病例討論之膀胱癌術后并發(fā)結腸尿道瘺一例課件

1、腹痛待查病例3病例討論江蘇大學附屬醫(yī)院急診外科梁亞鵬1腹痛待查病例3病例討論江蘇大學附屬醫(yī)院急診外科1患者，男，52歲，因下腹痛10h就診。10h前無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，呈持續(xù)隱痛，無陣發(fā)性加重，無放射痛，無惡心嘔吐及腹瀉、便血，自測體溫38.1，當?shù)蒯t(yī)院予輸液抗炎、解痙治療腹痛不緩解，轉診我院。 2患者，男，52歲，因下腹痛10h就診。10h前無明顯誘因出現(xiàn)既往13個月前因膀胱癌行膀胱全切除+尿路改道術（雙側輸尿管右側腹壁造口，尿道內口殘端封閉）。術后予常規(guī)放、化療。2周前術后定期復查，行全腹部CT平掃+增強提示盆腔腫瘤復發(fā)，在CT引導下行盆腔碘125放射性粒子植入治療。否認其他病史。 3既

2、往13個月前因膀胱癌行膀胱全切除+尿路改道術（雙側輸尿管右查體：T38.2 ，P92次/min，R18次/min，BP110/75mmHg，SpO295%。體型消瘦。神志清，精神萎。皮膚、鞏膜無黃染。兩肺呼吸音清，心律齊。腹部平坦，下腹正中長約10cm縱行陳舊手術瘢痕，右側腹壁造口處無紅腫，尿色黃。腹肌軟，無明顯緊張，下腹正中壓痛，反跳痛不明顯。右下腹麥氏點無壓痛、反跳痛。腸鳴音34次/min。雙腎區(qū)無叩擊痛。直腸指診未見異常，尿道外口有少量臭味黃褐色液體流出（患者及家屬主動提示）。 4查體：T38.2 ，P92次/min，R18次/min，輔助檢查： （1）血常規(guī)：WBC12.6109/L，

3、NEU%93.1% ，HGB89g/L，PLT171109/L。 （2）CRP：43mg/L。 （3）尿常規(guī)：深黃、渾濁，RBC1520/HP，WBC13/HP。 （4）腎功能：正常。（5）腹部B超、腹部立位平片未見明顯異常。 5輔助檢查： 急診科首診醫(yī)師：患者的初步診斷是什么？診斷依據是什么？該診斷能否對病情作出合理解釋？6急診科首診醫(yī)師：患者的初步診斷是什么？診斷依據是什么？該診斷分別請普外科、泌尿外科會診普外科主治醫(yī)師：患者無明顯腹膜刺激征，腹部立位平片未見異常，考慮空腔臟器破裂、穿孔可能性不大，認為癌腫侵及尿道壞死組織脫落可能較大。建議進一步行全腹部CT平掃+增強檢查。泌尿外科主治醫(yī)師

4、：膀胱癌術后13個月，發(fā)生手術相關并發(fā)癥可能性不大。 且無泌尿系感染證據。7分別請普外科、泌尿外科會診普外科主治醫(yī)師：患者無明顯腹膜刺激889910101111121213131414151516161717THANK YOUSUCCESS2022/10/318可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/31普外科主治醫(yī)師閱片后認為目前無明確手術指征，可暫時留觀解痙、抗炎治療，觀察腹部癥狀、體征變化。患者為參保病人，家屬要求住院。急診科首診醫(yī)師希望患者住院。普外科主治醫(yī)師匯報，普外科副主任醫(yī)師建議立即行逆行尿路造影，見造影劑進入盆腔，部分進入結腸，證實存在結腸-尿道瘺。 19普外科主

5、治醫(yī)師閱片后認為目前無明確手術指征，可暫時留觀解痙、202021212222明確診斷后收住普外科。家屬拒絕手術，保守治療兩周，病情逐漸惡化，最終放棄治療，自動出院。23明確診斷后收住普外科。家屬拒絕手術，保守治療兩周，病情逐漸惡放射性粒子 膀胱癌的治療以手術為主，放、化療為輔。對于膀胱癌術后復發(fā)侵及盆腔者可行放射性粒子植入治療，碘125粒子是其中最常用的一種。 24放射性粒子 膀胱癌的治療以手術為主，放、化療為輔。對于膀胱癌通常在CT引導下，根據三維立體治療計劃將放射性粒子植入腫瘤或受腫瘤侵犯的組織中，包括腫瘤可能經淋巴擴散的組織。通過粒子微型放射源持續(xù)放出的低能量X射線及射線連續(xù)不間斷地作用

