監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的觀察與護(hù)理教材課件

1、監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的觀察與護(hù)理 心血管內(nèi)科 李啟娟監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的觀察與護(hù)理 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)1. 概述2. 操作流程3. 波形解讀4. 護(hù)理5. 常見并發(fā)癥及處理有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)1. 概述2. 操作流程3. 波形解讀4. 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 將導(dǎo)管置于動(dòng)脈血管內(nèi),直接感知血液內(nèi)的壓強(qiáng),通過傳感器將導(dǎo)管內(nèi)液體壓轉(zhuǎn)換為電信號(hào)輸入監(jiān)測(cè)儀, 監(jiān)測(cè)儀將其轉(zhuǎn)換成數(shù)字和波形,顯示于屏幕上 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 與無創(chuàng)血壓的區(qū)別 測(cè)定循環(huán)血容量的不同成分 IBP測(cè)定壓強(qiáng) NIBP測(cè)定血流 與無創(chuàng)血壓的區(qū)別 測(cè)定循環(huán)血容量的不同成分www.th優(yōu)點(diǎn) 持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過程，不受人工加壓，袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值

2、可根據(jù)動(dòng)脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化可反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本優(yōu)點(diǎn) 持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過程，不受人工加壓，袖帶寬度及松緊度影響適應(yīng)癥 各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、大血管外科、臟器移植等可能術(shù)中大失血的手術(shù)嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測(cè)者需要反復(fù)抽血行動(dòng)脈血?dú)夥治鰰r(shí)選擇性造影，動(dòng)脈插管化療時(shí)適應(yīng)癥 各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)、禁忌癥 穿刺部位或其附近存在感染凝血功能障礙患有血管疾病的病人，如脈管炎手術(shù)操作涉及同一部位Allen試驗(yàn)陽性者禁忌癥 穿刺部位或其附近存在感

3、染www.themegalle置管部位 橈動(dòng)脈足背動(dòng)脈股動(dòng)脈肱動(dòng)脈腋動(dòng)脈置管部位 橈動(dòng)脈解剖特點(diǎn)及選擇 橈動(dòng)脈：為首選途徑，常用左側(cè) 足背動(dòng)脈：常做為備用血管 股動(dòng)脈：其它部位穿刺困難時(shí)可考慮肱動(dòng)脈：臨床少用解剖特點(diǎn)及選擇 橈動(dòng)脈：為首選途徑，常用左側(cè) www.the手掌血液供應(yīng)手掌為雙重供血，橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈的分支共同構(gòu)成掌部血管吻合,主要有掌淺弓和掌深弓 在對(duì)橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí),必須檢查掌部血管弓情況 手掌血液供應(yīng)手掌為雙重供血，橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈的分支共同構(gòu)成掌部Allens試驗(yàn) 是觀察橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈通暢和相互吻合情況的經(jīng)典檢查方法Allens試驗(yàn) 有時(shí) Allens試驗(yàn)存在較大的局限性 改

4、良Allens試驗(yàn) 對(duì)橈動(dòng)脈穿刺側(cè)手行指脈氧飽和度監(jiān)測(cè)，通過監(jiān)護(hù)儀上脈搏容積波及氧飽和度值變化，觀察橈、尺動(dòng)脈通暢和相互吻合情況 改良Allens試驗(yàn) www.themegallery.c改良Allens試驗(yàn)患者手臂與心臟同高監(jiān)測(cè)擬穿刺橈動(dòng)脈側(cè)食指脈搏氧飽和度,記錄波幅及氧飽和度值檢查者以雙手拇指于穿刺側(cè)手腕橫紋上2cm處同時(shí)壓迫患者橈、尺動(dòng)脈，直至SpO2讀數(shù)為零檢查者解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，記錄解除尺動(dòng)脈壓迫后出現(xiàn)脈搏氧飽和度的時(shí)間、波幅及SpO2最高值解除動(dòng)脈壓迫后出現(xiàn)脈搏氧飽和度的時(shí)間為恢復(fù)時(shí)間。改良Allens試驗(yàn)患者手臂與心臟同高www.themeg判斷 5-7 S:血液循環(huán)良好8-1

