臨床醫(yī)學(xué)上消化道大出血學(xué)生用講座課件

1、 南華大學(xué)附一院消化內(nèi)科上消化道大出血 姚育紅upper gastrointestinal hemorrhage2022/10/21 南華大學(xué)附一院消化內(nèi)科上消化道大出 上消化道出血： Treitz韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽及胃空腸吻合術(shù)后的空腸等）的出血。 上消化道大出血：數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量1000ml或循環(huán)血量的 20%，臨床上常伴有急性周圍循環(huán)衰竭。 一、概念2022/10/22一、概念2022/10/22 發(fā)病率為17-144/10萬人,消化道疾病及全身疾病均可引起。大量出血者，除有嘔血黑便、血便外，同時(shí)可伴有因血容量減少而導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭而危及生命。靜脈曲張破裂出血非靜

2、脈曲張破裂出血2022/10/23 發(fā)病率為17-144/10萬人,消化道疾病及上消化道疾病 食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管 損傷 胃十二指腸疾?。?消化性潰瘍、Zollinger-Ellison綜合征 急性糜爛出血性胃炎 胃癌 胃血管異常 其他腫瘤二、病因2022/10/24上消化道疾病二、病因2022/10/24門脈高壓：食管胃底靜脈曲張破裂 門脈高壓性胃病上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。?膽道出血胰腺疾病累及十二指腸主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管2022/10/25門脈高壓：食管胃底靜脈曲張破裂2022/10/25全身性疾?。?血管性疾??； 血液病；尿毒癥；

3、結(jié)締組織?。患毙愿腥?；應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷2022/10/26全身性疾?。?022/10/26常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張出血應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷胃腫瘤Dieulafoy病 膽道出血2022/10/27常見病因消化性潰瘍2022/10/272022/10/282022/10/282022/10/292022/10/292022/10/2102022/10/2102022/10/2112022/10/2112022/10/2122022/10/2122022/10/2132022/10/213 三、臨床表現(xiàn) 嘔血、黑便：特征性表現(xiàn) 失血性周圍循環(huán)衰竭 癥狀：頭昏、心悸、乏力、暈厥、口渴、休克狀

4、態(tài)體癥：面色、四肢、口唇、呼吸、收縮壓80mmHg 脈壓差120次/分2022/10/214 三、臨床表現(xiàn) 嘔血、黑便：特征性表現(xiàn) 血象變化：早期無變化 血紅蛋白：3-4h后開始下降 網(wǎng)織紅細(xì)胞：24h內(nèi)升高，4-7天達(dá)高峰（5% -15%） 出血未止，可繼續(xù)升高。 白細(xì)胞：2-5h達(dá)10-20 x109/L，血止后2-3天恢復(fù)正常 肝硬化可不增高。2022/10/215 血象變化：早期無變化 血紅蛋白：3-4h后 、發(fā)熱：24h內(nèi)出現(xiàn)低熱（38.5），3-5天恢復(fù) 機(jī)理不清： 體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙； 貧血。 氮質(zhì)血癥：三種可能性 1、腸源性： 2、腎前性： 3、腎性：2022/10/216

5、、發(fā)熱：24h內(nèi)出現(xiàn)低熱（5-10ml 黑便出血量50-100ml 嘔血胃內(nèi)血量250-300ml 循環(huán)衰竭的程度：體位傾斜實(shí)驗(yàn)：平臥位改為坐位出現(xiàn)血壓下降（10mmHg）； 心率加快（20次/分）；循環(huán)衰竭癥狀加重 1000ml 血紅蛋白下降的程度：Hb每下降10g/l相當(dāng)失血400ml2022/10/220 嘔血黑便的量：2022/10/220 出血是否停止的判斷指標(biāo)： 1、嘔血、黑便次數(shù)及顏色，糞質(zhì)及腸鳴音； 2、補(bǔ)液輸血后周圍循環(huán)衰竭癥狀的改善情況； 3、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞 計(jì)數(shù)； 4、補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，尿素氮的變化； 5、胃管內(nèi)引流物顏色。2022/10

6、/2212022/10/221再出血的高危人群：高齡患者(60歲);有嚴(yán)重伴隨病;本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血;特殊病因和部位的出血(EVB);消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期出血征象 (暴露血管或潰瘍面上有血痂)2022/10/2222022/10/2221、臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索： 注：肝硬化約1/3為PU、急性胃黏膜損害或其他原因。2、胃鏡：首選，確診率95%。急診胃鏡：24-48h內(nèi) 優(yōu)點(diǎn)：提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性； 判斷是否繼續(xù)出血或估計(jì)再出血的危險(xiǎn)性； 內(nèi)鏡下止血治療。2022/10/2231、臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索：2、胃鏡：首選，確診率95% 循環(huán)不穩(wěn)定者應(yīng)先迅速糾正

