作業(yè)匯報肩胛骨骨折

1、肩胛骨骨折09康復(fù) 高志祥 200919017 患者基本資料姓名:魯云坤 性別:男 年齡：48診斷：右肩胛骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后肩胛骨及周圍的解剖肩胛骨是一塊不規(guī)則的三角形扁骨，前面稍凹，分二面三緣。背面被肩胛岡分為岡上窩和岡下窩，此處骨質(zhì)菲薄，無法放置內(nèi)固定物。肩胛骨外側(cè)緣相對較厚，上緣骨質(zhì)薄而短，但有喙突加強，這三條骨脊稱為“三柱”。內(nèi)側(cè)緣、外側(cè)緣和肩胛岡是放置內(nèi)固定物的重要部位。肩胛頸狹窄，骨質(zhì)薄弱，易骨折，其穩(wěn)定性依靠三柱的完整性，單純保守治療易造成骨折畸形愈合。正常成年人中肩胛盂約3/4有7(212)的后傾角，約1/4有24的前傾角。如果有畸形愈合超過這一生理范圍，可造成盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

2、或脫位5。肩胛骨是肩懸吊復(fù)合體的一部分，連接上肢與中軸骨，其周圍有豐富肌肉包繞，也是多塊肌肉的起始點和附著點。前方有臂叢、肩部血管、頭靜脈等；外側(cè)緣三邊孔、四邊孔，孔內(nèi)有旋肩胛血管、腋神經(jīng)、旋肱后血管通過；肩峰下有肩胛上神經(jīng)血管，骨折移位或手術(shù)時極易損傷。發(fā)病機制： 肩胛體部骨折主要為直接暴力引起，如重物或火器傷直接損傷肩胛骨體部，多為粉碎性骨折，有時亦有橫行或斜行骨折，因肩胛骨前后均有肌肉保護多無明顯骨折移位，但須注意有無肋骨骨折或胸腔臟器傷。臨床表現(xiàn) 有明確的外傷史。肩胛骨局部疼痛腫脹，上臂活動受限。 SF的分類較多，均以放射學(xué)為基礎(chǔ)。Hardegger1根據(jù)骨折部位提出的分類方法可歸納為

3、：a)體部骨折，占SF的3550，骨折多位于肩胛下方的薄弱區(qū)。由于肩胛骨體部周圍有豐厚的肌群覆蓋，大部分骨折移位輕微且無須手術(shù)治療。臨床上偶有肩胛骨體部爆裂骨折，其外緣尖端可刺入盂肱關(guān)節(jié)，并妨礙關(guān)節(jié)活動。b)盂緣骨折，約占SF的25左右，常繼發(fā)于肱骨頭脫位，手法整復(fù)后可能遺有不同程度的肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)。c)盂窩骨折，占SF的610，常由肱骨頭直接撞擊盂窩所致，其中損傷嚴(yán)重者約占盂窩骨折的10。d)解剖頸骨折，由于受到肱三頭肌長頭的持續(xù)牽拉，其骨折遠端通常向外下方明顯移位，單純依靠手法整復(fù)常難以糾正骨折移位。e)外科頸骨折，肩胛骨外角可明顯移位，其移位程度主要取決于是否伴有同側(cè)鎖骨骨折和/或喙鎖韌帶斷

4、裂。當(dāng)肩關(guān)節(jié)懸吊的穩(wěn)定性受到嚴(yán)重破壞時，局部肌肉的拉力和患肢重量將使骨折遠端向前、下、內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)移位。這種三維方向移位可使肩峰及盂肱關(guān)節(jié)周圍肌群的起止關(guān)系和結(jié)構(gòu)長度發(fā)生改變，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的動力平衡失調(diào)。骨折可使肩盂的傾斜角度改變，這是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位的解剖學(xué)基礎(chǔ)。f)肩峰骨折，約占9，受到三角肌的持續(xù)牽拉，其骨折遠端常向下傾斜移位，從而損害肩袖功能。g)肩胛岡骨折，占611，常伴有肩胛骨體部骨折，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肩袖損傷，有些移位明顯的肩胛岡基底部骨折往往愈合困難。h)喙突骨折，約占5，移位嚴(yán)重的喙突基底部骨折可壓迫神經(jīng)血管束。 骨折類型治療：1、保守治療SF以青壯年居多，有明顯外傷史，但肩胛骨被肌

