心律失常的診斷與治療策略培訓(xùn)課件

1、心律失常的診斷與治療策略心律失常的診斷與治療策略竇性心律心率：85次/分PR間期：0.16秒 QT間期：0.33秒P aVR QRS時(shí)間：0.10秒ST-T無異常偏移正常心電圖2心律失常的診斷與治療策略竇性心律心率：85次/分PR間期：0.16秒 QT間期 心律失常的基本概念 常見心律失常的治療 常用抗心律失常藥物 3心律失常的診斷與治療策略3心律失常的診斷與治療策略 心律失常的基本概念心律失常(cardiac arrhythmia） 是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。亦稱為心律不齊或心律紊亂。 心律失常不是一種獨(dú)立疾病，只是心內(nèi)外疾病或生理改變導(dǎo)致的心肌細(xì)胞電生理

2、異常。是臨床上升多疾病尤其是心血管疾病的常見表現(xiàn)，也是造成死亡的常見原因之一。 4心律失常的診斷與治療策略4心律失常的診斷與治療策略心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)5心律失常的診斷與治療策略心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)5心律失常的診斷與治療策略 心律失常的分類 按其發(fā)生原理，區(qū)分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類。 一、沖動(dòng)形成異常 (一)竇房結(jié)心律失常： 竇性心律不齊；竇性心動(dòng)過緩；竇性心動(dòng)過速；竇性停搏。 (二)異位心律： 1被動(dòng)性異位心律 逸搏(房性、房室交界區(qū)性、室性)：逸搏心律(房性、房室交界區(qū)性、室性)。 2主動(dòng)性異位心律 期前收縮(房性、房室交界區(qū)性、室性)；陣發(fā)性心動(dòng)過速(房性、房室交界區(qū)性、室性)；心房撲動(dòng)、心

3、房顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。6心律失常的診斷與治療策略 心律失常的分類6心律失常的診斷與治療策略心律失常 發(fā)生原因與機(jī)制： 心肌損傷 心肌缺血 心臟結(jié)構(gòu)異常 心功能不良 電解質(zhì)紊亂 自主神經(jīng)功能紊亂 藥物的影響 7心律失常的診斷與治療策略心律失常 發(fā)生原因與機(jī)制：7心律失常的診斷與治療策略發(fā)生機(jī)制：心臟沖動(dòng)形成異常竇性沖動(dòng)異常/異位沖動(dòng)異常/觸發(fā)沖動(dòng)異常。心臟沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返激動(dòng)：快速性心律失常的重要機(jī)制。傳導(dǎo)阻滯8心律失常的診斷與治療策略8心律失常的診斷與治療策略 二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 (一)生理性 干擾及房室分離。 (二)病理性 竇房傳導(dǎo)阻滯；房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(左、右束

4、支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯)。 (三)房室間傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征。 9心律失常的診斷與治療策略9心律失常的診斷與治療策略折返激動(dòng)10心律失常的診斷與治療策略折返激動(dòng)10心律失常的診斷與治療策略心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 ： 心率快慢 房室順序收縮 節(jié)律 心室收縮順序 心臟結(jié)構(gòu)與功能 11心律失常的診斷與治療策略心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 ：11心律失常的診斷與治療策略臨床心律失常特點(diǎn) ： 心律失常經(jīng)常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病 各種心律失常也都可發(fā)生于沒有器質(zhì)性心臟病者 心律失常被分成30多種診斷類刑，而且其臨床意義各不相同 多數(shù)心律失常是暫時(shí)性的，陣發(fā)性 一種心律失?？梢杂赏耆煌膬煞N或多種電