7、循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)； 按一定順序進(jìn)行胃鏡檢查,避免漏診。發(fā)現(xiàn)有2個(gè)以上的病變，要判斷哪個(gè)是出血性病灶。 2022/10/224 循環(huán)不穩(wěn)定者應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭，血紅蛋白上升至70g/L 胃鏡下曲張靜脈嚴(yán)重度的分級(jí)級(jí)別 曲張靜脈1 級(jí) 曲張靜脈在氣體吹脹食管時(shí)扁癟2 級(jí) 1級(jí)和3級(jí)之間的曲張靜脈3 級(jí) 曲張靜脈大至足以堵塞食管腔2022/10/225 胃鏡下曲張靜脈嚴(yán)重度的分級(jí)2022/10/225胃鏡下見曲張靜脈活動(dòng)性出血，出血停止后靜脈上紅色或白色血栓，可判斷為曲張靜脈破裂出血。 內(nèi)鏡下靜脈曲張出血的危險(xiǎn)征象：

8、1.靜脈曲張3級(jí)以上，直徑大于5mm; 2.靜脈呈紫蘭色; 3.曲張靜脈上見紅色征、櫻桃征及血泡征。2022/10/226胃鏡下見曲張靜脈活動(dòng)性出血，出血停止后靜脈上紅色或白色血栓， 胃鏡下潰瘍出血的Forrest分型 再出血率Ia型 噴血 55%Ib型 活動(dòng)性涌血或滲血 55%a型 可見血管，無活動(dòng)性出血 43%b型 附血凝塊，無可見血管 22%c型 潰瘍底部平坦紅斑 10%型 潰瘍底部清潔，無血性物 5%2022/10/227 胃鏡下潰瘍出血的Forrest分型 再出血內(nèi)鏡近期出血征象 ForrestForrest分級(jí)Forrest I Forrest IIIIA 血管顯露IIB 附著血凝

9、塊IIC 有苔色斑Forrest III 基底潔凈AB2022/10/228Forrest I AB2022/10/2283、X線鋇餐檢查：適用于內(nèi)鏡檢查有禁忌或作為內(nèi)鏡檢查的補(bǔ)充診斷,要求出血停止2-3天后進(jìn)行該檢查4、數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA) 經(jīng)內(nèi)鏡檢查陰性仍有活動(dòng)性出血者。 該項(xiàng)檢查對(duì)腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值，同時(shí)可行介入干預(yù)治療。 要求出血速度至少在0.51.0ml/min（7501500ml/d）。 5、腹部B超，ERCP 6、CT或MRI2022/10/2293、X線鋇餐檢查：4、數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA) 5、球后潰瘍直腸癌小腸腫瘤小腸血管畸形2022

10、/10/230球后潰瘍直腸癌小腸腫瘤小腸血管畸形2022/10/230 一般急救措施：臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，禁食 ，重癥監(jiān)護(hù) ，定期復(fù)查五、治療 積極補(bǔ)充血容量 止血措施：首先考慮非手術(shù)治療1、食管胃底靜脈曲張破裂大出血2、非曲張靜脈上消化道出血2022/10/231 一般急救措施：臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，禁食 積極補(bǔ)充血容量為搶救首位。1、輸血或血漿代用品：全血（關(guān)鍵） 緊急輸血指征: 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快： 收縮壓90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） Hb7g/L或血細(xì)胞比容25%2、輸液：先鹽后糖，先快后慢。注：過快肺水腫2022/10/232 積極補(bǔ)充

11、血容量為搶救首位。1、輸血或血漿代用品：低血容量性休克：癥狀、體征和液體補(bǔ)充血液丟失(ml)2000血液丟失(%bv)40%脈率100120140血壓正常正常下降下降脈壓正?；蛟黾訙p低減低減低呼吸率14-2020-3030-4035尿量3020-3015-3015精神狀態(tài)輕度焦慮中度焦慮焦慮和意識(shí)模糊意識(shí)模糊和昏睡液體補(bǔ)充晶體樣液晶體樣液晶體樣液和血液晶體樣液和血液2022/10/233低血容量性休克：癥狀、體征和液體補(bǔ)充血液丟失(ml)75補(bǔ)液治療有效指征：快速使收縮壓提升到90-100mmhg，尿量大于30ml/h。肝硬化并食管胃底V曲張破裂者輸血時(shí)注意： 輸入量要少于出量，約為出量的2/

