(內(nèi)科護(hù)理學(xué))第十節(jié)肝性腦病課件

1、 肝 性 腦 病 1 肝 性 腦 病 1嚴(yán)重肝病代謝紊亂 主要臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙行為失常和昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào) 概 念2嚴(yán)重肝病代謝紊亂 主要意識(shí)障礙中樞神經(jīng) 概 相關(guān)名稱門體分離性腦?。?） 亞臨床或隱性肝性腦?。?） 3相關(guān)名稱門體分離性腦病（ ）3肝硬化：占，特別是肝炎后肝硬化肝癌重癥病毒性肝炎中毒性肝炎、藥物性肝炎急性或爆發(fā)性肝功能衰竭階段嚴(yán)重膽道感染 病 因妊娠期急性脂肪肝4肝硬化：占，特別是肝炎后肝硬化肝癌重癥病毒性肝炎中毒性肝炎、發(fā)病機(jī)理兩個(gè)主要病理基礎(chǔ)各種原因致肝臟嚴(yán)重病變肝臟解毒功能減弱側(cè)支循環(huán)形成5發(fā)病機(jī)理兩個(gè)主要病理基礎(chǔ)各種原因致肝臟嚴(yán)重病變肝臟解毒功能減氨中毒學(xué)說 一

2、、氨的形成和代謝 、氨的形成 胃腸道：產(chǎn)氨天 氨的吸收：彌散入腸粘膜 游離的有毒性，且易通過血腦屏障腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺為氨 骨骼肌和心?。哼\(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)氨NH4 NH3 H+ OH- +大部分：尿素 尿素酶 小部分：蛋白質(zhì) 細(xì)菌 6氨中毒學(xué)說 一、氨的形成和代謝 NH4 NH3 H+ OH-、氨的形成、氨的清除： 肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)合成尿素 腦、肝、腎 酮戊二酸 谷氨酸， 谷氨酸 谷氨酰胺 腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也 以形式大量排氨。 肺：血氨過高時(shí)，肺部呼出少量 氨中毒學(xué)說一、氨的形成和代謝7氨中毒學(xué)說一、氨的形成和代謝7清除減少： 生成過多： 肝功能衰竭時(shí)清除能力降

3、低 門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán) 二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因氨中毒學(xué)說8二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因氨中毒學(xué)說8誘因： 攝入過多的含氮食物：高蛋白、出血 低鉀性堿中毒： 促使透過血腦屏障 低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高， 降低腦對(duì)氨毒的耐受性。 消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解產(chǎn)氨增加 便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。 感染：組織分解代謝產(chǎn)氨增加。 低血糖：腦內(nèi)去氨活動(dòng)降低、氨毒性增加。 其它：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造 成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、 腎的負(fù)擔(dān)。 氨中毒學(xué)說9誘因： 氨中毒學(xué)說9三、氨對(duì)中樞神經(jīng)的毒性作用 干擾腦的能量代謝 減少，腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足。 生成大量谷胺酰胺，

4、谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫。 谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)，缺少則使大腦抑制增加。 氨直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能。氨中毒學(xué)說10三、氨對(duì)中樞神經(jīng)的毒性作用 氨中毒學(xué)說10蛋白質(zhì)在腸道分解甲基硫醇氨短鏈脂肪酸蛋氨酸在腸道分解長(zhǎng)鏈脂肪酸在腸道分解氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用11蛋白質(zhì)在腸道分解甲基硫醇氨短鏈脂肪酸蛋氨酸在腸道分解長(zhǎng)鏈脂肪 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說興奮性神經(jīng)遞質(zhì) :去甲腎上腺素 多巴胺、乙酰膽堿谷氨酸和門冬氨酸抑制性神經(jīng)遞質(zhì) : 羥色胺 氨基丁酸羥酪胺、苯乙醇胺 （假神經(jīng)遞質(zhì)）酪氨酸、苯丙氨酸腸菌脫羧酶酪胺 苯乙胺羥化酶相似12 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說興奮性神經(jīng)遞質(zhì) :去甲

5、腎上肝功能衰竭時(shí)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的正常神經(jīng)遞質(zhì)為假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，致使神經(jīng)沖動(dòng)傳遞發(fā)生障礙次級(jí)神經(jīng)元興奮真性神經(jīng)遞質(zhì)突觸次級(jí)神經(jīng)元無法正常興奮假性神經(jīng)遞質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體突觸 13肝功能衰竭時(shí)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的正常神經(jīng)遞質(zhì)為假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，肝臟病變時(shí)血中氨基丁酸()明顯增多血中受體也明顯增多血中氨基丁酸是腦中主的抑制性神經(jīng)遞質(zhì),與受體結(jié)合后大量?jī)?nèi)流使神經(jīng)細(xì)胞超極化。氨基丁酸苯二氮卓（）復(fù)合體學(xué)說14肝臟病變時(shí)血中氨基丁酸()明顯增多血中受體也明顯增多血中氨基突觸后神經(jīng)元突觸前神經(jīng)元GABA興奮Cl-Cl-Cl-Cl-超極化狀態(tài)興奮性下降15突觸后神經(jīng)元突觸前神經(jīng)元GABA興奮Cl-Cl-Cl-Cl-

