ACEI類藥物在慢性心力衰竭中應(yīng)用課件

1、ACEI類藥物在慢性心力衰竭中的應(yīng)用zdf1ACEI類藥物在慢性心力衰竭中的應(yīng)用zdf1心力衰竭的發(fā)展過程危險因素糖尿病高血壓動脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)心室擴(kuò)張終末期心臟病死亡充血性心力衰竭 心血管事件鏈?zhǔn)且幌盗幸圆∩頌橹骶€，將心血管危險因子和臨床疾病連接而成的鏈條，心衰是心血管事件鏈的最后階段。2心力衰竭的發(fā)展過程危險因素動脈粥樣硬化心肌梗死左室重構(gòu)心室擴(kuò)心力衰竭的發(fā)病機(jī)制主要的發(fā)病機(jī)制之一是心肌病理性重構(gòu)導(dǎo)致心衰進(jìn)展的關(guān)鍵：心肌死亡（壞死、凋亡、自噬等）的發(fā)生，如急性心肌梗死、重癥心肌炎等。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活導(dǎo)致的系統(tǒng)反應(yīng)，其中RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮起著主

2、要作用。切斷這兩個關(guān)鍵過程是心衰的有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)！中國心力衰竭診斷和治療指南20143心力衰竭的發(fā)病機(jī)制主要的發(fā)病機(jī)制之一是心肌病理性重構(gòu)中國心ACEI類藥物在HF-REF治療中的地位ACEI被證實(shí)能降低心衰病死率的第一類藥物，也是詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。適應(yīng)癥：所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌癥或者不能耐受（I 類 A級）1階段A為心衰高發(fā)危險人群，應(yīng)考慮ACEI預(yù)防心衰（IIa 類 A級）1所有EF40%的患者，推薦使用ACEI的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用-受 體阻滯劑（I類 A級）2禁忌癥：曾發(fā)生過及服用ACEI相關(guān)的血管神經(jīng)性水腫、過

3、敏、嚴(yán)重的腎功能衰竭和妊娠期婦女。1-中國心力衰竭診斷和治療指南20142-ESC急慢性心力衰竭的診斷及治療指南20124ACEI類藥物在HF-REF治療中的地位ACEI被證實(shí)能降低ACEI類藥物在HF-REF治療中的地位 可用于心力衰竭的發(fā)展全過程A期：發(fā)生心力衰竭的高危患者 類 控制收縮性和舒張性高血壓(A) a類 對有動脈粥樣硬化血管疾病、糖尿病、高血壓病史者， ACEI有 助于預(yù)防心力衰竭(A)B期： 有結(jié)構(gòu)性心臟病，但是沒有出現(xiàn)心衰癥狀的患者 類 近期或陳舊性心梗者應(yīng)用ACEI（A） C期：有結(jié)構(gòu)性心臟病，目前或曾經(jīng)有癥狀的心力衰竭患者 類 應(yīng)用ACEI，除非有禁忌癥(A); 不能耐

4、受ACEI者應(yīng)用ARB(A) 所有EF40%的患者，推薦使用ACEI的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用-受 體阻滯劑。(A)D期：進(jìn)行性結(jié)構(gòu)心臟病，休息時間也有心衰癥狀的患者 患者對ACEI和受體阻滯劑耐受性差，宜從小劑量開始，ACEI類藥物易導(dǎo)致低血壓和腎功能不全。5ACEI類藥物在HF-REF治療中的地位 受體阻滯劑CIBIS CIBISII 1999CIBISIII 比索洛爾 2005MERIT-HF 琥珀酸美托洛爾 1999COPERNICUS 卡維地洛 2002 MRARALES 螺內(nèi)酯 1999EPHESUS 依普利酮 2003EMPHASIS 依普利酮 2011ACEICIONSENSUS 依那普

5、利 1988 SOLVD 依那普利 1991SAVE 卡托普利 1992AIRE 雷米普利 1993ACEI類藥物在HF-REF治療中的地位 心衰治療的黃金三角6受體阻滯劑MRAACEIACEI類藥物在HF-REF治療中CONSENSUS研究 40%（P=0.002）是證明ACEI能降低心衰死亡率的第一個臨床試驗。入選病人：253例NYHA 級心衰患者。Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalap

