STEMI溶栓后的輔助抗血小板治療課件

1、溶栓后的輔助抗血小板治療400.16.03.16.02.0393溶栓后的輔助抗血小板治療400.16.03.16.02.0主要內(nèi)容患者溶栓的重要意義和我國(guó)現(xiàn)狀二 . 溶栓治療的方法簡(jiǎn)介三 . 溶栓后輔助抗血小板治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容患者溶栓的重要意義和我國(guó)現(xiàn)狀二 . 溶栓治療的方法簡(jiǎn)介三 . 溶栓后輔助抗血小板治療主要內(nèi)容時(shí)間就是心肌 , . . 2013;382(9892):624-32.起病的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)實(shí)行再灌注，能夠最大程度降低死亡率，因此指南指出：早期、快速和完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵從癥狀發(fā)作到再灌注的時(shí)間（h）最大程度降低死亡率降低死亡率的程度明顯減小降低死亡率(

2、%)400.16.03.04時(shí)間就是心肌 , . . 2013;382(9892):6再灌注流程溶栓和均是不可或缺的手段幾個(gè)重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)10：*10分鐘之內(nèi)完成首份心電圖檢查90：后90之內(nèi)實(shí)施直接12h：發(fā)病時(shí)間12h120：后評(píng)估120之內(nèi)是否可將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院324h：溶栓成功后324h之內(nèi)轉(zhuǎn)院行冠脈造影否，行溶栓治療是，行直接*：首次醫(yī)療接觸中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43(5):380-393. S, . J. 2014;35(37):2541-619.30：30并且*：進(jìn)導(dǎo)管室-出 導(dǎo)管室時(shí)間400.16.03.05再灌注流程溶栓和均是不可或缺的手段幾個(gè)

3、重要的10：*1權(quán)威指南始終強(qiáng)調(diào)溶栓治療的重要作用對(duì)于發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)且120分鐘內(nèi)無(wú)法轉(zhuǎn)送至開(kāi)展急診的機(jī)構(gòu)的患者，推薦行溶栓治療（）2013年 指南2012 患者管理指南O , . J . 2013;61(4)78140. , . J. 2012;33(20):2569-619中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.2015 中國(guó)指南原因何在？400.16.03.06權(quán)威指南始終強(qiáng)調(diào)溶栓治療的重要作用對(duì)于發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)且122h內(nèi)患者，溶栓的即刻療效與基本相似 , . . 2003;108(23):2851-6.死亡率隨訪(fǎng)天數(shù)是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納

4、入460位發(fā)病2小時(shí)內(nèi)的患者，分為院前溶栓和兩個(gè)治療組，隨訪(fǎng)30天死亡率，結(jié)果提示，溶栓治療的患者死亡率低于（無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），嚴(yán)重出血事件明顯低于（0.2% 2.5%，0.007）溶栓400.16.03.072h內(nèi)患者，溶栓的即刻療效與基本相似 , . . 200324小時(shí)內(nèi)溶栓后效果與急診相當(dāng)一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻、多中心研究納入1892名患者，分別予24小時(shí)內(nèi)溶栓后（939例）或急診（943例）處理，隨訪(fǎng)30天，達(dá)到主要終點(diǎn)的頻率分別為12.4%和14.3%，0.21，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。安全性終點(diǎn)兩組相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 , . N J . 2013;368(15):1379-87.隨訪(fǎng)天數(shù)達(dá)到

5、主要終點(diǎn)的頻率(%)急診溶栓后主要終點(diǎn)：死亡，休克，充血性心力衰竭，再次心梗安全性結(jié)果P值顱內(nèi)出血0.45未向出血演變的腦梗死0.51嚴(yán)重的非顱內(nèi)出血0.11輕微的非顱內(nèi)出血0.40400.16.03.0824小時(shí)內(nèi)溶栓后效果與急診相當(dāng)一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻、多中心研究納入與歐美國(guó)家相比，我國(guó)患者總體再灌注及溶栓治療比例均不足 , . J.2008;156(6):1035-44. P, . J.2010;31(8):943-57. J, X, . .2015; 385(9966):441-51.400.16.03.09與歐美國(guó)家相比，我國(guó)患者總體再灌注及溶栓治療比例均不足 ,針對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段國(guó)情，特別是

