學(xué)生家庭情況調(diào)查

1、 學(xué)生家庭情況調(diào)查姓名： 填寫日期：2022年X月X 日 1. 學(xué)號：2. 姓名：3. 性別：（ ）男（ ）女4. 家庭詳細住址：5. 戶口（ ）城鎮(zhèn)戶口（ ）鄉(xiāng)村戶口6. 是否脫貧家庭（原建檔立卡）：（ ）是（ ）否7. 是否城鄉(xiāng)低保家庭：（ ）是（ ）否8. 是否烈士子女：（ ）是（ ）否9. 是否殘疾人子女：（ ）是（ ）否10. 是否特困救助供養(yǎng)的學(xué)生：（ ）是（ ）否11. 是否獨生子女：（ ）是（ ）否12. 是否單親家庭：（ ）是（ ）否13. 是否孤兒：（ ）是（ ）否14. 家庭同戶籍人口數(shù)：15. 家庭成員純收入，總計（*元/年）（扣除就醫(yī)、教育、房貸、債務(wù)之外的收入）（

2、）1000以下（ ）1000-5000（ ）5000-10000（ ）10000-20000（ ）20000-30000（ ）30000-5000016. 家庭收入主要來源：（說明：此處填寫家庭經(jīng)濟詳細收入來源：比如，父親-打工，母親-公務(wù)員，哥哥公司就職等，（成員收入主要是同戶籍成員收入），填寫一定要詳細，此處學(xué)生填寫的時候很是省略，需要強調(diào)填寫一定要詳細）17. 父親收入狀況（*元/月）（ ）2000以下（ ）2000-3000（ ）3000-4000（ ）4000-5000（ ）5000以上18. 母親收入狀況（*元/月）（ ）2000以下（ ）2000-3000（ ）3000-4000

3、（ ）4000-5000（ ）5000以上19. 兄弟姐妹收入狀況（*元/月）（同戶籍兄弟姐妹總共的每月收入）（ ）2000以下（ ）2000-3000（ ）3000-4000（ ）4000-5000（ ）5000以上20. 家庭每月平均支出（*元/月）（主要指：就醫(yī)、教育、住房、債務(wù)相加總和的支出）（ ）2000以下（ ）2000-3000（ ）3000-4000（ ）4000以上21. 家庭每月平均支出的主要項目：說明：這里主要指家庭成員的主要大項支出，比如醫(yī)療（有家庭成員長期生病，或者生過大病至今在為債務(wù)發(fā)愁），教育支出（比如有兄弟姐妹在讀書，特別是都在讀大學(xué)）房貸（這是經(jīng)常性支出，可能影響家庭開支）此處學(xué)生填寫的時候很是省略，需要強調(diào)填寫一定要詳細22. 就醫(yī)、醫(yī)療支出（每月平均）（指主要家庭成員有長期慢性病需要長期治療或者大病支出）（ ）500以下（ ）500-1000（ ）1000-1500（ ）1500-2000（ ）2000以上23. 教育支出（每月平均）（ ）1000以下（ ）1000-2000（ ）2000-3000（ ）3000以上24. 家庭房貸支出（每月平均）（ ）1000以下（ ）1000-2000（ ）2000-3000（ ）3000以上25. 家庭債務(wù)情況（總計）不含房