5、生理機(jī)制所引起 同一種心臟疾病亦可發(fā)生多種心律失常 12心律失常的診斷與治療策略臨床心律失常特點(diǎn) ：12心律失常的診斷與治療策略臨床心律失常診斷原則： 明確心律失常的性質(zhì)及類型 明確心律失常的嚴(yán)重程度 三要素：基本病變,血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),心電學(xué)穩(wěn)定性 明確心律失常的誘因及病因 13心律失常的診斷與治療策略臨床心律失常診斷原則： 13心律失常的診斷與治療策略臨床心律失常診斷方法 ： 癥狀及病史 體表心電圖 Holter 藥物試驗(yàn)、UCG、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、食道調(diào)搏 心內(nèi)電生理檢查、冠狀動(dòng)脈造影 對(duì)于特殊患者，基因檢測(cè)也是重要的診斷方法 14心律失常的診斷與治療策略臨床心律失常診斷方法 ：14心律失常的診斷

6、與治療策略臨床心律失常的治療原則 ： 去除心律失常的誘因及病因 明確抗心律失常治療的原理和目標(biāo) 終止發(fā)作及預(yù)防發(fā)作 減輕癥狀與降低死亡率 短期治療于長期用藥 有限治療與完全消除 15心律失常的診斷與治療策略臨床心律失常的治療原則 ：15心律失常的診斷與治療策略臨床心律失常的治療原則 ： 選擇抗心律失常治療的方案 觀察與隨訪 藥物 與介入 療效與副作用 熟悉藥物，合理選用 16心律失常的診斷與治療策略臨床心律失常的治療原則 ：16心律失常的診斷與治療策略抗心律失常藥物用藥原則： 先單獨(dú)用藥，后聯(lián)合用藥 多單獨(dú)用藥，少聯(lián)合用藥 對(duì)發(fā)作性及嚴(yán)重心律失常，先靜脈用藥，后口服維持 對(duì)嚴(yán)重心律失常，先負(fù)荷

7、劑量，再減量維持 以最小劑量維持原則 當(dāng)僅以緩解癥狀為治療目的時(shí)應(yīng)充分考慮到藥物的副作用及致心律失常特性 開始用藥、增加劑量或聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè) 17心律失常的診斷與治療策略抗心律失常藥物用藥原則： 17心律失常的診斷與治療策抗心律失常治療的復(fù)雜性 ： 同一藥物治療濃度與中毒濃度重疊與個(gè)體差異 同一心律失常常涉及多種機(jī)制，且在不同病理生理狀況下 發(fā)生變化，影響藥物選擇，對(duì)藥物療效難以預(yù)料 同一藥物常涉及多種機(jī)制，且在不同病理生理狀況下發(fā)生 變化，影響藥物選擇，對(duì)藥物療效難以預(yù)料 聯(lián)合用藥相互作用明現(xiàn)，難以預(yù)測(cè)其最后的凈效應(yīng)，致心 律失常危險(xiǎn)增加 經(jīng)驗(yàn)性用藥與試錯(cuò)法 18心律失常的診斷與治

8、療策略抗心律失常治療的復(fù)雜性 ： 18心律失常的診斷與治療抗快速性心律失常藥物類 鈉通道阻滯劑 a 奎尼丁 b 利多卡因/美西律 c 莫雷西嗪/普羅帕酮（心律平）。類 受體阻滯劑 美托洛爾（倍他洛克）類 鉀通道阻滯劑 索他洛爾/胺碘酮（乙胺碘夫酮）類 鈣通道阻滯劑 維拉帕米（異搏定）/地爾硫卓抗緩慢性心律失常藥物乙丙腎上腺素/腎上腺素/阿托品/氨茶堿抗心律失常藥物治療19心律失常的診斷與治療策略抗快速性心律失常藥物抗心律失常藥物治療19心律失常的診斷與抗心律失常電學(xué)治療電復(fù)律經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)人工心臟起搏器20心律失常的診斷與治療策略20心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 早搏 室上速 房

