I型呼衰護理查房課件

1、017ICU一月份護理查房型呼吸衰竭病人的護理2匯報人：王娟017ICU一月份護理查房型呼吸衰竭病人的護理2匯報人：王查房目的1234了解呼吸衰竭定義、病因、分類熟悉呼吸衰竭（型）臨床表現(xiàn)、氧療原則掌握氧療的護理、呼吸功能訓練、有效咳痰方法掌握呼吸機輔助通氣的護理查房目的1234了解呼吸衰竭定義、病因、分類熟悉呼吸衰竭（COPD等病因通氣障礙換氣障礙低氧血癥和（或）高碳酸血癥病理生理紊亂的綜合征或一、定 義COPD通氣障礙換氣障礙低氧血癥和（或）病理生理或一、定 義客觀指標：海平面、靜息狀態(tài)下，呼吸空氣條件下，PaO2 50mmHg（6.67KPa），并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低因素

2、，即為呼吸衰竭。一、定 義客觀指標：一、定 義病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變二、病 因病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜根據(jù)動脈血氣分析分類1.型呼吸衰竭（缺氧型呼衰/換氣障礙型） 特點：PaO260mmHg，無CO2潴留 PaCO2 降低或正常2.型呼吸衰竭（高碳酸血癥型呼衰/通氣障礙） 特點：PaO260mmHg+PaCO250mmHg三、分 類6根據(jù)動脈血氣分析分類1.型呼吸衰竭（缺氧型呼衰/換氣障礙型四、臨床表現(xiàn)1、呼吸困難： 最早、最突出的癥狀。急性呼衰：頻率、節(jié)律和幅度的改變慢性呼衰：呼吸費力伴呼氣延長，嚴重時呼吸淺快、點

3、頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時，出現(xiàn)淺慢呼吸潮式呼吸，嚴重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸四、臨床表現(xiàn)1、呼吸困難：四、臨床表現(xiàn)2、發(fā)紺： 是缺氧的典型表現(xiàn)發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。四、臨床表現(xiàn)2、發(fā)紺：四、臨床表現(xiàn)3、精神-神經(jīng)癥狀（1）急性呼衰精神紊亂、躁狂、昏迷、抽搐（2）慢性呼衰早期-興奮 煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄 后期，CO2潴留加重-抑制 表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷 四、臨床表現(xiàn)3、精神-神經(jīng)癥狀四、臨床表現(xiàn)4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀心動過速嚴重缺氧和酸中毒: 周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常

4、甚至心臟驟停并發(fā)肺心病時的癥狀：體循環(huán)淤血等右心衰竭表現(xiàn)腦血管擴張癥狀：搏動性頭痛 四、臨床表現(xiàn)4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀四、臨床表現(xiàn)5、消化和泌尿系統(tǒng) 嚴重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。四、臨床表現(xiàn)5、消化和泌尿系統(tǒng)四、臨床表現(xiàn)6.體征外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。四、臨床表現(xiàn)6.體征7.輔助檢查血氣分析：是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標PaO260mmHg，pH 正?；蚪档?肺功能檢查影像學檢查

5、分析呼衰的原因 X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描纖支鏡檢查四、臨床表現(xiàn)137.輔助檢查四、臨床表現(xiàn)13動脈血氣分析14動脈血氣分析14病因治療：積極處理原發(fā)病，消除誘因一般支持療法：糾正酸堿失衡，防治并發(fā)癥和營養(yǎng)支持其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持保持呼吸道通暢氧療增加通氣量，迅速糾正缺氧：如無創(chuàng)呼吸機或氣管插管123456五、治療要點病因治療：積極處理原發(fā)病，消除誘因一般支持療法：糾正酸堿失衡保證PaO2迅速提高到60mmHg或血氧飽和（SPO2）90%前提下，盡量減低吸氧濃度SO氧療原則（型呼吸衰竭） 可給予較高濃度吸氧（FiO235%)保證PaO2迅速提高到60mmHg或血氧飽

6、和（SPO2）9病史匯報 患者熊金泉，男性，83歲，已婚，因“氣喘十余時，呼吸困難伴意識不清二小時”于2017年02月03日09時55分由急診轉(zhuǎn)入我科?；颊咦蛉找归g22時左右被鄰居發(fā)現(xiàn)氣喘明顯，同時摔倒于床邊，聯(lián)系家人到場后發(fā)現(xiàn)患者二便失禁，當時意識清楚，拒絕來院治療。今晨08時左右家屬再次趕到患者家中，發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難，口唇紫紺，意識不清，呼之反應差，無法正確應答，家屬立即呼叫120將患者送至我院急診科。送院途中患者意識不清進一步加重，出現(xiàn)昏迷。至我院急診科監(jiān)測SPO2 43%，立即給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸，給予地塞米松10mg靜滴，查血氣分析示：PH 7.35，PO2 35mmHg，P