12、3至1/2； 輸入新鮮全血為宜。2022/10/234補(bǔ)液治療有效指征：快速使收縮壓提升到90-100mmhg，尿減低門脈壓力 門靜脈壓力階差能降至12mmHg，不會(huì)發(fā)生曲張靜脈出血（門脈高壓藥物治療的目標(biāo)）。 垂體后葉素： 機(jī)理：內(nèi)臟血管收縮門靜脈血流量門靜脈 及其側(cè)支循環(huán)壓力控制出血。用法：0.20.4u/min持續(xù)靜滴，可漸增至0.8u/min，止血后每12小時(shí)減量。 2022/10/235減低門脈壓力 垂體后葉素： 用法：0.20.4u/min注：1、冠心病近期有心絞痛者、嚴(yán)重高血壓、孕婦禁用。 2、同時(shí)使用硝酸甘油（靜滴，根據(jù)血壓調(diào) 整劑量或含服0.6mg，1次/30min），減 少

13、垂體后葉素的不良反應(yīng)，協(xié)同降低門 靜 脈壓。2022/10/236注：1、冠心病近期有心絞痛者、嚴(yán)重高血壓、孕婦禁用。2022 生長(zhǎng)抑素：療效肯定，不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變機(jī)理： 減少內(nèi)臟血流量； 抑制多種消化液和消化道激素分泌； 對(duì)肝胃胰細(xì)胞有直接保護(hù)作用。用法 ：14肽：思他寧、注射用生長(zhǎng)抑素 8肽：善寧、培新、益普擰 思他寧250 g靜推，后以250g/h靜脈維持35天，如仍有出血，可增加劑量 至500g/h維持 善寧50g 靜注，后以2550 g/h靜脈維持；持續(xù)35天生長(zhǎng)抑素及其類似物為目前治療EVB的一線藥物 2022/10/237 生長(zhǎng)抑素：療效肯定，不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變機(jī)阻滯劑

14、：出血停止后可選用該類藥物降門脈壓。其他擴(kuò)血管藥物：2022/10/238阻滯劑：其他擴(kuò)血管藥物：2022/10/238三腔二囊管壓迫止血優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息, 食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施食管囊(3545mmHg)胃囊(5070mmHg)2022/10/239三腔二囊管壓迫止血優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):不推薦作為首選治療措施內(nèi)鏡治療：硬化療法:原理：硬化劑通過硬化和栓塞而發(fā)揮作用，硬化是指硬化劑造成靜脈周圍炎癥使血管硬化而阻斷血流；栓塞是使靜脈血管內(nèi)形成血栓而止血。適應(yīng)癥：1.急性EV破裂出血；2.既往有EV破裂出血；.GV原則上以手

15、術(shù)治療為主， 如無手術(shù)條件可選硬化治療。2022/10/240內(nèi)鏡治療：硬化療法:原理：硬化劑通過硬化和栓塞而發(fā)揮作用，硬常用硬化劑： 1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉和無水乙醇 方法： 靜脈內(nèi)注射 靜脈旁加靜脈內(nèi)注射2022/10/241常用硬化劑：方法：2022/10/241曲張靜脈索帶結(jié)扎（套扎）：原理：使用橡皮套圈將曲張靜脈表面黏膜及部分靜脈壁結(jié)扎致局部缺血性炎癥，結(jié)扎部壞死脫落，曲張靜脈血栓形成閉塞消退。2022/10/242曲張靜脈索帶結(jié)扎（套扎）：原理：使用橡皮套圈將曲張靜脈表面黏2022/10/2432022/10/243套扎前正在套扎連續(xù)套扎2022/10/244套扎前正在套扎

16、連續(xù)套扎2022/10/244其它內(nèi)鏡治療：胃靜脈曲張的組織粘合劑注射治療原理：組織黏合劑這種溶于水的化學(xué)物質(zhì)，靜脈注射后，遇到體內(nèi)的血液迅速發(fā)生反應(yīng)變硬，使官腔完全阻塞，組織毒性小，炎癥反應(yīng)輕，聚合快，近年倍受推崇組織粘合劑種類 N-J-2氰丙烯酸鹽（cyanoacrylate，Histoacryl）-氰丙烯酸正辛酯 -氰丙烯酸正丁酯 -氰丙烯酸烷基酯 2022/10/245其它內(nèi)鏡治療：胃靜脈曲張的組織粘合劑注射治療原理：組織黏合劑2022/10/2462022/10/246經(jīng)皮經(jīng)肝胃食管曲張靜脈栓塞（percutanoustranshepaticvariceal embolization

