心肌梗死臨床路徑文檔

1、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑（2009年版）一、急性非S徽抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10: I21.4）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA 與ESC相關(guān)指南心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；.

2、心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的 ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性 ST壓低A 0.1mV,或 T 波倒置R0.2mV ）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)不穩(wěn)定心絞痛及非 ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病 學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA 與ESC相關(guān)指南.危險(xiǎn)分層：本!據(jù)患者 TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí) 間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀

3、動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG ）。PCI :有下列情況時(shí)，可于 2小時(shí)內(nèi)緊急行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于無嚴(yán)重合并疾病、 冠狀動(dòng)脈病變適合 PCI的患者，實(shí)施PCI治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn) 動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標(biāo)志物升高（ TNT或TNI）;新出現(xiàn)的ST 段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 持續(xù)性室性心動(dòng)過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。CABG :對(duì)于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有

4、心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。.保守治療：對(duì)于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn) 定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合急性非 ST段抬高性心肌梗死（ICD-10 : I21.4）疾病編碼。.除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估） 0-8天。.必需的檢查項(xiàng)目：（

5、1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、感染性疾病 篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。.根據(jù)患者具體情況可查：（1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏 C-反應(yīng)蛋白；（2） 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、 心臟負(fù)荷試驗(yàn)、心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）c （七）選擇用藥。.雙重抗血小板藥物： 常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯口比格雷。對(duì)擬行介入治療的中、 高?；颊?， 可考慮靜脈應(yīng)用 GPIIb/IIIa受體拮抗劑。.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。.抗心肌缺血藥物：3受體阻滯劑、

6、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。.抗心律失常藥物。.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI）:用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、 高血壓, 以及合并糖尿病者。如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用 ARB 治療。.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)日為入院第 0-10天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。.麻醉方式：局部麻醉。.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)。.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失

7、常藥等。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 3-5天。.介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查。.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)根 據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥?析。.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和IABP支持。.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。.生命體征平穩(wěn)，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。.心電穩(wěn)定。.無其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀

8、動(dòng)脈旁路移植術(shù)。.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。.病情危重。.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10: I21.4 ）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07 ）患者姓名：性別： 年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期： 一彳下 日出嗦百期：干月 日院日7-14年一發(fā)病時(shí)間：一年一月一日時(shí)分到運(yùn)急診科時(shí)間：年 月 日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診科（010分鐘）到達(dá)急診科（030分鐘）到達(dá)急診科（0 60分鐘）主 要 診 療 活 動(dòng)口完成病史采集與體格檢查口描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始

9、18導(dǎo)聯(lián)心電圖口明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯叱格雷，有禁忌除外口開始“常規(guī)治療”（參見非ST段抬 高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療）口心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會(huì)診口迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重建治 療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌 癥口確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建（直接 PCI和急診CABG治療方案口對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者， 盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU強(qiáng)續(xù)治療，再次 評(píng)估早期血運(yùn)重建的必要性及風(fēng)險(xiǎn)需行“急診冠造和血運(yùn)重建”的高?；颊撸嚎谙蚧颊呒捌浼覍俳淮∏楹椭委煷胧┛诤炇稹笆中g(shù)知情同意書”口落實(shí)術(shù)前服用足量的抗血小板藥物口腎功能不全者術(shù)前水化口保證生命體征和重要臟器功能口開始“急診冠造和血運(yùn)重建”治療

10、口手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）臨時(shí)醫(yī)囑：口吸氧口描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖口血清心肌標(biāo)志物測(cè)定口血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢口 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、口建立靜脈通道口非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”長(zhǎng)期醫(yī)囑：口非ST抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)口 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理口記24小時(shí)出入量口臥床口重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽 和度監(jiān)測(cè)等）口吸氧口鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱瓤陟o脈滴注硝酸甘油長(zhǎng)期醫(yī)囑：口同前口急診血運(yùn)重建治療臨時(shí)醫(yī)囑：口備皮口造影劑皮試口術(shù)前鎮(zhèn)靜口預(yù)防性抗感染（必要時(shí)）口足量使用抗血小板藥物主要 護(hù)理 工作口協(xié)助患者

