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XX建筑職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生及家庭情況調(diào)查表院（系）： 專業(yè)： 班級： 學(xué)號生人本況 學(xué)本基情姓名性另IJ出生 年月民族身份證號 碼政治面 貌入學(xué)前 戶口口城鎮(zhèn)口農(nóng)村家庭 人口數(shù)畢業(yè) 學(xué)校個(gè)人 特長孤殘是否單親口是口否烈士子女口是口否家庭 通訊 信息詳細(xì)通訊地址郵政編碼聯(lián)系 （區(qū)號）一家庭 成員 情況姓名年齡與學(xué)生關(guān) 系工作（學(xué)習(xí)）單 位職業(yè)年收入（元）健康狀況普家庭人均年收入（元）。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況o5家庭遭受自然災(zāi)害情況：O家庭遭受突發(fā)意外事肛件：o泰家庭成員 因殘疾、 年邁而勞動能力弱情；，況：O祝家庭成員失業(yè)情況：O家庭欠債情膏況：O善其他情啟況：白O學(xué)生本人 簽章-學(xué)生家庭所在地 鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政 部門經(jīng)辦人簽字：單位名稱（加蓋公章）年月日詳細(xì)通訊地址信郵政編碼聯(lián)系 （區(qū)號）一

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