6、ril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial. Study Group N Engl J Med. 1987;316(23):1429 31%（P=0.001） 27%（P=0.003）7CONSENSUS研究 40%是證明ACEI能降安慰劑組有510人死亡(39.7%)，伊諾普利組452人(35.2%)(減少風(fēng)險，16% P = 0.0036)。在有明顯充血性HF和左心室功能不全(LVEF35%)的患者中,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用依那普利,及安慰劑相比較,在41個月的隨訪期間,病死率和因HF住院的患者均顯著減少。SOLVD研究Effec

7、t of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991; 325:293.8安慰劑組有510人死亡(39.7%)，伊諾普利組452人(3SOLVD研究9SOLVD研究9一項meta分析評估了5項試驗(其中3項在MI后1-3周內(nèi)開始)共計12763例患者，這些患者的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF35%或40%）和/或有臨床心力衰竭。ACE抑制

8、劑的益處如下：總體死亡率更低(23%，安慰劑組為27%，OR 0.80，95%CI 0.74-0.87)。死亡率較低主要?dú)w因于進(jìn)展性HF導(dǎo)致的死亡較少。 治療開始后不久獲益就很明顯，在治療超過4年后獲益繼續(xù)增加。因HF再次入院的幾率較低(14% vs 19%，OR 0.67，95% CI 0.61-0.74)。MI的發(fā)病率較低(9% vs 11%，OR 0.79，95%CI 0.70-0.89)，但腦卒中的發(fā)病率沒有差異?？傮w而言，死亡、MI及因HF導(dǎo)致的住院率都顯著降低(OR 0.72，95% CI 0.67-0.78)。這相當(dāng)于在每100例接受治療的患者中，至少在7例患者中預(yù)防了一次事件。

9、Flather MD, Yusuf S, Kber L, et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet 2000; 355:1575.10一項meta分析評估了5項試驗(其中3項在MI后1-3周內(nèi)開危

10、險因素糖尿病高血壓動脈粥樣硬化及左室肥厚心肌梗死重塑心室擴(kuò)張充血性心力衰竭終末期心臟病及死亡死亡Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263GISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-預(yù)防組TRACESOLVD-治療組CONSENSUSHOPEEUROPAPEACEQUIETALLHATANBP2INVESTACEI全面干預(yù)心血管事件鏈LVD11危險因素糖尿病高血壓動脈粥樣硬化及左室肥厚心肌梗死重塑心室擴(kuò)ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制調(diào)節(jié)心內(nèi)和/或血管內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的反應(yīng)降低交感神經(jīng)活性增加激肽水平改善內(nèi)皮功能降低細(xì)胞因子水

11、平降低高凝狀態(tài)調(diào)節(jié)血漿纖溶活性影響肺功能影響舒張功能影響動脈順應(yīng)性以及防止心臟和血管的不良重構(gòu)12ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制調(diào)節(jié)心內(nèi)和/或血管內(nèi)腎素ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制心內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)有研究觀察到在人類衰竭的心肌中，Ang受體的一種亞型(AT1)的基因表達(dá)出現(xiàn)減少和選擇性下調(diào)，并且這及血管緊張素的局部活性增強(qiáng)相符。AT1受體密度減少及1受體密度減少平行發(fā)生。Ang局部活性增強(qiáng)可能部分源于心肌內(nèi)ACE活性提高。有研究發(fā)現(xiàn)在終末期HF患者的心室肌中ACE結(jié)合位點(diǎn)增多，且集中發(fā)生于內(nèi)皮細(xì)胞和心肌細(xì)胞，及AT1受體的模式相似。有一種可能是ACEI調(diào)節(jié)了心肌細(xì)胞對心內(nèi)R

12、AAS的反應(yīng)，該系統(tǒng)可能導(dǎo)致心肌肥厚和重構(gòu)，這可能長期損害心室功能。13ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制心內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體AT1受體血管緊張素原腎素 Ang IAng IIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF(內(nèi)皮衍生 超極化 因子)無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BK B2受體ACEACEPepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 心內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)ACE

13、I類藥物治療HF-REF的機(jī)制14肽鏈血管舒張無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體AT緩激肽Ang-(1-7)血管舒張抗增殖纖溶增強(qiáng)抗氧化應(yīng)激Ang II血管收縮增殖纖溶減弱氧化應(yīng)激升高Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. Ang-(1-7) 和緩激肽： 協(xié)同拮抗Ang II 的不良作用15緩激肽Ang-(1-7)血管舒張Ang II血管收縮升高Pe肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體AT1受體血管緊張素原腎素 Ang IAng IIAT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血