7、CO2 29mmHg，K+ 3.8mmol/L；查心電圖示：竇性心動過速，完全性右束支阻滯，T波異常，電軸重度左偏；查頭、胸CT檢查示：腦內(nèi)多發(fā)腔梗；腦萎縮，腦白質(zhì)變性；所示副鼻竇炎；兩肺間質(zhì)性炎癥；心包積液；所示肝內(nèi)多發(fā)囊腫可能，為進一步診治收入我科。 病史匯報 患者熊金泉，男性，83歲，已婚，因病史匯報患者于2016年10月左右因胸悶在南京鼓樓醫(yī)院就診，診斷為“間質(zhì)性肺炎”，間斷口服藥物治療，具體用藥不詳。 體格檢查：T 35.8，P 108次/分，R 30次/分，BP 99/52mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志昏迷，平車推入病房，查體不合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射

8、靈敏，耳鼻無畸形，無分泌物，口唇紫紺，氣管插管在位、通暢，接呼吸機輔助通氣，頸軟，無強直，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，兩肺呼吸運動對稱，兩肺聽診呼吸音粗，可聞及較多濕啰音， GCS 7分 。初步診斷：1.間質(zhì)性肺炎；2.型呼吸衰竭。 病史匯報患者于2016年10月左右因胸悶在南京鼓樓醫(yī)院就診，神志昏迷，呼吸急促，30次/分左右，口唇紫紺，SPO2 80% 診療過程給予心電監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸（SIMV+模式，Vt 400ml，f 18bpm，PEEP 5cmH2O，F(xiàn)iO2 100%），甲強龍抗炎，頭孢西丁抗感染等治療。 入院時02-0302-04 15:23患者今下午在

9、局麻下行右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 導管留置深度13cm，回抽血液通暢，肝素生理鹽水沖洗封管，用固定器固定導管，并將固定器縫合于皮下固定，覆蓋敷料。穿刺過程順利，無異常情況發(fā)生。 患者神志轉(zhuǎn)清 ，體溫最高38.6舒芬太尼、右美托咪定持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，氣管插管接呼吸機輔助呼吸（SIMV+模式，Vt 400ml，f 18bpm，PEEP 5cmH2O），暫給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)支持，輔以靜脈營養(yǎng)。加用烏司他丁抑制炎癥反應 神志昏迷，呼吸急促，30次/分左右，口唇紫紺，SPO2 8038.8，患者自主呼吸模式下SPO2能維持在90%以上，呼吸14-20次/分 診療過程與家屬充分溝通后拔除氣管插管序貫無創(chuàng)輔

10、助呼吸，觀察患者病情變化，必要時再次氣管插管 02-0502-08插管內(nèi)吸氧下SPO2最低降至84%，繼續(xù)給予呼吸機輔助呼吸患者持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸呼吸18-32次/分，呼吸費力，神志清楚，兩肺呼吸音粗，低蛋白，醫(yī)囑予輸注白蛋白同時利尿，三日未大便，予灌腸。02-1038.8，患者自主呼吸模式下SPO2能維持在90%以上，呼血氣分析結(jié)果血氣分析結(jié)果活動無耐力 與呼吸肌疲勞、呼吸困難、氧供與耗氧有關(guān)有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、水腫有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 與發(fā)熱、食欲差、呼吸困難，機體的消耗增加有關(guān)氣體交換受損 與肺換氣功能障礙有關(guān)清理呼吸道無效 與呼吸道感染，分泌物黏稠積聚、咳嗽

11、無力有關(guān)主要護理診斷05體溫過高 與炎癥有關(guān)0106040302活動無耐力 與呼吸肌疲勞、呼吸困難、氧供與耗氧有關(guān)有皮膚1.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.血氣分析指標得到改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.活動無耐力減輕或消失5.營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn) 護理目標1.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失護理目標1.保持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑給予高濃度氧，霧化吸入，吸痰2.加強翻身拍背，鼓勵病人咳痰，促進痰液排除，加強氣道護理3.若經(jīng)口氣管插管，外接呼吸機輔助呼吸，維持模式和參數(shù)不變，保持呼吸管道固定及通暢4.無創(chuàng)輔助呼吸時協(xié)助病人取舒適臥位，并及時更換體位，常取半臥位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量擴大