6、無(wú)法行的醫(yī)院溶栓治療是地位獨(dú)特、極其重要的再灌注方法由于我國(guó)幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡，因此，尚有相當(dāng)一部分患者就診于不具備直接條件的醫(yī)院或因各種原因使至?xí)r間明顯延長(zhǎng)此時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的患者，靜脈內(nèi)溶栓仍然是較好的選擇沈衛(wèi)峰, 等. 中華心血管病雜志. 2015, 43(5), 378-379.400.16.03.10針對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段國(guó)情，特別是無(wú)法行的醫(yī)院溶栓治療是地位獨(dú)特、主要內(nèi)容患者溶栓的重要意義和我國(guó)現(xiàn)狀二 . 溶栓治療的方法簡(jiǎn)介三 . 溶栓后輔助抗血小板治療主要內(nèi)容溶栓治療的適應(yīng)證推薦行溶栓治療不推薦行溶栓治療段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并導(dǎo)聯(lián)段抬高)不應(yīng)采取溶栓治療 (，

7、B)計(jì)劃進(jìn)行直接前不推薦溶栓治療(，A)發(fā)病12h以?xún)?nèi)，預(yù)期至?xí)r間延遲大于120，無(wú)溶栓禁忌癥(，A)發(fā)病1224h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)段抬高0.1，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無(wú)直接條件，溶栓治療是合理的(a，C)發(fā)病超過(guò)12h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療(，C)中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.400.16.03.12溶栓治療的適應(yīng)證推薦行溶栓治療不推薦行溶栓治療段壓低的患者(溶栓治療的絕對(duì)禁忌證腦部或腦血管異常既往腦出血史或不明原因的卒中已知腦血管結(jié)構(gòu)異常顱內(nèi)惡性腫瘤3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中(不包括4.5h

8、內(nèi)急性缺血性卒中)3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)出血素質(zhì)活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來(lái)潮)其他可疑主動(dòng)脈夾層嚴(yán)重未控制的高血壓收縮壓180和(或)舒張壓110，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.400.16.03.13溶栓治療的絕對(duì)禁忌證腦部或腦血管異常既往腦出血史或不明原因的溶栓藥物的選擇及劑量用法中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.藥物名稱(chēng)劑量及用法阿替普酶（目前最為常用）全量90 加速給藥法：首先靜脈推注15 ，隨后0.75 在30 內(nèi)持續(xù)靜脈滴

9、注(最大劑量不超過(guò)50 )，繼之0.5 于60 持續(xù)靜脈滴注半量給藥法：50 溶于50 專(zhuān)用溶劑，首先靜脈推注8 ，其余42 于90 內(nèi)滴完替奈普酶3050 溶于10 生理鹽水中，靜脈推注(如體質(zhì)量60 ，劑量為30 ；體質(zhì)量每增加10 ，劑量增加5 ，最大劑量為50 )尿激酶150萬(wàn)U溶于100 生理鹽水，30 內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共35 d重組人尿激酶原20 溶于10 生理鹽水，3 內(nèi)靜脈推注，繼以30 溶于90 生理鹽水，30 內(nèi)靜脈滴完400.16.03.14溶栓藥物的選擇及劑量用法中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血溶栓治療的療效

10、評(píng)估溶栓開(kāi)始后60180密切觀察并判斷療效，血管再通最重要的判定指標(biāo)是心電圖的變化及心肌損傷標(biāo)志物峰值前移6090之內(nèi)抬高的段至少回落50%峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)酶峰提前至14h內(nèi)冠脈造影判定 01級(jí)：溶栓失敗 23級(jí)：血管再通 3級(jí)：完全性再通評(píng)估溶栓的療效有助于指導(dǎo)下一步治療中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.400.16.03.15溶栓治療的療效評(píng)估溶栓開(kāi)始后60180密切觀察并判斷療效，主要內(nèi)容患者溶栓的重要意義和我國(guó)現(xiàn)狀二 . 溶栓治療的方法簡(jiǎn)介三 . 溶栓后輔助抗血小板治療主要內(nèi)容溶栓治療的效果和安全性仍存在不足90%溶栓治療患者應(yīng)用非