14、管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF(內(nèi)皮衍生 超極化 因子)無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BK B2受體ACEACEPepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 抑制抑制ACEI 心內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制16肽鏈血管舒張無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ATACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制降低交感神經(jīng)活性HF患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)。交感神經(jīng)張力增加引起-腎上腺素能反應(yīng)的敏感性降低，導(dǎo)致運(yùn)動時心率和心臟收縮力的增加變遲鈍。此外，心肌交感神經(jīng)活性增加可

15、能由于去甲腎上腺素(NE)激活-腎上腺素能受體而產(chǎn)生直接的有害作用，包括心肌細(xì)胞凋亡、逆轉(zhuǎn)至胚胎型心肌蛋白(損傷收縮功能)，以及改變細(xì)胞間基質(zhì)。ACEI可降低交感神經(jīng)活性。長期依那普利治療會降低有癥狀的左心室功能障礙患者的NE水平，而且逆轉(zhuǎn)心率對運(yùn)動的遲緩反應(yīng)。這些作用可能是由中樞交感神經(jīng)傳出減少和對壓力感受器刺激的交感神經(jīng)抑制反應(yīng)增強(qiáng)介導(dǎo)的。1.Patten RD, Kronenberg MW, Benedict CR, et al. Acute and long-term effects of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, ena

16、lapril, on adrenergic activity and sensitivity during exercise in patients with left ventricular systolic dysfunction. Am Heart J 1997; 134:37.2.Grassi G, Cattaneo BM, Seravalle G, et al. Effects of chronic ACE inhibition on sympathetic nerve traffic and baroreflex control of circulation in heart fa

17、ilure. Circulation 1997; 96:1173.3.Dibner-Dunlap ME, Smith ML, Kinugawa T, Thames MD. Enalaprilat augments arterial and cardiopulmonary baroreflex control of sympathetic nerve activity in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 1996; 27:358.17ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制降低交感神經(jīng)活性HACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制激肽增加A

18、CE也是一種激肽酶，因此抑制ACE也可增加激肽的濃度，其中最重要的是緩激肽。緩激肽通過釋放內(nèi)皮一氧化氮使血管舒張，還可對心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接的有益作用。HF患者對激肽的血管舒張反應(yīng)似乎得以保留。ARB不影響激肽的合成，所以并無上述激肽依賴性獲益，但ACEI和ARB的臨床獲益似乎并無太大差異。1.Witherow FN, Helmy A, Webb DJ, et al. Bradykinin contributes to the vasodilator effects of chronic angiotensin-converting enzyme inhibition in patients wi

19、th heart failure. Circulation 2001; 104:2177.2.Su JB, Barbe F, Houel R, et al. Preserved vasodilator effect of bradykinin in dogs with heart failure. Circulation 1998; 98:2911.18ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制激肽增加ACE也是ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制對內(nèi)皮功能的影響慢性HF伴有內(nèi)皮功能障礙和內(nèi)皮介導(dǎo)的血流依賴性血管擴(kuò)張受損，后者很可能是由內(nèi)皮釋放一氧化氮減少和對一氧化氮的反應(yīng)下降，以及內(nèi)皮素增加所致。

20、ACEI可改善內(nèi)皮功能，原因可能是通過增加緩激肽誘導(dǎo)的一氧化氮釋放、使一氧化氮合酶表達(dá)恢復(fù)正常、降低氧化應(yīng)激引起的一氧化氮降解，或者停止血管收縮劑類前列腺素的釋放和/或作用。ACEI還抑制內(nèi)皮素的釋放。1. Kubo SH, Rector TS, Bank AJ, et al. Endothelium-dependent vasodilation is attenuated in patients with heart failure. Circulation 1991; 84:1589.2. Katz SD, Krum H, Khan T, Knecht M. Exercise-induce

21、d vasodilation in forearm circulation of normal subjects and patients with congestive heart failure: role of endothelium-derived nitric oxide. J Am Coll Cardiol 1996; 28:585.3. Wei CM, Lerman A, Rodeheffer RJ, et al. Endothelin in human congestive heart failure. Circulation 1994; 89:1580.4.Hornig B,