6、清蛋白合成減少 游離色氨酸增多色氨酸進(jìn)入腦組織羥吲哚酸正常：色氨酸與清蛋白結(jié)合不進(jìn)入血腦屏障 色氨酸肝臟病變時(shí)抑制大腦錳的毒性16清蛋白合成減少 游離色氨酸增多色氨酸正常：色氨酸與清蛋白1717 臨 床 表 現(xiàn)一期（前驅(qū)期） 輕度的性格改變和行為異常 撲翼（擊）樣震顫 病理反射多陰性 腦電圖多正常 二期（昏迷前期）定向力和理解力減退 睡眠障礙肌張力增高，腱反射亢進(jìn)巴彬斯基征陽性腦電圖有特征性改變 三期（昏睡期）昏睡和精神錯(cuò)亂四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒 18 臨 床 表 現(xiàn)一期（前驅(qū)期） 二臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變 精神錯(cuò)亂行為異?；杷杳?9臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改

7、變 精神錯(cuò)亂行為異?；杷?020臨床表現(xiàn)性格改變行為失常理解力減退記憶力減退計(jì)算力減退定向力障礙書寫障礙譫妄和狂躁昏睡和昏迷21臨床表現(xiàn)性格改變行為失常理解力減退記憶力減退計(jì)算力減退定向力實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 血氨增高腦電圖:可見慢節(jié)律的波型甚至三相波簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)22實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 血氨增高腦電圖:可見慢節(jié)律的波型甚至三相波 診 斷 要 點(diǎn)、嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體靜脈側(cè)支循環(huán)、精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷、肝性腦病的誘因、明顯肝功能損害或血氨增高、撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變23 診 斷 要 點(diǎn)、嚴(yán)重肝病和（或 治 療 要 點(diǎn) .消除誘因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病 .減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 飲食灌腸和

8、導(dǎo)瀉抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng) 24 治 療 要 點(diǎn) 灌腸灌腸液：生理鹽水或弱酸性溶液 使腸內(nèi)值利于排出禁用肥皂水灌腸急性門體分流性腦病者首選乳果糖灌腸導(dǎo)瀉硫酸鎂：口服或鼻飼硫酸鎂導(dǎo)瀉乳果糖：，分三次口服，小劑量開始 調(diào)整到每日排便次，糞便為宜乳梨醇：療效與乳果糖相同，分三次服 25灌腸灌腸液：生理鹽水或弱酸性溶液禁用肥皂水灌腸急性門體分流性 治療要點(diǎn)）降氨藥：谷氨酸鈉（鉀） 精氨酸：促進(jìn)尿素的合成降低血氨）糾正氨基酸代謝紊亂的藥物：支鏈氨基酸為主的 氨基酸混合液）復(fù)合受體拮抗劑 ）人工肝：用活性炭、樹脂等進(jìn)行血液灌注可清除血氨 、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝和清除、對(duì)癥治療、肝移植26 治療要點(diǎn)）降氨藥：谷氨酸

9、鈉（鉀主要護(hù)理診斷問題 急性意識(shí)障礙 與未經(jīng)肝臟解毒的有毒代謝產(chǎn)物 引起大腦功能紊亂有關(guān) 照顧者角色困難 與病人意識(shí)障礙、 照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí) 及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與代謝紊亂、 進(jìn)食少等有關(guān) 27主要護(hù)理診斷問題 急性意識(shí)障礙 與未經(jīng)肝臟解毒的有毒代謝產(chǎn) 護(hù) 理 措 施 一般護(hù)理 、合理飲食 昏迷：無蛋白、高熱量、高維生素飲食神志清醒：逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，增加 以碳水化合物和植物蛋白為好，脂肪少用。、加強(qiáng)護(hù)理，提供感情支持 訓(xùn)練定向能力注意病人安全 尊重病人 不宜用 ，因其在外周神經(jīng)處轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶?，影響多巴進(jìn)入腦組織，減少中樞神經(jīng)的正常傳遞遞質(zhì)。28 護(hù) 理 措

10、施 一般護(hù)理 護(hù) 理 措 施病情觀察 注意早期征象加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)并作記錄定期復(fù)查肝、腎功能，電解質(zhì)的變化消除和避免誘因 保持大便通暢 慎用鎮(zhèn)靜、麻醉藥物 注意保持水和電解質(zhì)的平衡 預(yù)防感染 積極控制上消化道出血 防止輸液過多避免發(fā)生低血糖 29 護(hù) 理 措 施病 護(hù) 理 措 施昏迷病人的護(hù)理 用藥護(hù)理 谷氨酸鉀：肝腎綜合癥、尿少、尿閉慎用以防血鉀過高谷氨酸鈉：嚴(yán)重水腫、腹水、心力衰竭腦水腫時(shí)慎用精氨酸：滴速不宜過快,否則可出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等 精氨酸系酸性溶液,含氯離子,不宜與堿性溶液配伍。乳果糖：輕瀉每日排便次；產(chǎn)氣較多,易出現(xiàn)腹脹、腹痛 惡心、嘔吐,也可引起電解質(zhì)紊亂，宜從小劑量開始。 新霉素：引起聽力和腎功能損害，用