11、選擇性溶栓藥物，導(dǎo)致溶栓不足再通率60-80%，其中僅30%-55%患者溶栓后冠脈血流達(dá)TIMI3級(jí)溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠狀動(dòng)脈再閉塞率為15-20%約1%-2%的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥；部分患者因各種禁忌不能接受溶栓治療急性段抬高心肌梗死溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組. 中華內(nèi)科雜志 2009;48(10):885-890陳紀(jì)言 等. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志 2005;13(3):198400.16.03.17溶栓治療的效果和安全性仍存在不足90%溶栓治療患者應(yīng)用非選擇急性期后的病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在在激活的或者功能紊亂的內(nèi)皮細(xì)胞中，促凝血和血栓因子，以及抗纖溶因子占優(yōu)勢(shì)，將平衡傾向于血凝塊形成和穩(wěn)定的一邊

12、 P. (2 ). 53-60. 400.16.03.18急性期后的病理基礎(chǔ)仍持續(xù)存在在激活的或者功能紊亂的內(nèi)皮細(xì)胞中:血管部分阻塞（白血栓）血小板核心血管基本阻塞（紅白混合血栓） . J 1997;80 (4A):210B.血小板核心患者的血栓為混合血栓，溶栓主要溶解以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的紅血栓； 對(duì)于以血小板為主的白色血栓，溶栓治療并沒(méi)有溶解血小板核心，且血小板核心對(duì)溶栓具有抗性，會(huì)造成溶栓后的再閉塞。溶栓后血小板白血栓核心仍然存在400.16.03.20:血管部分阻塞（白血栓）血小板核心血管基本阻塞（紅白混合溶栓后聯(lián)用阿司匹林明顯降低死亡率 2 . . 1988;2(8607):349

13、-60.隨訪(fǎng)天數(shù)隨訪(fǎng)月數(shù)存活率%累積血管事件死亡例數(shù)鏈激酶+阿司匹林鏈激酶+阿司匹林安慰劑安慰劑一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻、雙盲、多中心研究納入17187名急性心?；颊?，試驗(yàn)組予鏈激酶溶栓輔以1個(gè)月阿司匹林160 ，對(duì)照組為安慰劑，5周隨訪(fǎng)累積血管事件死亡例數(shù)，2年隨訪(fǎng)存活率，提示心?；颊呷芩ê舐?lián)用阿司匹林明顯降低短期和長(zhǎng)期死亡率p0.00001p0.00001400.16.03.21溶栓后聯(lián)用阿司匹林明顯降低死亡率 2 . . 1988;2 28 試驗(yàn)設(shè)計(jì) , . N J . 2005;352:1179-1189目的：探討了急性患者在溶栓和其他標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷是否對(duì)血管造影結(jié)果和臨床預(yù)后產(chǎn)生

14、益處。方法：入選起病后12小時(shí)內(nèi)接受阿司匹林和溶栓治療（溶栓藥物包括替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶及尿激酶）的患者（最終接受溶栓治療的患者占總例數(shù)的99.7%），隨機(jī)分別接受氯吡格雷(300負(fù)荷，之后75d)或安慰劑。2-8 天內(nèi)做冠狀動(dòng)脈造影。主要終點(diǎn)：為冠狀動(dòng)脈閉塞(血流01級(jí))或造影之前死亡再梗死；并進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)30天，觀察其終點(diǎn)和不良反應(yīng)情況。400.16.03.22 28 試驗(yàn)設(shè)計(jì) , . N J . 2005;352: , . N J . 2005;352:1179-1189溶栓后輔助氯吡格雷+阿司匹林治療顯著改善患者預(yù)后20%*0.03氯吡格雷+阿司匹林(11.6%）安慰劑+阿司匹