5、5 S:可疑,提示動(dòng)脈弓充盈延遲 15 s:尺一橈吻合血供不足 判斷 5-7 S:血液循環(huán)良好www.themegaller判斷7 s :Allens試驗(yàn)陰性 ,可以安全地進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管 7 s: Allens實(shí)驗(yàn)陽性,不宜選用橈動(dòng)脈作穿刺 判斷7 s :Allens試驗(yàn)陰性 ,可以安全地進(jìn)行橈動(dòng)用物準(zhǔn)備 用物穿刺導(dǎo)管壓力傳感線一次性換能器壓力袋無菌貼膜肝素鹽水用物準(zhǔn)備 用物穿刺導(dǎo)管壓力傳感線一次性換能器壓力袋無菌貼膜肝穿刺導(dǎo)管成人：20G18歲以下兒童：24G14G (Orange)16G (Grey)18G (Green)20G (Pink)22G (Blue)24G (Yellow)

6、穿刺導(dǎo)管14G (Orange)www.themegalle 肝素鹽水配制建議：肝素0.1ml250 ml 對(duì)于凝血機(jī)制較差的患者可選用生理鹽水 肝素鹽水壓力袋壓力大于300毫米汞柱，可以達(dá)到3ml/h的自動(dòng)沖洗效果；壓力袋一次性換能器壓力傳感線 管路預(yù)沖 利用加壓袋產(chǎn)生的壓力沖洗整個(gè)管路系統(tǒng)在預(yù)沖管路過程中需特別注意三通, 各種接頭以及傳感器這些容易發(fā)生空氣存留的部位必須徹底排空管道內(nèi)的空氣 管路預(yù)沖 利用加壓袋產(chǎn)生的壓力沖洗整個(gè)管路系統(tǒng)www.the氣泡對(duì)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的影響 會(huì)使機(jī)械信號(hào)的傳導(dǎo)減弱導(dǎo)致波形衰減壓力讀數(shù)錯(cuò)誤 氣泡對(duì)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的影響 www.themegaller體位準(zhǔn)備 患

7、者取平臥位，手臂伸直,略向外展，掌心向上并固定，手腕下墊紗布卷。手指掌面向下壓,手掌背曲呈反弓狀,手腕背屈60穿刺部位皮膚自然繃緊橈動(dòng)脈血管亦相應(yīng)拉直固定,行穿刺時(shí)不易滾動(dòng)橈動(dòng)脈更接近體表,易把握進(jìn)針深度 體位準(zhǔn)備 患者取平臥位，手臂伸直,略向外展，掌心向上并固定，解剖定位 橈動(dòng)脈穿刺部位橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm與腕橫紋上1cm交界處即搏動(dòng)最明顯處進(jìn)針穿刺點(diǎn)解剖定位 橈動(dòng)脈穿刺部位橈骨莖突內(nèi)側(cè)1cm與腕橫紋上1cm置管步驟 消毒皮膚：直經(jīng)大于5CM 持穿刺導(dǎo)管在橈動(dòng)脈穿刺部位以40度角進(jìn)針 置管步驟 消毒皮膚：直經(jīng)大于5CM www.themegal置管步驟見血涌出時(shí)壓低角度，再進(jìn)12mm 置管步驟

8、置管步驟退出針芯，同時(shí)推進(jìn)外套管 注意：不能有阻力必須導(dǎo)管尾端有血暢流出 置管步驟退出針芯，同時(shí)推進(jìn)外套管www.themegalle置管步驟操作者左手壓迫橈動(dòng)脈以防血液涌出，拔出針芯松開左手后見血流暢，迅速連接裝置局部再次消毒后無菌敷料覆蓋 膠布固定記錄穿刺日期及時(shí)間置管步驟操作者左手壓迫橈動(dòng)脈以防血液涌出，拔出針芯www.t影響因素 系統(tǒng)校零 測(cè)量部位 連接管道 傳感器性能 影響因素 系統(tǒng)校零 測(cè)量部位 連接管道 傳感器性能 www.測(cè)量部位 股動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈高10-20mmHg,而舒張壓低15-20mmHg 足背動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈高約10mmHg,而舒張壓低10mmHg 收縮壓自主動(dòng)