22、 Arakawa N, Haussmann D, Drexler H. Differential effects of quinaprilat and enalaprilat on endothelial function of conduit arteries in patients with chronic heart failure. Circulation 1998; 98:2842.5.Varin R, Mulder P, Tamion F, et al. Improvement of endothelial function by chronic angiotensin-conve

23、rting enzyme inhibition in heart failure : role of nitric oxide, prostanoids, oxidant stress, and bradykinin. Circulation 2000; 102:351.6.Clavell AL, Mattingly MT, Stevens TL, et al. Angiotensin converting enzyme inhibition modulates endogenous endothelin in chronic canine thoracic inferior vena cav

24、al constriction. J Clin Invest 1996; 97:1286.19ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制對內(nèi)皮功能的影響慢ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制對細(xì)胞因子水平的影響免疫介導(dǎo)的機(jī)制可能在HF中有重要作用，慢性HF患者的多種促炎癥細(xì)胞因子水平升高，包括腫瘤壞死因子-、白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-6。盡管ACEI對HF患者有益，但尚不確定其是否改變了這些細(xì)胞因子的水平。一項研究探討了該問題，該研究將75例(NYHA -級)的HF患者隨機(jī)分配至低劑量(5mg/d)或高劑量(40mg/d)依那普利組。高劑量依那普利組的免疫反應(yīng)性白細(xì)胞介素-6水平顯著下降，而低劑量

25、組未下降，且高劑量組伴有室間隔厚度減小。 Gullestad L, Aukrust P, Ueland T, et al. Effect of high- versus low-dose angiotensin converting enzyme inhibition on cytokine levels in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1999; 34:2061.20ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制對細(xì)胞因子水平的影響ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制對高凝狀態(tài)的影響慢性HF患者伴有高凝狀態(tài)，血栓栓塞事件發(fā)生率增加。血漿黏度、纖維

26、蛋白原、血管性血友病因子和可溶性P-選擇素(這些因素及HF的嚴(yán)重程度直接相關(guān))的增加可能導(dǎo)致血栓前狀態(tài)。一項報告顯示，ACEI可降低纖維蛋白原和血管性血友病因子的濃度。1.Lip GY, Gibbs CR. Does heart failure confer a hypercoagulable state? Virchows triad revisited. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1424.2.Gibbs CR, Blann AD, Watson RD, Lip GY. Abnormalities of hemorheological, endothelial,

27、 and platelet function in patients with chronic heart failure in sinus rhythm: effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor and beta-blocker therapy. Circulation 2001; 103:1746.21ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制對高凝狀態(tài)的影響慢ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制對血漿纖溶活性的影響Ang可通過誘導(dǎo)纖溶酶原激活物抑制因子(PAI)-1的釋放，影響血漿纖溶活性；緩激肽可引起組織型纖溶酶原激活物(t-PA

28、)的釋放。心肌梗死后使用ACEI可降低PAI-1的濃度，這可能產(chǎn)生有益作用。改善纖溶因素對HF患者也可能有一定作用。這種效應(yīng)可能在ARB(氯沙坦)治療中比在ACEI治療中更顯著。1.Vaughan DE. Endothelial function, fibrinolysis, and angiotensin-converting enzyme inhibition. Clin Cardiol 1997; 20:II.2.Vaughan DE, Rouleau JL, Ridker PM, et al. Effects of ramipril on plasma fibrinolytic bal

29、ance in patients with acute anterior myocardial infarction. HEART Study Investigators. Circulation 1997; 96:442.3.Goodfield NE, Newby DE, Ludlam CA, Flapan AD. Effects of acute angiotensin II type 1 receptor antagonism and angiotensin converting enzyme inhibition on plasma fibrinolytic parameters in

30、 patients with heart failure. Circulation 1999; 99:2983.22ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制對血漿纖溶活性的影響ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制對肺功能的影響ACEI也可能對HF患者的肺功能有益。Ang轉(zhuǎn)換為Ang以及循環(huán)中緩激肽滅活的主要部位在肺部，因為ACE高度集中在肺血管腔表面。一項研究評估了依那普利對有HF和無HF患者肺功能的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACEI增加了HF患者的肺泡毛細(xì)血管膜彌散量和肺功能(而硝酸異山梨酯-肼屈嗪未增加)；對無HF的患者則沒有此作用。阿司匹林可抵消依那普利的這種作用，提示此獲益部分是由前列腺素介導(dǎo)。Gu