6、于腫瘤，使進入活躍期的腫瘤細胞被抑制和殺滅，從而使局部腫瘤得到有效控制 。25通常在CT引導下，根據三維立體治療計劃將放射性粒子植入腫瘤或但是，放射性粒子是一把雙刃劍，在抑制和殺滅腫瘤細胞的同時，有可能對附近的正常組織造成損傷。該患者盆腔碘125放射性粒子植入治療2周后出現(xiàn)結腸瘺，考慮可能與粒子植入治療有關（不排除腫瘤晚期侵犯腸壁造成腸瘺可能）。26但是，放射性粒子是一把雙刃劍，在抑制和殺滅腫瘤細胞的同時，有結腸瘺結腸損傷或腫瘤行結腸修補或腸切除吻合術后，發(fā)生吻合口裂開、漏液，多發(fā)生在術后45d，術后開始腹痛較輕，后又出現(xiàn)持續(xù)腹痛加重，伴腹膜刺激征、發(fā)熱，血象明顯升高，此時首先考慮腹腔感染或有

7、形成腸瘺可能。27結腸瘺結腸損傷或腫瘤行結腸修補或腸切除吻合術后，發(fā)生吻合口裂常用檢查方法包括：1、經胃管注入美藍，腹腔引流或傷口流出藍色液體，可證實腸瘺存在。2、腹部立位平片示膈下游離氣體增加也提示腸瘺可能。開腹手術后膈下可能存在殘存氣體，應逐漸減少、完全吸收。3、如有可疑外瘺瘺管，可經可疑瘺管插入導管注入造影劑，明確腸瘺是否存在及部位、大小、走行方向。 28常用檢查方法包括：28該患者發(fā)生結腸瘺時間較短，腹膜刺激征輕微，結腸內容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎一般出現(xiàn)較晚，但感染較嚴重。 一旦延誤診斷、治療，后果極為嚴重！可能危及患者生命！29該患者發(fā)生結腸瘺時間較短，腹膜刺激征輕微，結

8、腸內容物液體成分特殊患者查體必須仔細！發(fā)現(xiàn)尿道外口有少量臭味黃褐色液體流出，考慮癌腫侵及尿道壞死組織脫落或腸瘺可能，通過逆行尿路造影迅速明確診斷，為下一步治療贏得了時間。30特殊患者查體必須仔細！發(fā)現(xiàn)尿道外口有少量臭味黃褐色液體流出，臨床上膀胱癌術后并發(fā)結腸-尿道瘺極為少見。該患者由于病史詢問詳盡，了解患者有發(fā)生腸瘺的高危因素；體格檢查仔細，第一時間發(fā)現(xiàn)了“尿道外口有少量糞臭味黃褐色液體流出”這一提示腸瘺存在可能的重要線索；輔助檢查針對性強，腹部立位平片雖然未見明顯異常，立即進一步行逆行尿路造影迅速明確診斷。 31臨床上膀胱癌術后并發(fā)結腸-尿道瘺極為少見。31針對該病人，作為急診一線醫(yī)師，做到

9、了早期迅速診斷，為下一步確定性手術治療創(chuàng)造了條件，避免了延誤診斷可能造成的嚴重后果。32針對該病人，作為急診一線醫(yī)師，做到了早期迅速診斷，為下一步確個人體會1、低年資醫(yī)師臨床積累經驗較少，遇到少見臨床情況應及時匯報上級醫(yī)師，尋求幫助、指導。2、急診科醫(yī)師在診斷急腹癥方面有自己的獨特優(yōu)勢，思路更廣，見識更多。針對特殊患者，要有自己的診斷思路和判斷，不能迷信?？漆t(yī)師意見。3、患者的合理請求應適當支持。33個人體會1、低年資醫(yī)師臨床積累經驗較少，遇到少見臨床情況應及經常不斷地學習,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powe