9、脈、肱動(dòng)脈至橈動(dòng)脈逐漸升高舒張壓、平均動(dòng)脈壓自主動(dòng)脈至橈動(dòng)脈逐漸降低 測(cè)量部位 股動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈高10-20mmHg,而舒張壓傳感器性能 傳感器是由流量控制器、傳感器芯片和三通組成 流量控制器有2種工作狀態(tài),在準(zhǔn)備階段,可以快速?zèng)_刷管內(nèi)的氣泡,在正常工作時(shí),它可以保持沖洗液低速注入血管內(nèi)傳感器芯片是壓力信號(hào)測(cè)量裝置,通過采集血壓信號(hào),然后將血壓壓力信號(hào)轉(zhuǎn)化為電信號(hào)三通可以選擇液體的流通方向,包括排氣、系統(tǒng)校零和血液取樣三個(gè)功能 傳感器性能 傳感器是由流量控制器、傳感器芯片和三通組成 ww連接管道 是連接從病人到傳感器之間的傳遞通道在臨床應(yīng)用中應(yīng)選擇高頻效應(yīng)的傳感器內(nèi)徑為2.03.0mm、長(zhǎng)

10、約60cm的硬質(zhì)連接管為宜,至多不超過120cm連接管道 是連接從病人到傳感器之間的傳遞通道www.them只要管路通暢, 傳感器系統(tǒng)設(shè)置及功能正常, 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定應(yīng)當(dāng)最為準(zhǔn)確當(dāng)對(duì)有創(chuàng)血壓讀數(shù)有懷疑時(shí), 應(yīng)當(dāng)觀察動(dòng)脈壓力波形 只要管路通暢, 傳感器系統(tǒng)設(shè)置及功能正常, 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)定動(dòng)脈壓波形 動(dòng)脈壓波形 動(dòng)脈壓波形 收縮期：(anacrotic limb)主要反映了左心室收縮所產(chǎn)生的脈壓.動(dòng)脈壓波形 收縮期：(anacrotic limb)主要反映動(dòng)脈壓波形 升支肩部波形峰值即為收縮壓動(dòng)脈壓波形 升支肩部動(dòng)脈壓波形 重脈波重搏切跡主動(dòng)脈瓣關(guān)閉 重搏切跡位置主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間動(dòng)脈壓測(cè)定部位

11、動(dòng)脈壓波形 重脈波動(dòng)脈壓波形 舒張期在下一收縮周期前測(cè)定舒張壓動(dòng)脈壓波形 舒張期壓力向外周動(dòng)脈的傳導(dǎo)速度比血流快，壓力傳播速率為10m/s，而血流速率0.5m/s越遠(yuǎn)端的動(dòng)脈壓力脈沖到達(dá)越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡越不明顯異常動(dòng)脈壓波形異常動(dòng)脈壓波形影響波形準(zhǔn)確性的因素降低波形的因素空氣管路打折管路過軟放大波形的因素管路過長(zhǎng)三通過多影響波形準(zhǔn)確性的因素降低波形的因素空氣放大波形的因素管路過長(zhǎng)臨床護(hù)理 -保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢 動(dòng)脈穿刺管與壓力傳感器緊密連接,整個(gè)測(cè)壓管道連接應(yīng)緊密,無漏液、漏氣，并保持壓力袋壓力在300mmHg每次采血后可通過擠壓換能器上的小夾子沖洗管道,保

12、證管道、三通內(nèi)無回血,防止血液凝固 臨床護(hù)理 -保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢 動(dòng)脈穿刺管與壓力傳感器緊密 -保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢 發(fā)現(xiàn)管道內(nèi)有回血時(shí)先檢查壓力袋壓力，擠壓換能器上的小夾子沖洗管道，將管道內(nèi)回血沖干凈如果沖管時(shí)阻力大,回抽時(shí)無回血,不可強(qiáng)行沖管,必須立刻將動(dòng)脈置管拔除 -保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢 -保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢 沖管通暢,回抽無回血時(shí)可能在三通與測(cè)壓管連接處形成了凝血塊,引起活瓣樣作用需在無菌操作下脫開三通清除血塊或拔除置管 -保持動(dòng)脈測(cè)壓管通暢 臨床護(hù)理 -密切觀察監(jiān)護(hù)儀血壓波形變化 正常血壓波形呈正弦波、波形平滑、勻稱,壓力波形的降支上有一不明顯切跡當(dāng)動(dòng)脈波形出現(xiàn)異常、低鈍或消失時(shí)，應(yīng)考

