民營醫(yī)院醫(yī)療核心制度

1、民營醫(yī)院醫(yī)療核心制度 一、首診負(fù)責(zé)制度 1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診患者，特別是對急、危重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。 2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗的詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的患者應(yīng)積極治療或收住院治療;對診斷尚未明確的患者應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。 3、診斷明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 4、如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。 5、對已接

2、診的患者，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診患者特別是危重患者首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。 6、醫(yī)務(wù)科對全院首診負(fù)責(zé)制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。 7、急診患者由分診鑒別臺護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。 8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。 二、首問負(fù)責(zé)制度 1、首問負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問的醫(yī)務(wù)工作人員對所提出問題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到

3、相關(guān)部門或指引到相關(guān)地點(diǎn)。 2、首問負(fù)責(zé)制度形式包括:面對面回答詢問、回答電話咨詢、受理來信來訪。 3、總體要求:不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指引到相關(guān)地點(diǎn)。 4、屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復(fù)。 5、屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請示本部門領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)。 6、不屬于本部門、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，不得推委，要積極將提問者指引到相關(guān)部門，直到有人接待。 7、對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時答復(fù)。 三、 談話告知制度 (一)醫(yī)患談話制度

4、1、醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化患者對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。 2、主管醫(yī)生對住院一周以上的患者在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。 3、第一次談話為入院談話，要求患者入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，患者可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險程度等。詳細(xì)記錄入院醫(yī)患談話記錄單。 4、 第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對危重患者病情變化要做到隨時交待，并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要

5、時患者及家屬雙簽字。 5、第三次談話內(nèi)容是出院后患者的注意事項以及復(fù)診和隨診時間等。 (二)術(shù)前談話告知制度 1、所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向患者或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。 2、急診手術(shù)談話簽字由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。 3、擇期手術(shù)談話簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。 4、麻醉談話簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。 5、嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行。 6、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前談話又未涉及時，須通知患者家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。 7、擇期手術(shù)、危重患者手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論

6、。 8、特殊醫(yī)療服務(wù)談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章，嚴(yán)禁弄虛作假(更改入院、手術(shù)時間，被點(diǎn)名醫(yī)生不上臺等)。 9、違反者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。 四、 三級醫(yī)師查房制度 (一)科主任查房制度 1、每周查房12次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加;節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生堅持查房。 2、解決疑難病例、審查新入院及危重患者的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。 3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。 4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。 5、聽

7、取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。 (二)主治醫(yī)師查房制度 1、每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。 2、 對所主管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評定。 3、對危重患者應(yīng)隨時進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進(jìn)行晚查房。 4、對新入院患者必須進(jìn)行新患者討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。 5、疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排

8、查房。 6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。 7、系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。 8、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。 9、決定患者的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。 10、注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。 (三)住院醫(yī)師查房制度 1、對所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，

9、危重患者和新入院患者及手術(shù)患者重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。 2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。 3、及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。 4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。 5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者飲食及生活情況，并主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。 6、做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。 五、 疑難病例討論制度 1、疑難危重病例討論是解決臨床疑難危重患者的診斷、治療難題及臨床教學(xué)的重要

10、方法，為保證我院的疑難重癥病例討論程序化、制度化，特制定本制度。 2、病例選擇:疑難病例一般是指1周至10天未能確診或治療困難或療效不佳的患者 ，需組織疑難病例討論。7天內(nèi)未能確診的疑難病例應(yīng)組織科內(nèi)討論，15天內(nèi)不能確診者，組織院內(nèi)討論，緊急情況即刻組織討論，非緊急的，在48小時內(nèi)組織討論。 3、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科主任，決定討論范圍和時間，必要時報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難重癥病例討論，同時也可應(yīng)患者家屬請求吸收院外專家參加。 4、討論方式和討論范圍: (1)全科病例討論:由主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科各級人員參加。 (2)全院討論或外院專家參加的討論會，則

11、由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)安排、組織，全院討論由科主任主持;必要時由分管院長或醫(yī)務(wù)科主持。 5、討論程序:由主治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史、診療過程及各種檢查結(jié)果，經(jīng)主治醫(yī)師以病例診斷、治療為重點(diǎn)，陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化，進(jìn)行全面的分析和介紹，提出診療過程中的困難。參加專家需對患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論，最后由討論會主持者歸納總結(jié)，盡早明確診斷，形成統(tǒng)一的診療方案。 6、經(jīng)治科室討論前應(yīng)作好充分的資料準(zhǔn)備。應(yīng)先由住院醫(yī)師與主治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料，盡可能寫出書面摘要發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中，有病理報告者可邀請病理科醫(yī)師