11、或其家屬完成急診掛號(hào)、 交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作口靜脈取血口非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)口特級(jí)護(hù)理口非ST段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)口特級(jí)護(hù)理病情 變異 記錄口無 口有，原因：口無 口有，原因：口無 口有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第1天（CCU住院第2天（CCUI住院第3天（CCU）主 要 診 療 工 作監(jiān)測(cè)生命體征及有無呼吸急促、皮疹等過敏狀態(tài)觀察患者病情變化（穿刺點(diǎn)及周圍情況、心電圖變 化、血色素及心肌損傷標(biāo)志物變化）上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果 評(píng)估確定下一步診療方案完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防感染（必要時(shí)）在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層

12、，中、高?；颊邞?yīng)在入院后 12-48小時(shí)內(nèi)完成冠脈造影和 血運(yùn)重建繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)r 口繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)觀察患者病情變化上級(jí)醫(yī)師查房：效果評(píng)估和 診療方案調(diào)整完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師 查房記錄繼續(xù)非ST段抬高性心肌梗 死常規(guī)藥物治療對(duì)于保守治療患者，隨時(shí)評(píng) 價(jià)進(jìn)行急診血運(yùn)重建的必 要性，并強(qiáng)化抗心肌缺血藥 物治療心電監(jiān)測(cè)上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者可否轉(zhuǎn)出 CCU轉(zhuǎn)出 者完成轉(zhuǎn)科記錄低?；颊咴谟^察期間未再出 現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院觀察24-48小時(shí)后出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)病危通知一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理流食或半流食吸氧臥床保持大便通暢術(shù)后應(yīng)用

13、低分子肝素 2-8天0阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI （不能耐受者可選用 ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯叱格雷聯(lián)合調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖、床旁胸片、超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物感染性疾病篩查長(zhǎng)期醫(yī)囑：非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理臥床或床旁活動(dòng)半流食或低鹽低脂普食重癥監(jiān)護(hù)保持大便通暢藥物治療同前臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物長(zhǎng)期醫(yī)囑：非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理臥床或床旁活動(dòng)低鹽低脂普食保持大便通暢藥物治療同前臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物主要 護(hù)理 工作疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并

14、監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)配合急救和診療生活與心理護(hù)理指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉生活與心理護(hù)理康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教辦理轉(zhuǎn)出CCU項(xiàng)病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天住院第7-9天住院第8-14天（普通病房第1-3天）（普通病房第2-5天）（出院日）口上級(jí)醫(yī)師查房：心功能和治:口上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估口通知患者及其家屬出院療效果評(píng)估口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口向患者交待出院后注意事項(xiàng)，主口確定卜一步治療方案口預(yù)防并發(fā)癥預(yù)約復(fù)診日期要口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口再次血運(yùn)重建治療評(píng)估；包括口將“出院總結(jié)”交給患者診口完成轉(zhuǎn)科記錄PCI

15、、CABG口通知出院處療口血運(yùn)重建術(shù)（PCI或 CABG口完成擇期PCI口如果患者不能出院，在病程記工術(shù)后治療口復(fù)查相關(guān)檢查錄中說明原因和繼續(xù)治療作口心功能再評(píng)價(jià)口預(yù)防于水并發(fā)癥口治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估長(zhǎng)期醫(yī)囑：:長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：口非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理口非ST段抬高性心肌梗死護(hù)理口改善生活方式常規(guī)常規(guī)口低鹽低脂普食重口二級(jí)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理口適當(dāng)運(yùn)動(dòng)口床旁活動(dòng)口室內(nèi)或室外活動(dòng)口控制高血壓、高血脂、糖尿病點(diǎn)口低鹽低脂普食口低鹽低脂普食等危險(xiǎn)因素醫(yī)口藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)口藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整口定期復(fù)查整臨時(shí)醫(yī)囑：口出院帶藥：3受體阻滯劑、囑口心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片ACEI、硝酸酯類藥物、