13、慮動(dòng)脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象并及時(shí)解決若測(cè)壓導(dǎo)管、壓力換能器及肢體發(fā)生變化時(shí),必須重新進(jìn)行零點(diǎn)校正臨床護(hù)理 -密切觀察監(jiān)護(hù)儀血壓波形變化 正常血壓波形呈正弦臨床護(hù)理 -系統(tǒng)歸零 歸零是指校對(duì)或?qū)⒄麄€(gè)系統(tǒng)調(diào)至一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 每班護(hù)士都應(yīng)對(duì)傳感器進(jìn)行調(diào)零以確保傳感器讀數(shù)準(zhǔn)確患者更換體位、更換管道也要常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)校零如發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)結(jié)果與預(yù)期值差別較大，也要先校零然后尋找其他原因臨床護(hù)理 -系統(tǒng)歸零 歸零是指校對(duì)或?qū)⒄麄€(gè)系統(tǒng)調(diào)至一個(gè)統(tǒng)一 校零后所得的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是最原始的、最基礎(chǔ)的，也是判斷病情變化的依據(jù) 系統(tǒng)校零 采用傳感器測(cè)壓時(shí),傳感器的高度應(yīng)與右心房在同一水平 心臟的體表標(biāo)志點(diǎn)：第四肋間線與腋中線

14、交點(diǎn)系統(tǒng)校零 采用傳感器測(cè)壓時(shí),傳感器的高度應(yīng)與右心房在同一水平傳感器低于右心房血壓讀數(shù)升高傳感器高于右心房血壓讀數(shù)降低傳感器低于右心房 -系統(tǒng)歸零 方法：旋轉(zhuǎn)換能器上的三通旋鈕，關(guān)閉動(dòng)脈通道， 使傳感器壓力通道和大氣相通按監(jiān)護(hù)器上校零鍵，當(dāng)屏幕上壓力線變?yōu)橹本€并與基線重合、同時(shí)壓力數(shù)字為“”時(shí)表示零點(diǎn)校正完畢旋回三通旋鈕，使傳感器與動(dòng)脈相通，監(jiān)護(hù)儀上會(huì)立即出現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字，表示校零成功 -系統(tǒng)歸零 方法：www臨床護(hù)理-血標(biāo)本采集 通過動(dòng)脈測(cè)壓管可留取的血標(biāo)本有血?dú)庋Ｒ?guī)血生化 凝血六項(xiàng)必須從外周抽取臨床護(hù)理-血標(biāo)本采集 通過動(dòng)脈測(cè)壓管可留取的血標(biāo)本有w -血標(biāo)本采集 通過動(dòng)脈測(cè)壓管留取血

15、標(biāo)本步驟更換肝素帽留取血標(biāo)本沖洗管路 -血標(biāo)本采集 通過動(dòng)脈測(cè)壓并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞感染皮下血腫 筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損 傷動(dòng)脈痙攣穿刺處大 出血導(dǎo)管的移位及脫出空氣栓塞監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓并發(fā)癥并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞感染皮下血腫 筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損 導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及護(hù)理肝素鹽水持續(xù)加壓沖管；保持導(dǎo)管通暢，避免置管部位受壓、屈曲。采血后沖洗管道要及時(shí)，三通連接要牢固，劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用每小時(shí)檢查1次管道是否通暢，密切觀察監(jiān)護(hù)儀上的動(dòng)脈波形變化，波形異常時(shí)，檢查管道是否折疊、堵塞，有無氣泡，沖洗管道并調(diào)零后仍無改善，應(yīng)通知醫(yī)生不可過分依賴儀器,嚴(yán)密觀察患者置管肢端皮膚顏色、溫度、甲床顏色，出現(xiàn)肢端蒼白等缺血