31、azzi M, Marenzi G, Alimento M, et al. Improvement of alveolar-capillary membrane diffusing capacity with enalapril in chronic heart failure and counteracting effect of aspirin. Circulation 1997; 95:1930.23ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制對肺功能的影響ACACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制對舒張功能障礙的影響ACEI尚未在伴有舒張功能障礙的HF患者中廣泛應(yīng)用，部分原因是擔(dān)憂血管擴(kuò)張可能引

32、起低血壓。而在高血壓性心臟病患者中，體循環(huán)血壓降低可使左心室肥厚復(fù)原和舒張功能逐漸改善。其他可能的獲益是：心肌Ang生成減少可能降低心肌的僵硬度。一項研究提供了支持這一假說的證據(jù)，該研究納入了主動脈狹窄誘導(dǎo)的左心室肥厚所致的舒張功能障礙的患者。研究中，冠狀動脈內(nèi)灌注依那普利拉改善了舒張的擴(kuò)張性和松弛度，而依那普利拉雖無產(chǎn)生全身性ACE抑制作用的證據(jù)，但推測其減少了心臟Ang的生成。Aronow WS, Kronzon I. Effect of enalapril on congestive heart failure treated with diuretics in elderly pati

33、ents with prior myocardial infarction and normal left ventricular ejection fraction. Am J Cardiol 1993; 71:602.Friedrich SP, Lorell BH, Rousseau MF, et al. Intracardiac angiotensin-converting enzyme inhibition improves diastolic function in patients with left ventricular hypertrophy due to aortic st

34、enosis. Circulation 1994; 90:2761.24ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制對舒張功能障礙的影響ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制對右心室功能的影響嚴(yán)重左心室功能障礙患者常有右心室功能異常，表現(xiàn)為右心壓力升高和三尖瓣反流。當(dāng)存在左室限制性充盈時，這種情況最為明顯。在一些患者中，ACEI治療可通過逆轉(zhuǎn)左室限制性充盈和改善舒張功能使右室充盈恢復(fù)正常。ACE抑制治療的獲益并非由于其對右心室舒張的直接作用或降低肺動脈壓。Henein MY, OSullivan CA, Coats AJ, Gibson DG. Angiotensin-converting enzyme

35、 (ACE) inhibitors revert abnormal right ventricular filling in patients with restrictive left ventricular disease. J Am Coll Cardiol 1998; 32:1187.25ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制對右心室功能的影響ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制對運(yùn)動能力和骨骼肌的影響HF患者有運(yùn)動能力下降的特征，在相對早期就出現(xiàn)乏力和呼吸困難的表現(xiàn)。這些癥狀的原因尚不清楚，可能反映了骨骼肌存在獲得性異常。ACEI治療能顯著改善HF患者的運(yùn)動能力。但ACEI似乎并未顯示

36、出可改變肌肉代謝。一項研究在依那普利治療前和治療后獲取HF患者的肌肉活檢，并將其及正常人的進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，HF患者的骨骼肌代謝和每根肌纖維的毛細(xì)血管數(shù)量均下降，而依那普利對這兩者并無影響。肌纖維面積增加，但這很可能是由體力活動增加所致。另一項研究發(fā)現(xiàn)，依那普利或氯沙坦治療6個月改善了運(yùn)動能力，并且及腿部肌肉的收縮蛋白成分向更耐疲勞的纖維轉(zhuǎn)換有關(guān)。尚不清楚這些變化是如何發(fā)生的。 Abdulla J, Abildstrom SZ, Christensen E, et al. A meta-analysis of the effect of angiotensin-converting enzy

37、me inhibitors on functional capacity in patients with symptomatic left ventricular systolic dysfunction. Eur J Heart Fail 2004; 6:927Schaufelberger M, Andersson G, Eriksson BO, et al. Skeletal muscle changes in patients with chronic heart failure before and after treatment with enalapril. Eur Heart

38、J 1996; 17:1678.Vescovo G, Dalla Libera L, Serafini F, et al. Improved exercise tolerance after losartan and enalapril in heart failure: correlation with changes in skeletal muscle myosin heavy chain composition. Circulation 1998; 98:1742.26ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制對運(yùn)動能力和骨骼肌的影響ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制對動脈順應(yīng)性的影響HF