9、顫及房撲 室速、室顫 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 房室傳導(dǎo)阻滯 21心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療21心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 早搏 房性早搏 交界性早搏 室性早搏：其預(yù)后意義因不同情況有很大差異，應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層而施治。從人群總的來說，功能性室早較器質(zhì)性室早多見，但病人比健康人發(fā)生室早的機(jī)會(huì)要大的多。22心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療22心律失常的診斷與治療策略23心律失常的診斷與治療策略23心律失常的診斷與治療策略Lown分級(jí)（適合心肌梗死患者伴發(fā)室早的危險(xiǎn)分層）24心律失常的診斷與治療策略Lown分級(jí)（適合心肌梗死患者伴發(fā)室早的危險(xiǎn)分層）24心律失Schamaro

10、th根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)分類25心律失常的診斷與治療策略Schamaroth根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)分類25心Myerburg(適用于慢性心臟病患者）26心律失常的診斷與治療策略Myerburg(適用于慢性心臟病患者）26心律失常的診斷與常見心律失常治療 室性早搏： 出現(xiàn)了下列情況的室早被認(rèn)為是有臨床意義的：同時(shí)有心臟病的臨床證據(jù)；心電圖上有冠狀動(dòng)脈供血不足：運(yùn)動(dòng)后室早增多：在40歲以后第一次出現(xiàn)的室早，及兒童發(fā)生的室早。 經(jīng)詳細(xì)檢查利隨訪明確不是有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，即 使在24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中屬于頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對(duì)、成串室性期前收縮，預(yù)后一般良好，從

11、危險(xiǎn)/效益比的角度不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。27心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療27心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 室性早搏： 應(yīng)去除患者誘發(fā)因素，對(duì)有精神緊張焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量 受體阻滯劑，其治療終點(diǎn)是緩解癥狀，而非室性期前收縮數(shù)目的明顯減少。對(duì)某些室性期前收縮多、心理壓力人且暫時(shí)無法解決者，可考慮短時(shí)間使用比或Ic類抗心律失常藥(如美西律或普羅帕酮)。 伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮，特別是復(fù)雜(多形、成對(duì)、成串)室性期前收縮有心功能不全者預(yù)后較差，應(yīng)該根據(jù)病史、室性期前收縮的復(fù)雜程度、左室射血分?jǐn)?shù)，并參考信號(hào)平均心電圖和心律變異性分析進(jìn)行危險(xiǎn)分層。越是高

12、危的患者越要加強(qiáng)治療。 28心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療28心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 室性早搏： 首先應(yīng)治療原發(fā)疾病，控制觸發(fā)因素。在此基礎(chǔ)上用受體阻滯劑作為起始治療，一般考慮使用具有心臟選擇性但無內(nèi)源性擬交感作用品種。CAST臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)，在心 肌梗死后有室性期前收縮的患者，用抗心律失常藥抑制室性期前收縮并不一定能改善預(yù)后， 特別是不應(yīng)使用I類抗心律失常藥物。我國學(xué)者證實(shí)，在無心肌梗死的器質(zhì)性心臟病患者中，普羅帕酮、美西律和莫雷西嗪是有效且比較安全的。III類抗心律失常約可用于復(fù)雜室性期 前收縮的患者(胺碘酮或索他洛爾)。薈萃分析顯示，胺碘酮可使總死亡率明顯

13、下降，特別適于有心功能不全的患者。索他洛爾的長期療效還有待證實(shí)。治療的終點(diǎn)現(xiàn)在還有爭論。 29心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 29心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 室性早搏： 至少目前已不強(qiáng)凋以24h動(dòng)態(tài)心電圖室性期前收縮總數(shù)的減少為治療目標(biāo)。但對(duì)于高?；?者，減少復(fù)雜室性期前收縮數(shù)目仍是可接受的指標(biāo)。應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)，要特別注意促心律失常作用。 30心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療30心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 室上速 急性發(fā)作的處理：維拉帕米 普羅帕酮 腺 甘或三磷酸腺苷 防止發(fā)作：發(fā)作頻繁者，應(yīng)首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消 融術(shù)以根除治療31心律失常的診斷

