下腰痛的評估和治療課件

1、概念下腰痛（low back Pain，LBP）是一組以下背、腰骶、臀部疼痛為主要癥狀的綜合征，臨床上包括腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、腰椎退型性關節(jié)炎等病癥。大約70的人一生中至少要經(jīng)歷一次腰痛。我國下腰痛的患病率為11.5發(fā)達國家下腰痛的患病率也僅次于上呼吸道感染而位居第二位，其治療費用及誤工所致的經(jīng)濟損失占國民生產(chǎn)總值的1.7。該病具有病因復雜、癥狀多樣、治療周期長、復發(fā)率高等特點，復發(fā)率高達85。1下腰痛的評估和治療10/3/2022概念下腰痛（low back Pain，LBP）是一組以下背分類美英政府相繼頒布的LBP聯(lián)邦指南把LBP分為：潛在的嚴重的脊柱疾患：脊柱腫瘤，

2、感染，骨折或馬尾綜合征等“紅牌”性LBP坐骨神經(jīng)痛：腰痛伴有下肢癥狀，提示有神經(jīng)根受累的LBP非特異性下腰痛(nonspecific low back pain, NLBP)：始發(fā)于腰部的癥狀，既沒有神經(jīng)根受累也沒有嚴重的潛在疾患的LBP2下腰痛的評估和治療10/3/2022分類美英政府相繼頒布的LBP聯(lián)邦指南把LBP分為：2下腰痛的分類特異性下腰痛非特異性下腰痛機械性下腰痛腰椎間盤突出癥腰椎滑脫癥腰椎管狹窄癥腰椎退型性關節(jié)炎3下腰痛的評估和治療10/3/2022分類特異性下腰痛3下腰痛的評估和治療10/2/2022診斷無特定的診斷標準診斷程序病史體格檢查影像學其他實驗室檢查4下腰痛的評估和治

3、療10/3/2022診斷無特定的診斷標準4下腰痛的評估和治療10/2/2022問題的提出影像學與臨床癥狀的不同步？同樣方法治療同種疾病療效的不確定性？5下腰痛的評估和治療10/3/2022問題的提出影像學與臨床癥狀的不同步？5下腰痛的評估和治療10二、病因病理-生物力學平衡失調(diào)學說靜力平衡椎體、附件、椎間盤和相連韌帶構成脊柱的內(nèi)平衡系統(tǒng) 動力平衡脊柱周圍肌肉的調(diào)節(jié)與控制是脊柱保持穩(wěn)定的外平衡系統(tǒng) 6下腰痛的評估和治療10/3/2022二、病因病理-生物力學平衡失調(diào)學說6下腰痛的評估和治療二、病理分期軟組織退變期骨關節(jié)退變期脊柱 失穩(wěn)期脊柱再穩(wěn)定期7下腰痛的評估和治療10/3/2022二、病理分

4、期軟組織退變期骨關節(jié)退變期脊柱 失穩(wěn)期脊柱再穩(wěn)定期骨骼肌退變骨骼肌體積25-50歲，以每10年4%的速度遞減。50歲以上，以每10年10%的速度遞減。60-70歲時骨骼肌體積將減少20-30%。骨骼肌力量50-60歲尚可以維持最大肌力。60-70歲時肌力每年下降15%，絕對力量將降低30-40% 。70歲以上，肌力將每年下降30% 。軟組織退變期8下腰痛的評估和治療10/3/2022骨骼肌退變軟組織退變期8下腰痛的評估和治療10/2/2022軟組織退變期軟組織的退變按解剖學順序從體表向體內(nèi)發(fā)展，臨床癥狀可有可無，脊柱運動功能是可以完全代償?shù)摹?骨骼肌退變韌帶、關節(jié)囊退變椎間盤退變脊柱可以借助韌

5、帶、關節(jié)囊、椎間盤的張力很好地完成其運動功能，此時人體可以表現(xiàn)一些肌肉酸痛、關節(jié)活動度末端疼痛，也可以不出現(xiàn)任何臨床癥狀病理改變已經(jīng)悄然發(fā)生，體格檢查可以發(fā)現(xiàn)肌肉的痙攣、壓痛等，影像學檢查可以看到肌肉萎縮、韌帶鈣化、黃韌帶肥厚、椎間隙變窄、椎間盤膨出或突出等病理表現(xiàn)9下腰痛的評估和治療10/3/2022軟組織退變期軟組織的退變按解剖學順序從體表向體內(nèi)發(fā)展，臨床癥骨關節(jié)退變期即使軟組織的力量不足以完成脊柱的生理運動，機體仍然可以采取改變生物力線的方式來維持脊柱的平衡關節(jié)相對位置改變骨質(zhì)增生人體同樣可以不出現(xiàn)任何臨床癥狀，也可以表現(xiàn)一些肌肉酸痛、關節(jié)活動度末端疼痛等癥狀病理改變已經(jīng)較重，檢查已可發(fā)

