尖周炎的年輕恒牙2021/9/3070根尖誘導(dǎo)成形術(shù)如：Vitapex 、MTA等充填劑：氫氧化鈣制劑 2021/9/3071治療階段第一階段：消除感染和尖周病變，誘導(dǎo)牙

19、根繼續(xù)發(fā)育第二階段：根管永久充填，使根尖孔封閉2021/9/3072操作要點(diǎn)術(shù)前X線片良好的局部麻醉只能用直接法摘除牙髓，不能用化學(xué)失活的方法；根管消毒時(shí)，沖洗、封藥等不能用有刺激性藥物，如：FC，GA等。可用氯亞明、3%雙氧水、N.S、次氯酸鈉等沖洗, 用氫氧化鈣藥尖、碘仿、木餾油、CP 、抗生素等根管消毒；根管充填時(shí)，應(yīng)恰填，切忌超填。2021/9/3073術(shù)后復(fù)查每三個(gè)月到半年復(fù)查，直至牙根完全形成。因氫氧化鈣制劑與活髓組織接觸處，可能與炎癥產(chǎn)物或細(xì)菌產(chǎn)物反應(yīng)而失效，亦可被吸收，故應(yīng)視情況定期更換充填的氫氧化鈣制劑。2021/9/3074開(kāi)髓，備洞2021/9/3075 拔 髓2021/9/3076 根管預(yù)備2021/9/3077 根管沖洗2021/9/3078 藥物誘導(dǎo)2021/9/3079暫封，隨訪2021/9/3080畸形中央尖致尖周感染2021/9/3081填入氫氧化鈣2021/9/3082根尖陰影明顯縮小2021/9/3083根尖周感染愈合，完成根管充填2021/9/3084根管充填失敗2021/9/3085根尖誘導(dǎo)成形術(shù)2021/9/3086永久充填2021/9/3087注意