15、林（14.1%）隨訪(fǎng)天數(shù)終點(diǎn)事件率（%）溶栓后輔助氯吡格雷+阿司匹林治療顯著降低患者2-8天動(dòng)脈閉塞/死亡/再梗風(fēng)險(xiǎn)溶栓后輔助氯吡格雷+阿司匹林治療顯著降低30天死亡/再梗/緊急血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)20%P0.001傾向氯吡格雷 傾向安慰劑 減少36%，p0.05400.16.03.23 , . N J . 2005;352:1179-118溶栓后輔助氯吡格雷+阿司匹林治療出血風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)增加 , . N J . 2005;352:1179-1189氯吡格雷安慰劑(1733) (1719) P 值血管造影后* 大出血 23 (1.3)19 (1.1)0.64 小出血17 (1.0)9 (0.5)0.17

16、大出血或者小出血40 (2.3)28 (1.6)0.18 顱內(nèi)出血8 (0.5)12 (0.7)0.3830天 大出血33 (1.9)30 (1.7)0.80 小出血27 (1.6)16 (0.9)0.12 大出血或者小出血59 (3.4)46 (2.7)0.24研究?jī)山M30d的定義的大出血和顱內(nèi)出血發(fā)生率相似*自入組研究后的2-8天內(nèi)400.16.03.24溶栓后輔助氯吡格雷+阿司匹林治療出血風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)增加 , .2研究設(shè)計(jì)目的：探討了急性患者在溶栓和其他標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷是否降低死亡風(fēng)險(xiǎn)和缺血事件風(fēng)險(xiǎn)。方法：納入45852例發(fā)病24h內(nèi)住院的中國(guó)急性心肌梗死患者，所有患者在研究期間

17、接受阿司匹林162天的基礎(chǔ)治療，約54%患者（24967例）接受溶栓治療，患者隨機(jī)分為氯吡格雷75治療組（22961)或安慰劑組(22891)。研究終點(diǎn)：為28天隨訪(fǎng)死亡、再發(fā)心?；蜃渲械膹?fù)合終點(diǎn)，主要安全終點(diǎn)為嚴(yán)重出血、腦出血或需輸血的大出血。 , . ,2005;366:1607-21. 400.16.03.252研究設(shè)計(jì)目的：探討了急性患者在溶栓和其他標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加阿司匹林+氯吡格雷雙抗相比阿司匹林單抗顯著改善患者預(yù)后 , . ,2005;366:1607-21. 071421280123456789隨機(jī)分組后的天數(shù) （最長(zhǎng)28天）氯吡格雷+阿司匹林（7.5%）安慰劑+阿司匹林（8.

18、1%）RRR=7%p=0.03死亡率（%）阿司匹林+氯吡格雷雙抗相比單抗顯著降低中國(guó)患者缺血事件風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療相比單抗顯著降低中國(guó)患者首次出院后死亡率400.16.03.26阿司匹林+氯吡格雷雙抗相比阿司匹林單抗顯著改善患者預(yù)后 ,接受溶栓的患者氯吡格雷+阿司匹林治療不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)出血患者（%）0.920.350.592296122891 , . ,2005;366:1607-21. 400.16.03.27接受溶栓的患者氯吡格雷+阿司匹林治療不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)出血患2015中國(guó)指南對(duì)溶栓患者輔助抗血小板的推薦氯吡格雷是唯一獲得級(jí)推薦的P2Y12受體抑制劑患者類(lèi)型藥物推薦負(fù)荷劑量維持劑量維持時(shí)間直接患者挽救性患者延遲患者氯吡格雷(I A級(jí))負(fù)荷量75至少12個(gè)月替格瑞洛(I B級(jí))18090 靜脈溶栓患者氯吡格雷(I A級(jí))75歲3007512個(gè)月75歲757512個(gè)月未接受再灌注治療的患者氯吡格雷(I B級(jí)