12、，改善呼吸困難主要護理措施氣體交換受損、清理呼吸道無效1.保持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑給予高濃度氧，霧化吸入，吸痰2.加使用呼吸機病人的護理使用呼吸機病人呼吸機的分類：有創(chuàng)和無創(chuàng)有創(chuàng)機械通氣：需要插管或氣管切開建立人工氣道的情況下進行的機械通氣。無創(chuàng)機械通氣：不需要插管或氣管切開等侵入性的方式，而是使用面罩進行機械通氣。呼吸機的分類：有創(chuàng)和無創(chuàng)有創(chuàng)機械通氣：需要插管或氣管切開建立機械通氣的目的1. 改善通氣功能。2. 改善換氣功能。3. 減少呼吸功耗。機械通氣的目的呼吸機準備1.根據(jù)情況選擇合適的呼吸機；2.連接呼吸回路、氣源、電源；3.設(shè)置呼吸機模式、參數(shù)、報警限；4.用模擬肺測試呼吸機是否能正常

13、工作；5.檢測呼吸機正常后，標記“備用”。參數(shù)設(shè)置1、潮氣量2呼吸頻3吸呼比4.觸發(fā)靈敏度5.吸入氧濃度6. 呼氣末氣道正壓 (PEEP )有創(chuàng)呼吸的護理呼吸機準備參數(shù)設(shè)置有創(chuàng)呼吸的護理 病情觀察：如呼吸功能、 循環(huán)功能、意識、血氣分析情況等. 有創(chuàng)呼吸的護理 做好以下幾點 1.人工氣道固定、 2.氣管內(nèi)吸痰、 3.人工氣道濕化 充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛： 減輕患者緊張、焦慮，減少 人機對抗，減少患者氧耗；鎮(zhèn)靜的程度：不宜鎮(zhèn)靜過深，以能喚醒為度。 預防和控制并發(fā)癥的發(fā)生： 1.嚴格執(zhí)行無菌操作； 2.及時傾倒冷凝水； 3.呼吸機延長管、人工鼻的更換； 4.口腔護理； 5.床頭抬高，放置誤吸等； 6.及時評

14、估，盡早撤機。 病情觀察：如呼吸功能、 循環(huán)功能、意識、血氣分析情插管內(nèi)吸氧后每5分鐘、10分鐘、15分鐘記錄一次生命體征，吸氧后至少30分鐘遵醫(yī)囑行血氣分析。 選擇充分休息后進行。撤機后嚴密觀察病情變化，包括呼吸情況、心率、血壓、血氧飽和度等。撤機與拔管插管內(nèi)吸氧血氣分析檢查拔除氣管插管無創(chuàng)輔助呼吸插管內(nèi)吸氧后每5分鐘、10分鐘、15分鐘記錄一次生命體征，吸確認拔管步驟：1.先用一根吸痰管吸凈氣道及口腔內(nèi)分泌物；2.松掉氣囊內(nèi)壓力，松解牙墊固定帶；3.更換一根新的吸痰管插入氣道深部，囑病人深吸一口氣，一邊做氣管內(nèi)吸引，一邊隨氣管插管一起拔除；4.拔出后，繼續(xù)吸引口咽部的分泌物；5.立即給予吸

15、氧或無創(chuàng)輔助通氣。確認拔管步驟：1.生命體征的觀察；2.密切觀察呼吸是否通暢，有無缺氧、呼吸困難、紫紺等；3.呼吸道的管理：翻身拍背、霧化等；4.呼吸機的終末處理。呼吸spo2心率拔管后的護理血壓氣道管理神志1.生命體征的觀察；呼吸spo2心率拔管后的護理血壓氣道神志無創(chuàng)呼吸機的使用與護理無創(chuàng)呼吸機的使用與護理適應證 目前尚沒有明確統(tǒng)一的 臨床應用指征。據(jù)文獻報道NIPPV（無創(chuàng)通氣）可以應用于治療多種疾病引起的呼吸衰竭， 如：型呼吸衰竭(心源性肺水腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合癥等)，手術(shù)后呼吸衰竭，神經(jīng)肌肉疾病，輔助脫機或拔管后的呼吸衰竭加重，哮喘，肥胖低通氣綜合征，胸廓疾病引起的限制性