14、與治療策略常見心律失常治療31心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 房顫 房顫是最常見的心律失常之一，其發(fā)生率僅次于期前收縮。 心房顫動(dòng)的流行病學(xué)和病因 Framingham研究資料(1982) 5059歲人群中慢性房顫的發(fā)生率是0.5%，而8089歲組上升為8.8%。經(jīng)過22年的隨訪，房顫的累積發(fā)生率在男性為 2.2 %，女性為1.7%。 32心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療32心律失常的診斷與治療策略33心律失常的診斷與治療策略33心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 房顫 心房顫動(dòng)的流行病學(xué)和病因 1994年發(fā)表的一項(xiàng)橫斷面人群流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，24h動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)的

15、房顫發(fā)生率近5%。房顫患者的病死率是對(duì)照組的2倍，而缺血性腦卒中是病死率的最主要原因，其發(fā)生率在5059歲組為1.5%，而在8089歲組為30%；在孤立性房顫缺血性腦卒中的危險(xiǎn)增加僅發(fā)生在60歲以上的患者。34心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療34心律失常的診斷與治療策略35心律失常的診斷與治療策略35心律失常的診斷與治療策略36心律失常的診斷與治療策略36心律失常的診斷與治療策略37心律失常的診斷與治療策略37心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 房顫 心房顫動(dòng)的流行病學(xué)和病因 在20歲以前，房顫罕見。胎兒、新生兒和兒童若發(fā)生房顫，幾乎總是伴有房室旁路存在，可能由于快速的房室折返激

16、動(dòng)蛻變?yōu)榉款潯?70%左右的房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者，包括瓣膜性心臟病(尤其二尖瓣病變)、高血壓病(尤其發(fā)生了左心室肥厚)、冠狀動(dòng)脈病(冠心病)、肥厚型或擴(kuò)張型心肌病、以及先天性心臟病。38心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療38心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 房顫 心房顫動(dòng)的流行病學(xué)和病因 房顫也可以見于限制型心肌病、心臟腫瘤、縮窄性心包炎、二尖瓣脫垂、慢性肺源性心臟病、二尖瓣環(huán)鈣化、特發(fā)性右心房擴(kuò)張以及充血性心力衰竭。39心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療39心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 房顫 心房顫動(dòng)的流行病學(xué)和病因 房顫可能與一些急性原因有關(guān)，例如過量

17、飲酒、急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、肺動(dòng)脈栓塞、急性肺疾病、以及甲狀腺功能亢進(jìn)等。如果這些原因消失或被治愈，房顫可能不再發(fā)作。房顫也是心臟外科手術(shù)或胸腔手術(shù)常見的并發(fā)癥。40心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療40心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 房顫 心房顫動(dòng)的流行病學(xué)和病因 迄今為止，大約30%的房顫無任何可發(fā)現(xiàn)的病因，稱為孤立性房顫 (lone AF)或特發(fā)性房顫(idiopathic AF)。有學(xué)者報(bào)道60歲以上的特發(fā)性房顫患者，發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)增加。對(duì)每一例新近發(fā)現(xiàn)的房顫病例，必須排除甲狀腺功能亢進(jìn)。41心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療41心律失常的

18、診斷與治療策略常見心律失常治療 房顫 心房顫動(dòng)的流行病學(xué)和病因 房顫可能與一些心律失常伴存，包括房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)、房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速(AVJRT)或房性心動(dòng)過速。在有些病例，這些伴隨的心律失常觸發(fā)房顫，如果治愈了AVJRT或AVRT，房顫不再發(fā)作。 42心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療42心律失常的診斷與治療策略房顫的分類-按照病因分類孤立性房顫(1one AF)：年輕(60歲或有左房增大等心臟異常。非瓣膜病房顫(NVAF)：不伴風(fēng)濕性二尖瓣狹窄或人工瓣置換的房顫。瓣膜病房顫43心律失常的診斷與治療策略房顫的分類-按照病因分類孤立性房顫(1one AF)：房顫的分類