16、現(xiàn)象立即拔除導(dǎo)管，行溶栓治療。導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及護(hù)理肝素鹽水持續(xù)加壓沖管；保持導(dǎo)管通暢，避免 . 感染的預(yù)防及護(hù)理所需用物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，局部嚴(yán)格消毒。定時(shí)消毒穿刺部位，防止污染。保證動(dòng)脈測(cè)壓管無菌，保持創(chuàng)面清潔。治療巾每24小時(shí)更換一次。留取血標(biāo)本，測(cè)壓和沖洗管道等操作，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則一般情況下，導(dǎo)管保留不超過72h,當(dāng)血壓平穩(wěn)后予以拔出。若需繼續(xù)監(jiān)測(cè)必須做好患者穿刺部位的護(hù)理，嚴(yán)密觀察體溫變化，每天測(cè)體溫四次，查血常規(guī)一次 感染的預(yù)防及護(hù)理 . 感染的預(yù)防及護(hù)理所需用物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作嚴(yán)格執(zhí)。皮下血腫的預(yù)防及護(hù)理預(yù)防血腫的關(guān)鍵是醫(yī)護(hù)人員熟練的技術(shù)，有

17、效的按壓，精心的護(hù)理。管道要保持連接緊密，無漏氣、漏液，定時(shí)檢查用透明貼膜固定留置針，以便觀察穿刺部位情況血腫發(fā)生后24小 時(shí)內(nèi)采取冷敷，24小時(shí)后采用熱敷也可采用燈烤，促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于血腫吸收，使患者疼痛減輕。內(nèi)服、外用活血、化瘀的中藥，以消除血腫。嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙的避免動(dòng)脈穿刺。皮下血腫的預(yù)防及護(hù)理預(yù)防血腫的關(guān)鍵是醫(yī)護(hù)人員熟練的技術(shù)，有穿刺處大出血的預(yù)防及護(hù)理熟練操作，盡量做到一次穿刺成功，凝血功能差的患者適當(dāng)加壓包扎穿刺部位，如無效應(yīng)及時(shí)拔除留置針，減少出血。穿刺失敗及拔管后要有效壓迫止血，必要時(shí)局部繃帶加壓包扎。對(duì)不配合或煩躁患者可酌情使用鎮(zhèn)靜藥，約束肢體，防止管道意外拔出而出血

18、每15min觀察穿刺部位是否有新鮮血液滲出，持續(xù)觀察6h，對(duì)滲血嚴(yán)重的要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生穿刺處大出血的預(yù)防及護(hù)理熟練操作，盡量做到一次穿刺成功，凝血筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷的預(yù)防及護(hù)理加強(qiáng)穿刺基本功的訓(xùn)練，掌握穿刺技能，避免同一部位反復(fù)穿刺。盡快給患者止痛，以減輕患者的痛苦,注意觀察肢體血運(yùn)、感覺，運(yùn)動(dòng)情況，必要時(shí)請(qǐng)骨科適當(dāng)處理。因血管穿刺導(dǎo)致筋膜室綜合征者臨床極為罕見筋膜間隔綜合征加強(qiáng)穿刺基本功的訓(xùn)練，掌握穿刺技能，避免同一部若穿刺針頭在確定在血管內(nèi)，可暫停一會(huì)，待血流量漸進(jìn)增加后，繼續(xù)操作。若穿刺未成功，則拔針暫停穿刺。熱敷局部血管，待痙攣解除后再行穿刺。避免同一地方反復(fù)穿刺動(dòng)脈痙攣的預(yù)防及護(hù)理若穿刺針頭在確定在血管內(nèi)，可暫停一會(huì)，待血流量漸進(jìn)增加后，繼導(dǎo)管的移位及脫出的預(yù)防及護(hù)理導(dǎo)管的移位及脫出的預(yù)防及護(hù)理 對(duì)煩躁者除了加強(qiáng)約束外，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，防止病人躁動(dòng)將動(dòng)脈置管帶出。護(hù)士操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，并定時(shí)檢查，防止導(dǎo)管松脫。防止護(hù)理操作不當(dāng)，更換管道時(shí)意外滑出。對(duì)清醒者，加強(qiáng)心理護(hù)理，取得配合薄膜加膠布妥善固定管道，皮膚穿刺處須用透明貼膜覆蓋，便于觀察，穿刺部位潮濕、滲液、透明膜粘性下降時(shí)及時(shí)更換貼膜，