6、現(xiàn)脊柱生理曲度改變、棘突偏歪、骨質(zhì)增生等龍層花對100例無任何癥狀的健康人頸椎X線片進行分析，發(fā)現(xiàn)其中46例出現(xiàn)了上述影像學的變化10下腰痛的評估和治療10/3/2022骨關節(jié)退變期即使軟組織的力量不足以完成脊柱的生理運動，機體仍脊柱失穩(wěn)期又稱失代償期。人體的代償機能雖然很強，但畢竟有限，當軟組織、骨關節(jié)進一步退變，機體無法通過上述方式完成脊柱的生理運動時，即出現(xiàn)了較重的臨床癥狀椎間盤突出壓迫關節(jié)相對位置改變骨質(zhì)增生壓迫人體表現(xiàn)如神經(jīng)根、椎動脈、交感神經(jīng)等一系列癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)椎旁壓痛、扣擊痛、放射痛，以及生理曲度改變、棘突偏歪、骨質(zhì)增生、椎間盤突出等11下腰痛的評估和治療10/3/2022脊柱

7、失穩(wěn)期又稱失代償期。人體的代償機能雖然很強，但畢竟有限，脊柱再穩(wěn)定期上述癥狀和體征可以經(jīng)過治療及休息后得到緩解或完全消失，脊柱的生物力線重新得到了平衡。但病理改變不可能完全恢復，甚至逐漸加重，所以到臨床可以看到骨橋形成、椎間盤嚴重突出者并無臨床癥狀。此期患者如果受到輕微外界因素，即可出現(xiàn)脊柱再次失穩(wěn)。12下腰痛的評估和治療10/3/2022脊柱再穩(wěn)定期上述癥狀和體征可以經(jīng)過治療及休息后得到緩解或完全發(fā)展規(guī)律軟組織退變期骨關節(jié)退變期脊柱 失穩(wěn)期脊柱再穩(wěn)定期13下腰痛的評估和治療10/3/2022發(fā)展規(guī)律軟組織退變期骨關節(jié)退變期脊柱 失穩(wěn)期脊柱再穩(wěn)定期13脊柱形態(tài)學評定姿勢觸診影像學14下腰痛的評

8、估和治療10/3/2022脊柱形態(tài)學評定姿勢觸診影像學14下腰痛的評估和治療10/2/臨床觀察：正面/背面15下腰痛的評估和治療10/3/2022臨床觀察：正面/背面15下腰痛的評估和治療10/2/2022臨床觀察：側面16下腰痛的評估和治療10/3/2022臨床觀察：側面16下腰痛的評估和治療10/2/2022觸診靜態(tài)觸診棘突橫突關節(jié)突椎間隙曲度動態(tài)觸診棘突橫突17下腰痛的評估和治療10/3/2022觸診靜態(tài)觸診動態(tài)觸診17下腰痛的評估和治療10/2/2022影像學評定 X片CTMR18下腰痛的評估和治療10/3/2022影像學評定 X片CTMR18下腰痛的評估和治療10/2/20影像學評定

9、X線是最基礎的，能觀察到脊椎的全貌，但由于敏感性差(譬如骨質(zhì)破壞3050才能顯示)，和暴露的限制，往往要用其他手段補充。CT對顯示骨質(zhì)病變、椎間盤及其他原因引起椎管狹窄有很大價值。但不能顯示硬膜內(nèi)結構，脊椎總觀及大范圍檢查受到限制。 MRI對脊髓、椎間盤及椎骨病變特具優(yōu)勢，能顯示所有解劑結構的三維圖象。 19下腰痛的評估和治療10/3/2022影像學評定X線是最基礎的，能觀察到脊椎的全貌，但由于敏感性差X線評估站立位片-反映負重時的功能狀態(tài)腰椎片骨盆片20下腰痛的評估和治療10/3/2022X線評估站立位片-反映負重時的功能狀態(tài)20下腰痛的評估和治療X片畫線測量腰椎正直程度椎體旋轉椎體間角度椎