39、患者有大的彈力動脈和中型肌動脈的順應(yīng)性或擴(kuò)張性降低的特征，這及HF的嚴(yán)重程度直接相關(guān)。動脈順應(yīng)性降低可導(dǎo)致以下變化：動脈阻抗和心臟后負(fù)荷增加舒張壓降低以及器官灌注減少由于收縮期和舒張期脈壓增加以及對血管壁較大的損傷作用，動脈粥樣硬化加速進(jìn)展。這些變化可通過使用大劑量ACEI干擾RASS或通過聯(lián)合使用ACEI和ARB逆轉(zhuǎn)。Giannattasio C, Achilli F, Failla M, et al. Radial, carotid and aortic distensibility in congestive heart failure: effects of high-dose ang

40、iotensin-converting enzyme inhibitor or low-dose association with angiotensin type 1 receptor blockade. J Am Coll Cardiol 2002; 39:1275.27ACEI類藥物治療HF-REF的機(jī)制對動脈順應(yīng)性的影響 ACEI 制劑的分類 依那普利、培哚普利、 雷米普利、貝那普利、賴諾普利等?？ㄍ衅绽⒈侥瞧绽?、佐芬普利等。福辛普利等。28 ACEI 制劑的分類 依那普利、培哚普利、 雷米普利、貝適應(yīng)癥高血壓（原發(fā)性、腎實(shí)質(zhì)性高血壓）；各級心力衰竭；急性心肌梗死后的心力衰竭（雷米普

41、利）；預(yù)防癥狀性心衰（依那普利）；預(yù)防左室功能不全病人冠狀動脈缺血事件（依那普利）。29適應(yīng)癥高血壓（原發(fā)性、腎實(shí)質(zhì)性高血壓）；29禁忌癥對ACEI曾有血管神經(jīng)性水腫、過敏；有遺傳性或自發(fā)性血管神經(jīng)性水腫的病人；妊娠及哺乳期婦女。30禁忌癥對ACEI曾有血管神經(jīng)性水腫、過敏；30不良反應(yīng)低血壓：癥狀性低血壓比較罕見，一般嚴(yán)重缺鈉或血容量不足患者可見，首次劑量時發(fā)生，大多數(shù)人躺下即可減輕，必要時補(bǔ)液。干咳：非劑量依賴性，可能由于內(nèi)生緩激肽的降解受抑制而引起，發(fā)生率5-10%，要注意區(qū)別于肺淤血和其他疾病引起。急性腎功能衰竭：包括血尿素氮升高、血清肌酐和鉀升高、蛋白尿、尿容量改變（包括尿過少/無尿

42、)和尿分析結(jié)果異常。 CHF的老年人尤易發(fā)生，重度心衰發(fā)生率高于輕中度心衰，減少利尿劑用量通?？筛纳?。31不良反應(yīng)低血壓：癥狀性低血壓比較罕見，一般嚴(yán)重缺鈉或血容量不不良反應(yīng)高鉀血癥：一般見于腎功能異常、糖尿病或同時服鉀鹽或保鉀利尿劑者或非甾體類抗炎藥。在CHF和老年患者中相對常見。血管神經(jīng)性水腫：罕見，一旦發(fā)生?？芍旅?。癥狀從輕微的胃腸道不適到喉頭水腫。如有懷疑應(yīng)終生避免應(yīng)用所有ACEI。蛋白尿：ACEI能夠引起蛋白尿，但既往存在蛋白尿并不是ACEI的禁忌癥。因ACEI在蛋白尿相關(guān)性腎病中能發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。32不良反應(yīng)高鉀血癥：一般見于腎功能異常、糖尿病或同時服鉀鹽或保不良反應(yīng)致畸作用：ACEI在妊娠前三個月應(yīng)用可導(dǎo)致胎兒畸形。其他副作用：白細(xì)胞減少；血紅蛋白和紅細(xì)胞值減少；血尿素氮輕度升高；肝酶及血清膽紅素升高；味覺喪失和味覺障礙；心悸或胸痛；斑丘疹皮疹；骨骼肌疼痛或感覺異常；疲勞；消化道癥狀等。33不良反應(yīng)致畸作用