臺灣醫(yī)保啟示(大陸中國中藥協會20131012t)課件

1、臺灣醫(yī)保的經驗啟示臺灣健保署副署長李丞華講員：李丞華學歷：陽明醫(yī)學院醫(yī)學系臺灣大學公共衛(wèi)生研究所預防醫(yī)學碩士美國約翰霍普金斯大學醫(yī)療財務博士經歷：陽明大學醫(yī)管所副教授 臺北榮民總醫(yī)院醫(yī)行部兼任研究員 臺灣中央健康保險局企劃處經理、副總經理、副局長臺灣衛(wèi)生署署長室參事、健保小組副召集人 消費者文教基金會衛(wèi)生保健委員會召集人及常務監(jiān)察人現職：臺灣健保署副署長 陽明大學醫(yī)管所教授報告大綱一、簡介臺灣醫(yī)改重點二、醫(yī)?，F制與藥品管理三、臺灣醫(yī)保經驗啟示臺灣醫(yī)改五大特性1) 80前公立醫(yī)院為主，90后社會辦醫(yī)為主。 2)社會主義的醫(yī)療保險，商品經濟的醫(yī)療服務(Government financingmec

2、hanism with market-driven delivery system) 。3)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農合、及公教醫(yī)保，四保合一。4)保險籌資、醫(yī)療管理、及價格監(jiān)控，三權集中。5)藥品管控不得不做，高度借重市場機制。6)醫(yī)生不喂飽，猛虎會出柙。臺灣醫(yī)療以社會辦醫(yī)為主2012公立民營部門總數 醫(yī)院82(16%)420 (84%)502(100%)診所447(2%)20,488(98%)20,935(100%)病床46,112(29%)114,788(71%)156,740(100%)1995年開辦全民健保四保合一、 三權集中一、不同社會保障制度，整合成為單一醫(yī)保機構.二、社會籌資、醫(yī)

3、療管理與醫(yī)藥價格，三項事權集中.三、全覆蓋、 中高水平，解決看病貴 看病難問題.今日大綱一、簡介臺灣醫(yī)改重點二、臺灣醫(yī)?，F制與藥品管理三、臺灣醫(yī)保經驗啟示臺灣醫(yī)保八大特性(二)5.相對豐富之醫(yī)療報銷項目6.定額及定率之部分負擔(自付費用) 7.總額預算下之論量計酬支付制度8.醫(yī)療費用抽樣之專業(yè)審查制度臺灣醫(yī)保的保險財源一、以經常工資為基礎的每月保費二、看病繳交定額或定率自付費用(部分負擔)三、征收煙品附加捐四、分配彩券盈余五、征收股利、 利息、 租金、 獎金、兼職金等補充保費臺灣醫(yī)保之保險財源:經常工資為基礎的每月保費投保金額保險費率分攤比例(1+眷屬數目)4.91%1.本人2.雇主3.政府雇

4、主：政府：勞工:平均眷口數眷口數上限 住院醫(yī)療費用部分負擔（急性病房自付費用）住院部分負擔上限:一般民眾同一年同一疾病每次住院2萬9千元，全年累計住院4萬8千元為上限(急性病房住院30日以下) 。免除部分負擔:重大傷病,分娩,山地離島,低收入戶,離退軍人, 3歲以下兒童。141.西醫(yī)住院2.西醫(yī)門診3.影像檢查X-ray exam,實驗室檢驗laboratory tests4.處方藥及部分非處方藥Prescription drugs and certain OTC drugs.5.牙醫(yī)門診(矯正,假牙及植牙須自費)6.中醫(yī)門診7.預防保健:產檢,健兒門診,婦癌篩檢.臺灣醫(yī)保報銷項目(醫(yī)療給付B

5、enefit Coverage)醫(yī)療費用支付制度之改革1995年1998年2002年2004年2010年各總額實施期程:1998年 牙醫(yī)2000年 中醫(yī)2001年 西醫(yī)基層2002年 醫(yī)院醫(yī)療費用以總額協商訂定2001年18臺灣醫(yī)保西藥核價與調價1.西藥給付: 1200化學成份、17000藥品2.決定新藥價格:兩層決策、三個決定、四項標準3.給付通用品藥與訂價:原廠藥80-90%價格 4.鼓勵競爭議價、定期藥價調查與調價19西藥收載訂價兩層決策1.醫(yī)藥專家藥事小組:專業(yè)審議建議2.共同擬定會議:利害關系人參與西藥新藥給付三個決定Coverage Decision for New Drugs1.