10、間隙骨盆的對稱性高低寬窄21下腰痛的評估和治療10/3/2022X片畫線測量腰椎正直程度21下腰痛的評估和治療10/2/20X片畫線測量腰椎曲度椎體水平位移椎體間角度椎間隙腰骶角22下腰痛的評估和治療10/3/2022X片畫線測量腰椎曲度22下腰痛的評估和治療10/2/2022特殊檢查步態(tài)平衡肌張力耐力肌力關節(jié)活動度運動功能評定23下腰痛的評估和治療10/3/2022特殊檢查步態(tài)平衡肌張力耐力肌力關節(jié)活動度運動功能23下腰痛的屈曲時中指指尖與地面的距離量角器背部活動范圍測量脊柱活動測量:腰椎24下腰痛的評估和治療10/3/2022屈曲時中指指尖與地面的距離背部活動范圍測量脊柱活動測量:腰椎徒手

11、肌力檢查通過觀察肢體主動運動的范圍以及感覺肌肉收縮的力量，來確定所檢查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等級的一種檢查方法肌力分級6級(0級5級)3級以下不抗重力3級抗重力3級以上抗阻力肌力評定25下腰痛的評估和治療10/3/2022徒手肌力檢查肌力評定25下腰痛的評估和治療10/2/2022背肌力：用拉力計測背肌力拉力指數(shù)拉力(kg)/體重(kg)100正常標準：男150300，女100150利用器械檢查肌力26下腰痛的評估和治療10/3/2022背肌力：用拉力計測背肌力利用器械檢查肌力26下腰痛的評估和治等速測試評估系統(tǒng)利用器械檢查肌力27下腰痛的評估和治療10/3/2022等速測試評估系統(tǒng)利用

12、器械檢查肌力27下腰痛的評估和治療10/耐力評定肌肉耐力：肌群持續(xù)長時間收縮或重復收縮能力靜態(tài)耐力動態(tài)耐力等速28下腰痛的評估和治療10/3/2022耐力評定肌肉耐力：肌群持續(xù)長時間收縮或重復收縮能力28下腰痛肌張力評定觸診量表第腰椎橫突骶髂關節(jié)臀上皮神經(jīng)出口29下腰痛的評估和治療10/3/2022肌張力評定觸診第腰椎橫突骶髂關節(jié)臀上皮神經(jīng)出口29下腰痛的肌張力器械評定生物力學技術筋硬度計神經(jīng)電生理檢查肌電圖技術表面肌電圖30下腰痛的評估和治療10/3/2022肌張力器械評定生物力學技術30下腰痛的評估和治療10/2/2平衡評定：臨床觀察Romberg檢查法(1851)Rombergs征閉目直

13、立檢查法強化Romberg檢查法（1966年Gragbiel）單腿直立：受檢者單腿直立，觀察其睜、閉眼情況下維持平衡的時間長短，最長維持時間為30秒兩足一前一后：足尖接足跟直立，觀察其睜、閉眼時身體的搖擺，最長維持時間為60秒31下腰痛的評估和治療10/3/2022平衡評定：臨床觀察Romberg檢查法(1851)強化Rom下腰痛特殊體征腰椎骨盆直腿抬高試驗腰部超伸展試驗克尼格征鞠躬試驗屈頸試驗股神經(jīng)牽拉試驗梨狀肌試驗4字試驗骨盆分離擠壓試驗仰臥挺腹試驗跟臀試驗32下腰痛的評估和治療10/3/2022下腰痛特殊體征腰椎骨盆直腿抬高試驗腰部超伸展試驗克尼格征鞠躬神經(jīng)功能評定反射感覺肌電圖疼痛33

14、下腰痛的評估和治療10/3/2022神經(jīng)功能評定反射感覺肌電圖疼痛33下腰痛的評估和治療10/2反射評定反射定位淺反射提睪反射肛門反射球-海綿體反射L12S45S45 深反射膝（髕腱反射） 踝（跟腱反射）L24S12病理反射 Babinski征 髕陣攣 踝陣攣錐體束34下腰痛的評估和治療10/3/2022反射評定反射定位淺反射提睪反射L12 深反射膝（髕減退提示神經(jīng)受壓或病變脊神經(jīng)支配的感覺功能評定35下腰痛的評估和治療10/3/2022減退提示脊神經(jīng)支配的感覺功能評定35下腰痛的評估和治療10/表面肌電圖評定表面肌電圖(Surface EMG)采用貼于皮膚表面的電極對整塊肌肉（1個/數(shù)個）中

