郴州市蘇仙區(qū)家庭常備藥物情況的調(diào)查_第1頁
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郴州市蘇仙區(qū)家庭常備藥物情況的調(diào)查姓名： 填寫日期：2022年X月X 日 1. 您的性別：（ ）男（ ）女2. 您的年齡段：（ ）15歲以下（ ）1520（ ）2125（ ）2630（ ）3140（ ）4150（ ）5160（ ）60以上3. 家庭月收入？（ ）2000元以下（ ）2000元-4000元（ ）4000元-6000元（ ）6000元以上4. 您的最高學(xué)歷：（ ）A高中/中專及以下（ ）B大專（ ）C本科（ ）D碩士及以上5. 您的職業(yè)是？（ ）在校生（ ）公司職員（ ）私營(yíng)職業(yè)者（ ）政府工作人員（ ）其他6. 家里面會(huì)常備下面哪幾類藥物？（ ）感冒用復(fù)方制劑（ ）鎮(zhèn)痛消炎藥（ ）常備抗過敏藥（ ）胃腸用藥（ ）鎮(zhèn)咳及祛痰藥（ ）抗眩暈藥（ ）解熱鎮(zhèn)痛外用藥（ ）抗真菌類，治療手足蘚，甲真菌病的藥物（ ）跌打損傷藥（ ）治療三高類藥物（ ）鼻噴劑（ ）其他7. 家庭人口數(shù)目（ ）3人（ ）4人（ ）5人（ ）6人（ ）7人（ ）8人（ ）8人以上8. 家里是否有老人（ ）是（ ）否9. 家里是否有小孩（ ）是（ ）否10. 常備藥物來源（ ）自身發(fā)生疾病

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