12、參加，報科主任決定討論具體時間與地點(diǎn)，并通知參加討論的有關(guān)人員。 7、專家討論對病情的分析，進(jìn)一步診療方案，經(jīng)治醫(yī)生必須 認(rèn)真記載在“疑難病例會診討論記錄本”中，對有爭議的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不必記載在病程記錄中(允許記錄在科室保存的疑難病例會診討論記錄本中)。 8、討論內(nèi)容包括:病情分析，診斷意見，進(jìn)一步檢查意見，治療方案，療效分析及預(yù)后評估。 9、病程記錄 (1)討論情況應(yīng)及時摘要記入病程記錄中，可另頁書寫，也可記錄在病程記錄中，內(nèi)容包括:姓名，住院號，記錄時間 ，討論時間，主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論意見，簽名等。 (2)“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以

13、及最終診斷，治療意見 ，要求集中主題，歸納討論總結(jié)性意見，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名。 六、會診制度 1、醫(yī)療會診包括:急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。 2、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(具體到分鐘)。 3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要針對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病理、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療

14、意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。 4、科間會診:患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需進(jìn)行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。 5、全院會診:病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任

15、主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會議記錄，并將會診意見摘要計入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則上一年舉行?2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會和相關(guān)科室人員。 6、院外會診:本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同患者到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。 7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診:經(jīng)治醫(yī)師要

16、詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。 8、會診時應(yīng)注意的問題: (1)申請會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。 (2)切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。 (3)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。 七、危重患者搶救制度 1、危重患者的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參

17、加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。 2、 搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。 3、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。 4、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。 5、搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。 6、新入院或病情突變的危重患者，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交患者家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。 7、 危重患者搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)科和科主任。 八、

18、手術(shù)分級管理制度 1、手術(shù)分類，根據(jù)國 家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類: (1)一類手術(shù):簡單小型手術(shù); (2)二類手術(shù):小型手術(shù)及簡單中型手術(shù); (3)三類手術(shù):中型手術(shù)及一般大手術(shù); (4)四類手術(shù):疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。 2、各級人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職責(zé)限定: (1)住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手;高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。 (2)主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主

19、治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。 (3)副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。 (4)主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。 (5)上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。 3、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限:包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。 (1)一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。 (2)二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。 (3)三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。 (4)四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務(wù)科備案;科研手術(shù)、新開展

20、手術(shù)由科主任報告醫(yī)務(wù)科，由主管醫(yī)療副院長審批后進(jìn)行。 九、 術(shù)前病例討論制度 1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須手術(shù)前討論。 2、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)生參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。 3、討論內(nèi)容包括:診斷及其依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式，要點(diǎn)及注意事項;手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字);麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等檢查術(shù)前各種準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天

21、邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 十、 查對制度 (一)臨床科室 1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”:擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入;輸血時須注意觀察，保證

22、安全。 (二)手術(shù)室 1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 (三)藥房 1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期;查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。 (四)輸血科 1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓

23、名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 (五)檢驗科 1、采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。 3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。 4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。 5、發(fā)報告時，查對科別、病房。 (六)病理科 1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 2、制度片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。 3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 4、發(fā)報告時，查對單位。 (七)放射科 1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 2、治療時，查對科別、病房、姓

24、名、部位、條件、時間、角度、劑量。 3、發(fā)報告時，查對科別、病房。 (八)各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室 1、各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 (九)供應(yīng)室 1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 (十)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波等) 1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 2、診斷時，查對姓名、編號、臨床

25、診斷、檢查結(jié)果。 3、發(fā)報告時查對科別、病房。 十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 3、新入院患者必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女患者月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。 4、書寫時力求詳盡、

26、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。 5、病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。 6、再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。 7、患者入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。 8、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般患者可23日寫一次)，重?；颊吆筒∏轶E然惡化的患者應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住

27、院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 9、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。 10、手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 11、凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。 12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 13、各種檢查結(jié)果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。 14、

28、出院總結(jié)應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。 15、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 十二、 交接班制度 1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。 2、病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交接班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介

29、紹，接受交接醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 3、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急危重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。 4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急危重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。 5、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不

30、得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。 6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班及時處理。 7、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 十三、交班具體要求 1、護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后患者情況和注意事項。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載患者流動情況。 2、交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備

31、，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。 3、護(hù)士交班時應(yīng)共同巡視患者，進(jìn)行床頭交班。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及患者特殊檢查、標(biāo)本收集等。 4、醫(yī)師交班時，應(yīng)寫好必要的記錄，危重患者應(yīng)在床頭交接班。 5、交接班時要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。 6、白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其他醫(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。 十四、臨床輸血管理制度 1、臨床輸血技術(shù)規(guī)范是臨床輸血管理的重要依據(jù)。 2、患者輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)、血型血清學(xué)檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，

32、以備日后信息反饋及資料備查。 3、患者輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后，逐項填寫好臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午9:00點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請預(yù)約不予受理。 4、預(yù)定計劃3天內(nèi)有效，如改期需重新預(yù)定。 5、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書收入病歷。無家屬簽字的無自主意識的患者緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。 6、AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。 7、急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬作好