16、通氣功能障礙，睡眠呼吸暫停綜合征，呼吸康復治療等。適應證 目前尚沒有明確統(tǒng)一的 臨床應用指征。據(jù)文獻心跳呼吸停止.誤吸可能性高自主呼吸微弱，昏迷合并其他器官功能衰竭（血流動力學不穩(wěn)定，消化道大出血穿孔，嚴重腦部疾病等）無創(chuàng)通氣的禁忌癥面部創(chuàng)傷術(shù)后畸形心跳呼吸停止.誤吸可能性高自主呼吸微弱，昏迷合并其他器官功能無創(chuàng)呼吸機的操作流程 安裝連接螺紋管及濕化器 連接電源線、氧氣源 檢查并確認濕化器內(nèi)水量足夠 檢查病人的上氣道情況并選擇適當?shù)谋钦只虮敲嬲?按下開關(guān)開機，確認機器運行正常 向病人解釋治療的意義及配合方法 無創(chuàng)呼吸機的操作流程 安裝連接螺紋管及濕化器初步設(shè)置參數(shù)連接鼻面罩，以頭帶固定于患者面

17、部 調(diào)節(jié)頭帶松緊以消除鼻罩或鼻面罩漏氣 通氣 觀察療效 動脈血氣分析檢查 再次調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)無創(chuàng)呼吸機的操作流程初步設(shè)置參數(shù)無創(chuàng)呼吸機的操作流程S（自主呼吸）模式1.呼吸完全由患者觸發(fā)2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持3.主要用于自主呼吸良好的病人S（自主呼吸）模式1.呼吸完全由患者觸發(fā)T（時間控制）模式1.呼吸完全有呼吸機決定2.呼吸周期完全由呼吸機決定3.主要用于無自主呼吸或自主呼吸微弱的患者T（時間控制）模式1.呼吸完全有呼吸機決定S/T（自主呼吸予時間控制自動切換）模式在自主呼吸時以S模式進行在所設(shè)定時間內(nèi)無自主呼吸則行強制通氣S/T（自主呼吸予時間控制自動切換）模式鼻

18、面罩的選擇 在使用前選擇合適的鼻面罩，讓患者試戴。鼻面罩與面部吻合良好，四頭帶或固定帶松緊適宜，以鼻面罩不漏氣為準。若患者面頰部極度消瘦出現(xiàn)漏氣，可在漏氣處墊塊小紗布。不可讓患者有過強的壓迫感，在易摩擦部位用凡士林薄涂保護皮膚或用無菌透明敷貼保護，避免壓傷和擦傷面部皮膚。如出現(xiàn)破潰，可用金霉素眼膏或百多邦軟膏外涂，注重保持局部清潔，定時換藥，防止繼發(fā)感染。鼻面罩的選擇無創(chuàng)輔助通氣常見問題及解決方法：不耐受無創(chuàng)輔助通氣常見問題及解決方法：不耐受常見問題及解決方法：.喝水、濕潤口唇.使用加溫濕化器.輔以霧化、翻身拍背口咽干燥，排痰障礙面罩壓傷在鼻梁，鼻翼放紗布墊減輕壓力或皮膚保護膜恐 懼正確指導呼

19、吸，做好患者和家屬的思想安慰胃腸脹氣指導患者用鼻呼吸，少說話，服用促胃動力藥，協(xié)助活動漏 氣面罩大小合適，妥善頭帶，擺放好胃管位置常見問題及解決方法：.喝水、濕潤口唇口咽干燥，面罩壓傷在鼻梁無創(chuàng)呼吸機及配件終末處置： 1.無創(chuàng)面罩用清水沖凈，酒精紗布擦拭，頭帶讓阿姨清洗備用。 2.濕化罐放萬福金胺一片，浸泡30分鐘，流動水沖洗后裝機。 3. 治療班下班前安裝呼吸機管路，予清潔治療巾覆蓋。無創(chuàng)呼吸機及配件終末處置：1.監(jiān)測體溫變化，同時觀察呼吸、脈搏、血壓和面色2.降溫：遵醫(yī)囑予物理降溫或藥物降溫3.注意補充營養(yǎng)和水分4.及時更換被服，保持床單元干燥、整潔，做好皮膚護理主要護理措施體溫過高1.監(jiān)測體溫變化，同時觀察呼吸、脈搏、血壓和面色2.降溫：遵1.飲