5、肉包繞，形成保護肉墊，加之肩胛骨邊緣部分明顯增厚，且在胸壁上活動度甚大，受外力后的移位緩沖了暴力強度，一般移位小，屬穩(wěn)定性骨折，采用保守治療即可。多數(shù)學(xué)者認為大部分SF可通過功能康復(fù)治療而獲得滿意療效，僅少數(shù)移位嚴(yán)重及肩盂關(guān)節(jié)的骨折需手術(shù)治療。這些方法雖然有效，但治療時間長、痛苦大，且骨折愈合后往往遺留肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)外展受限等后遺癥。對體部、肩峰、肩胛岡及喙突的穩(wěn)定性骨折，多數(shù)僅予三角巾懸吊34周，無需特殊處理，少數(shù)局麻下行手法復(fù)位，復(fù)位后石膏或肩外展架固定34周，并發(fā)癥少見。肩胛頸和肩胛盂的穩(wěn)定性骨折，多有輕度移位，需復(fù)位并行上肢牽引34周，再用三角巾固定23周，但外展無力、屈伸疼痛等并發(fā)

6、癥仍較多。2、 手術(shù)治療明顯移位的肩胛骨骨折，使肩關(guān)節(jié)失去原有的穩(wěn)定性，使用非手術(shù)治療，可出現(xiàn)外展無力、肩峰下疼痛等肩關(guān)節(jié)功能障礙1112，據(jù)Ada11的報告，50100的患者發(fā)生靜止痛，4060的患者出現(xiàn)伸屈無力，2060的患者伸屈疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。Kavanagh13也報道開放復(fù)位內(nèi)固定治療并發(fā)癥少，療效好，骨折愈合快，并推薦這一治療方式。Hardegger1報告37 例SF的手術(shù)優(yōu)良率為79。Schandelmaier14通過對一組22 例手術(shù)患者523年(平均10年)的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)其肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)率平均為79。關(guān)于手術(shù)時機的確定目前尚無定論。多數(shù)認為34周內(nèi)應(yīng)力爭完成

7、手術(shù)，這將有利于術(shù)中整復(fù)，提高遠期療效。目前多數(shù)學(xué)者主張對移位嚴(yán)重的骨折，當(dāng)患者全身情況穩(wěn)定后宜限期手術(shù)治療。主訴：右肩胛骨骨折術(shù)后1年 加劇疼痛的動作：仰臥位時，肩關(guān)節(jié)活動范圍過大時（4-5分）減輕疼痛的動作：左側(cè)臥位時，坐位時24小時模式：休息時無痛，休息時無痛現(xiàn)病史：患者于1年前因被煤砸到致右肩胛骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定.術(shù)后切口愈合好，近來攝片右肩胛骨骨折愈合好，要求取出內(nèi)固定鋼板，肩關(guān)節(jié)活動不能達到全范圍，有膝痛（時間不詳），右上肢肌力有所減弱既往史：無高血壓.糖尿病史，否認結(jié)核病史.傳染病史社會工作史：無職業(yè)特殊問題：攝片：右肩胛骨骨折愈合良好.鋼板固定好客觀檢查（O/E)觀察：右肩

8、胛骨處有兩處瘢痕瘢痕增生不明顯觸診：手術(shù)切口處無壓痛，皮溫正常感覺檢查：正常關(guān)節(jié)活動度測量(ROM)肩關(guān)節(jié) R L 外展A/P 120/130A/P 140/145屈曲A/P 140/150A/P 150/155后伸A/P 40/50A/P 50/55水平內(nèi)收A/P 120/130A/P 120/130水平外展A/P 60/70A/P 60/70內(nèi)旋A/P 40/45A/P 50/55外旋A/P 30/40A/P 40/50肌力評測（MMT) R L前屈肌群45外展肌群45內(nèi)旋肌群45外旋肌群45特殊檢查; NT主要問題：1.肩關(guān)節(jié)屈曲.后伸.外展、內(nèi)外旋不能達到全范圍2、肩胛骨內(nèi)固定3、瘢痕的增生4、肩周肌群肌力的減弱短期目標(biāo)：1、增加肩關(guān)節(jié)屈曲、后伸、外展、內(nèi)外旋ROM范圍2、內(nèi)固定的拆除3、抑制