15、許多的運動單位的整體肌電活動的定量觀察。包括在運動時間及運動空間上的綜合計算。對肌肉活動的空間和時間上的了解肌力評估肌肉疲勞度評估36下腰痛的評估和治療10/3/2022表面肌電圖評定表面肌電圖(Surface EMG)采用貼表面肌電圖-等速肌力的聯(lián)合評定37下腰痛的評估和治療10/3/2022表面肌電圖-等速肌力的聯(lián)合評定37下腰痛的評估和治療10/疼痛評定定性量表視覺類比評定（VAS）McGill問卷儀器010VAS尺痛覺壓力計38下腰痛的評估和治療10/3/2022疼痛評定定性010VAS尺痛覺壓力計38下腰痛的評估和治療1JOA腰痛問卷 3分2分1分0分腰痛無偶有輕痛頻發(fā)靜止痛或偶發(fā)嚴

16、重疼痛頻發(fā)或持續(xù)性嚴重疼痛腿痛或麻無偶有輕度腿痛頻發(fā)輕度腿痛或偶有嚴重腿痛頻發(fā)或持續(xù)嚴重腿痛步行能力正常500m 有痛、麻、肌弱500m有痛、麻、肌弱100m有痛、麻、肌弱直腿抬高/正常307030感覺障礙/無輕度明顯運動障礙/肌力級肌力級0級臥位轉身受限/無輕重站立受限/無輕重洗漱受限/無輕重前傾站立受限/無輕重坐1小時受限/無輕重舉物持物受限/無輕重膀胱功能/嚴重失控（-6）輕度失控（-3）正常39下腰痛的評估和治療10/3/2022JOA腰痛問卷 3分2分1分0分腰痛無偶有輕痛頻發(fā)靜止痛或偶治療手法牽引微波低周波干擾電功能訓練40下腰痛的評估和治療10/3/2022治療手法40下腰痛的評

17、估和治療10/2/2022手法放松類手法滾法、點按、彈撥關節(jié)松動術骶髂關節(jié)矯正法（根據(jù)病情選擇應用）改良斜扳法41下腰痛的評估和治療10/3/2022手法放松類手法41下腰痛的評估和治療10/2/2022骶髂關節(jié)矯正法旋前旋后旋內(nèi)旋外42下腰痛的評估和治療10/3/2022骶髂關節(jié)矯正法42下腰痛的評估和治療10/2/2022骶髂關節(jié)矯正法旋前：前上旋后：后下旋內(nèi)旋外43下腰痛的評估和治療10/3/2022骶髂關節(jié)矯正法43下腰痛的評估和治療10/2/2022骶髂關節(jié)矯正法移位方向體位接觸點發(fā)力方向旋后側臥髂后上棘向前旋前側臥髂后下棘或坐骨結節(jié)向后旋內(nèi)側臥髂后上棘或下棘向外旋外側臥髂后上棘或下

18、棘向內(nèi)44下腰痛的評估和治療10/3/2022骶髂關節(jié)矯正法移位方向體位接觸點發(fā)力方向旋后側臥髂后上棘向前功能訓練45下腰痛的評估和治療10/3/2022功能訓練45下腰痛的評估和治療10/2/2022功能訓練46下腰痛的評估和治療10/3/2022功能訓練46下腰痛的評估和治療10/2/2022功能訓練腰背肌訓練腹肌訓練腰腹肌協(xié)同訓練47下腰痛的評估和治療10/3/2022功能訓練腰背肌訓練47下腰痛的評估和治療10/2/2022功能訓練腰背肌訓練法主要：飛燕式、三點支撐法、俯臥抬頭運動48下腰痛的評估和治療10/3/2022功能訓練腰背肌訓練法主要：飛燕式、三點支撐法、俯臥抬頭運動功能訓練腹肌訓練法主要：仰臥起坐、仰臥抬腿、懸垂腿平舉49下腰痛的評估和治療10/3/2022功能訓練腹肌訓練法主要：仰臥起坐、仰臥抬腿、懸垂腿平舉49功能訓練腰、腹肌協(xié)同訓練法 采用以上腰背肌和腹肌訓練法，并結合一些“易筋經(jīng)