6、大多數處方藥均納入報銷目錄.2.健保署醫(yī)藥專家小組審議下列三項決定: A.新藥是否列入報銷目錄Listing in drug formulary B.新藥報銷價格Pricing C.是否限縮適應癥或事前審查Restriction in drug indication or requiring pre-utilization review, if necessary21西藥新藥納入報銷目錄四項標準1.安全性Safety:食品藥物管理署2.有效Efficacy:食品藥物管理署3.相對療效Relative effectiveness4.財務影響B(tài)udget impact analysis(BIA)5

7、.成本效益CBA/CEA/PE6.倫理法律社會沖擊Ethical/Legal/Social Impact決定新藥給付之考慮因素(1):相對療效Relative effectiveness1.現行給付藥物中最常用最佳者當作比較參考品( comparator).2.針對性雙盲試驗為優(yōu)先考慮.(Head-to-head comparison)3.間接比較也可接受(Indirect comparison).4.療效較佳或療效不低于已收錄參考品應列入報銷目錄(Non-inferiority)24臺灣醫(yī)保決定原研新藥價格 1.突破性新藥:國際參考藥價2.跟進性新藥:類似品參考藥價3.延展性新藥:劑量比例法

8、/國際價格比例法25臺灣醫(yī)保通用名藥核價1.專利期滿廠牌名藥與學名藥之價差:臺10-20%歐洲30-60%2.第一個通用名藥改以外資原研藥80%-90%核價3.以后新進入市場通用名藥以同成份最低價4. 加速同成份藥品成份別調價27定期藥價調查與調整價格數量WAP加權平均價格P50R-zone原支付價新支付價調價WAPP50R-zoneP1Pnew調價P50P2PnewWAPP3WAPR-zoneSurvey ISurvey IISurvey IIIP50注:P系健保價 Pnew系調整后新健保價調價29臺灣醫(yī)保中藥報銷項目與價格1.囊錠式中藥均列入報銷目錄2.飲片式中藥均病患自費3.中藥報銷采每

9、日定額藥費NTD $100 MillionsExpenditures 990001020304050607080910Meical claims3,1663,2603,4173,7093,8394,3824,4994,5134,6704,8995,1305,260Drug Claims 8048298479069451,0941,1151,1301,1561,2361,3011,313Share 25.4%25.4%24.8%24.4%24.6%24.9%24.8%25.0%24.8%25.2%25.4%25.0%健保藥費十年維持穩(wěn)定占率31以藥養(yǎng)醫(yī)之短中長期解決對策長期對策改革健保支付 逐步

10、取銷藥材之政府訂價.住院：Case-payment、DRGs門診：APGs、Per-Diem payment中短期對策依法持續(xù)藥價調查并加速調降以趨近市場交易價格修法開放差額負擔處理差別訂價報告大綱一、簡介臺灣醫(yī)改重點二、臺灣醫(yī)?，F制與藥品管理三、臺灣醫(yī)保經驗啟示臺灣醫(yī)保實施成果1)全民納保納保率趨近100%2)就醫(yī)方便走到哪看到哪3)負擔得起費用重大傷病近乎全額報銷4)民眾滿意度高2012年民眾滿意度近8成5)醫(yī)療質量達一定水平主要疾病療效評估佳33臺灣醫(yī)保自助他助情形34類 別醫(yī)療費用平均值倍數全國每人平均21,6991低收入戶每人平均46,257265歲以上每人平均71,8243.3每位

11、癌癥患者134,7756.2每位洗腎患者599,63527.6每位呼吸器患者737,09034.0每位血友病患者2,479,743114.3重大傷病人口占3.1%，使用醫(yī)療費用 26.2%。65歲以上人口占10.3%，使用醫(yī)療費用 34.4%。 單位：新臺幣臺灣醫(yī)?，F狀的矛盾歷史上美事外國人稱贊臺灣人不爽賣田賣房賣女兒沒醫(yī)保時 農民貧病交加柏楊從中國歷史談臺灣醫(yī)保 柏楊說: 健保制度，讓窮人有了尊嚴; 有了全民健保之后， 是中國歷史上第一次人民 敢生病， 生得起病， 而且可以大大方方的生病 ， 愛生甚么病就生甚么病。 較少醫(yī)師較少病床Less Inputs高生產力High Productivi

12、ty大量門診中度住院High volume ofservices output醫(yī)療可近性高Easy Access醫(yī)療費用低Low Cost醫(yī)療質量中等Up-to-standard Quality醫(yī)療滿意度高High Satisfaction臺灣醫(yī)療體系之綜合評估:國際比較(OECD)臺灣醫(yī)療體系綜合評估:人民觀點Consumers: Paying more, but feeling worse.Providers : Working harder, but earning less. Govt officials:Doing better, but being cursed more harshly. 臺灣醫(yī)保單一公營的困境消費者:沒得選擇保險局:缺乏競爭臺灣單一公營醫(yī)保制度之宿命制度僵化機構老化人員腐化臺灣醫(yī)保的未來隱憂經濟成長趨緩 保費成長要拼臺灣醫(yī)保的挑戰(zhàn)為人民服務!人民得到好的服務?!結語1.臺灣醫(yī)改借重社會辦