疫情下老年人心理健康調(diào)查問卷1

1、 疫情下老年人心理健康調(diào)查問卷1姓名： 填寫日期：2022年X月X 日 您的性別是:（ ）男（ ）女請(qǐng)問您的年齡是？您目前居住地是？（ ）農(nóng)村（ ）城市您的文化程度（ ）不識(shí)字（ ）私塾（ ）小學(xué)（ ）初中（ ）中專/高中（ ）大專以上請(qǐng)問您目前婚姻狀況（ ）有配偶（ ）單身（ ）喪偶（ ）離異您現(xiàn)在有幾個(gè)子女（ ）1個(gè)（ ）2個(gè)（ ）3個(gè)及以上（ ）無子女與家庭成員之間的感情狀況:（ ）很好（ ）比較好（ ）一般（ ）不太好（ ）很不好您退休前從事的工作是?（ ）農(nóng)民（ ）鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)退休職工（ ）國營大集體企業(yè)員工（ ）文化教育、醫(yī)療系統(tǒng)從業(yè)人員（ ）機(jī)關(guān)干部（ ）個(gè)體戶（ ）其他您覺得自己的

2、經(jīng)濟(jì)狀況如何？（ ）夠用且有余（ ）剛好夠用（ ）不夠用（ ）非常不夠用以下三種，您會(huì)更愿意選擇哪個(gè)養(yǎng)老模式（ ）居家養(yǎng)老（ ）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（ ）社區(qū)養(yǎng)老您認(rèn)為自己目前身體狀況如何？（ ）很好（ ）比較好（ ）一般（ ）不太好（ ）很不好您是否患有慢性疾病:疫情下您是否覺得生活遇到不便（ ）A.從未（ ）B.很少（ ）C.一般（ ）D.經(jīng)常（ ）E.總是您疫情期間外出的頻率（ ）A.幾乎不出門（ ）B.一周兩次左右（ ）C.一周多次（ ）D.每天出門您對(duì)疫情防控期間的生活滿意嗎（ ）A.非常滿意（ ）B.比較滿意（ ）C.一般（ ）D.比較不滿意（ ）E.很不滿意疫情期你的身體狀況是否受到新冠的影

3、響?（ ）正常，不受影響（ ）曾密接，被集中隔離（ ）曾被感染，不影響其他身體機(jī)能（ ）曾被感染，影響到其他身體機(jī)能（ ）無感染，但因出現(xiàn)身體疾病影響就醫(yī)您覺得疫情對(duì)您造成了哪些影響（ ）A.情緒低落（ ）B.購物不便（ ）C.社交不便（ ）D.出行不便（ ）E.就醫(yī)不便疫情帶給您最大的困擾是?（ ）自己情緒一直處于焦慮、低落的狀態(tài)（ ）無法與家人見面，擔(dān)心家人狀況（ ）活動(dòng)空間受限，有時(shí)候會(huì)無聊（ ）擔(dān)心自己被感染（ ）擔(dān)心自己身體出現(xiàn)狀況，無法就醫(yī)（ ）無影響（ ）其他您最近的心情怎么樣（ ）生活無憂無慮很快樂（ ）深受疾病困擾（ ）對(duì)疫情發(fā)展擔(dān)憂見不到子女（ ）日子很平常疫情下當(dāng)您情緒低

4、落時(shí)，您通過何種途徑疏解（ ）A.與子女聊天（ ）B.與伴侶聊天（ ）C.散步等戶外活動(dòng)（ ）D.與朋友相處疫情防控安全范圍內(nèi)，您平時(shí)喜歡做什么？（ ）外出聊天（ ）外出散步（ ）外出搓麻將（ ）在家休息（ ）在家通過電話等方式與親朋好友聯(lián)絡(luò)（ ）在家通過上網(wǎng)等方式與親朋好友聯(lián)絡(luò)（ ）在家收看電視節(jié)目（ ）其他兒女是否因?yàn)橐咔殡y以回家探望您（ ）A.是（ ）B.否（ ）無子女，跳過此題您對(duì)疫情防控是否有信心（ ）A.很有信心（ ）B.信心不足您是否由于某些原因已經(jīng)放棄了您的一些活動(dòng)與興趣？（ ）是（ ）否您放棄這些活動(dòng)或興趣的原因是？（ ）疫情防控要求不能進(jìn)行這些活動(dòng)（ ）居住地?zé)o設(shè)施或無場(chǎng)地

5、（ ）單純不喜歡了（ ）其他最近兩周內(nèi)做事時(shí)提不起勁或沒有興趣的次數(shù)（ ）完全不會(huì)（ ）好幾天（ ）超過一周（ ）幾乎每天最近兩周內(nèi)感到心情低落、沮喪或絕望的次數(shù)（ ）完全不會(huì)（ ）好幾天（ ）超過一周（ ）幾乎每天如果您有心事，會(huì)選擇向誰訴說：（ ）老伴（ ）子女（ ）朋友（ ）專業(yè)心理服務(wù)團(tuán)隊(duì)（ ）社區(qū)工作者在養(yǎng)老過程中，您比較需要的是什么：（ ）精神慰藉，如關(guān)心、陪伴、問候等（ ）獲得尊敬與社會(huì)價(jià)值（ ）和睦的家庭環(huán)境（ ）求偶需求（ ）其他您參與社會(huì)活動(dòng)情況(包括但不限于廣場(chǎng)舞、朋友聚會(huì)、旅游等)：（ ）從不（ ）偶爾（ ）經(jīng)常您感覺自己做的事情是有價(jià)值的頻率:（ ）所有時(shí)間（ ）大部分時(shí)間（ ）有些時(shí)候（ ）偶爾（ ）幾乎沒有平日里若所在社區(qū)/養(yǎng)老機(jī)構(gòu)組織的集體活動(dòng)，您是否愿意參加:（ ）愿意參加（ ）不愿意參加（ ）看看情況如果在社區(qū)/養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展老年心理健