17、, PTVE) 經(jīng)皮穿刺門靜脈右支，有時(shí)左支或脾靜脈；門靜脈造影及冠狀靜脈造影，了解靜脈曲張的曲張程度，血液流速及血管容量； TH膠永久性栓塞胃冠狀靜脈、食管旁靜脈及食管黏膜下曲張靜脈。鑄型栓塞介入治療：2022/10/247 經(jīng)皮穿刺門靜脈右支，有時(shí)左支或脾靜脈；鑄型栓塞介入治TH膠栓塞2022/10/248TH膠栓塞2022/10/248門脈成像2022/10/249門脈成像2022/10/249經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體支架分流術(shù) （TIPSS）： 原理 在透視下經(jīng)頸靜脈穿刺，在肝內(nèi)建立一個(gè)肝靜脈與門靜脈之間的人工分流通道，使部分門靜脈血流直接分流進(jìn)入下腔靜脈，從而使門脈壓力降低。 TIPSS適

18、應(yīng)癥：（1）肝硬化門脈高壓所致消化道出血，經(jīng)保守治療或內(nèi)鏡下硬化治療無效者。（2）肝硬化門脈高壓引起的頑固性腹水。（3）等待肝移植供體前的保守治療。（4）復(fù)雜型布加氏綜合征所致的肝硬化、頑固性腹水。 2022/10/250經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體支架分流術(shù) （TIPSS）： 原2022/10/2512022/10/251TIPSS治前TIPSS治后 TIPSS尤其適合Child-Pugh C級(jí)患者2022/10/252TIPSS治前TIPSS治后 TIPSS尤其適外科手術(shù)： 分流手術(shù)伴有顯著較低的再出血率，但分流手術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率較硬化療法顯著為高。2022/10/253外科手術(shù)：2022/10

19、/253 抑制胃酸分泌：基本原則機(jī)理：1、酸性環(huán)境可抑制凝血過程及血小板功能； 2、新形成的凝血塊易在PH62022/10/254 抑制胃酸分泌：基本原則機(jī)理：1、酸性環(huán)境可抑制凝血過程 口服局部止血藥或胃管沖洗： 去甲腎上腺素 去甲腎上腺素用于口服胃管或腹腔內(nèi)給藥，能使門脈系統(tǒng)收縮，減少血流；還可使局部胃粘膜血流減少，胃酸分泌減少，達(dá)到減少出血或止血作用。對(duì)腹腔有粘連者、高血壓、年老有動(dòng)脈硬化之患者不宜應(yīng)用。 5-8%孟氏液（堿式硫酸鐵）為一種堿式硫酸鐵溶液，它具有強(qiáng)力的收斂作用，在出血?jiǎng)?chuàng)面上能形成一成黑色的牢固附著的收斂膜，使血液凝固，從而達(dá)到止血目的。 4冰鹽水 2022/10/255

20、口服局部止血藥或胃管沖洗：2022/10/255內(nèi)鏡下止血： 噴灑止血藥 適應(yīng)于出血量相對(duì)少，病變廣泛的出血 常用藥物：8%孟氏液、8%去甲腎上腺素鹽水、凝血酶 2022/10/256內(nèi)鏡下止血：噴灑止血藥 適應(yīng)于出血量相對(duì)少，病變廣泛的出血 注射治療 腎上腺素鹽水血管收縮、激活血小板及凝血系統(tǒng)生理鹽水局部壓迫無水酒精組織脫水硬化劑組織固定組織膠形成血凝塊適用于活動(dòng)性動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管出血，露出的血管或凝血塊覆著者均有良好效果,應(yīng)用廣泛。2022/10/257適用于活動(dòng)性動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管出血，露出的血管或凝血塊覆著2022/10/2582022/10/258熱凝固治療 接觸性單極電凝雙極

21、電凝熱探頭（Heater probe，HP）非接觸性激光APC適用于息肉、潰瘍、及小血管出血2022/10/259適用于息肉、潰瘍、及小血管出血2022/10/2592022/10/2602022/10/260金屬夾內(nèi)鏡下可見孤立血管的理想治療方法，尤適合直徑2mm以上的血管性出血金屬夾止血成功率與操作者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。適用于出血原因單一、部位局限的活動(dòng)性出血，如潰瘍、血管畸形、黏膜撕裂等2022/10/261金屬夾內(nèi)鏡下可見孤立血管的理想治療方法，尤適合直徑2mm2022/10/2622022/10/262手術(shù)治療如內(nèi)科治療無效，部位明確可考慮手術(shù)治療 介入治療選擇性動(dòng)脈栓塞療法 適應(yīng)于上消化道出血 暫時(shí)性栓塞：明膠海綿、自體血凝塊等 永久性栓塞：金屬線圈、聚乙烯醇（PVA顆粒）等2022/10/263手術(shù)治療 介入治療2022/10/263胃左動(dòng)脈二級(jí)分支迂曲，以明膠海綿栓塞2022/10/2642022/10/264附:上 消 化 道 出 血 的 診 療 程 序2022/10/265附:上 消 化 道 出 血 的 診 療 程 序2022/10/2662022/10/266