19、-按照發(fā)作方式分類首發(fā)房顫（first-detected episode of AF）復(fù)發(fā)性房顫（recurrent AF）：已有2次或更多的房顫發(fā)作。陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF）：房顫可自行終止。發(fā)作 持續(xù)時(shí)間一般7天，多數(shù)小于24小時(shí)。持續(xù)性房顫（persistent AF）：房顫持續(xù)不停，通常超過 7天。永久性房顫（permanent AF）：持續(xù)性房顫病程長(例如 長于1年)，非電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)證或未經(jīng)電轉(zhuǎn)復(fù)。 44心律失常的診斷與治療策略房顫的分類-按照發(fā)作方式分類首發(fā)房顫（first-deESC2010房顫指南更新新定義的房顫類別45心律失常的診斷與治療策略ESC2010房顫

20、指南更新新定義的房顫類別45心律失常的診常見心律失常治療 房顫 房顫的臨床意義有6點(diǎn)值得注意：房顫可為SSS的代償機(jī)制，此種房顫不能轉(zhuǎn)復(fù)，特點(diǎn)為心室速度不快的房顫。房顫易有室內(nèi)差傳，和室早相似，甚至心電圖鑒別較難。房顫合并室早聽不出來，服洋地黃發(fā)生者中毒機(jī)會(huì)增加6倍，必須心電圖檢查。46心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療46心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 房顫 房顫有6一10為特發(fā)性(孤立性)的，查不出病因,可以自行疰愈。國外報(bào)道，孤立性房顫中有15一30和酗酒有關(guān)。 心房纖顫持續(xù)7大以上時(shí)，心房細(xì)胞受快頻率興奮的持續(xù)影響，有效不應(yīng)期明顯縮短，使Af的復(fù)律的難度加大，有人將這種

21、變化稱為心房肌細(xì)胞“電重構(gòu)”。風(fēng)心病二尖瓣狹窄并發(fā)的心房纖顫幾乎全部并發(fā)肺栓塞，而臨床診斷低者僅7，最高不過60,所以要提高警惕。47心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療47心律失常的診斷與治療策略 將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律； 控制心室率； 預(yù)防血栓栓塞。 房顫治療三個(gè)目標(biāo)：48心律失常的診斷與治療策略 將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律；房顫治療三個(gè)目標(biāo)：48心律心 律 控 制 復(fù)律的指征和方法 藥物復(fù)律 電復(fù)律 外科手術(shù)或介入治療竇性節(jié)律的維持49心律失常的診斷與治療策略心 律 控 制 復(fù)律的指征和方法 49心律失常的診斷與1 復(fù)律的指征和方法復(fù)律前需充分地估計(jì)復(fù)律的必要性、成功率、復(fù)發(fā)的可能性

22、以及治療可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)性。復(fù)律方法：藥物復(fù)律、電復(fù)律、手術(shù)及介入。當(dāng)房顫導(dǎo)致急性心力衰竭、低血壓、心絞痛惡化、心室率難以控制(尤其是房顫經(jīng)房室旁道下傳引起的快速心室率)時(shí)，應(yīng)立即實(shí)施復(fù)律，主要采用電復(fù)律。50心律失常的診斷與治療策略1 復(fù)律的指征和方法復(fù)律前需充分地估計(jì)復(fù)律的必要性、若無緊急復(fù)律指征，可先控制心室率，去除病因后再考慮復(fù)律。初發(fā)房顫大部分在2448h內(nèi)可自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，因此對(duì)無器質(zhì)性心臟病且癥狀輕的患者，僅予休息和鎮(zhèn)靜，不必急于復(fù)律。房顫持續(xù)7天以內(nèi)，尤其是持續(xù)時(shí)間小于48 h的患者，藥物復(fù)律非常有效。超過7天，電復(fù)律優(yōu)于藥物復(fù)律。 復(fù)律的指征和方法51心律失常的診斷與治療策

23、略若無緊急復(fù)律指征，可先控制心室率，去除病因后再考慮復(fù)律。復(fù)律2 藥物復(fù)律多非利特氟卡尼依布利特普羅帕酮胺碘酮奎尼丁普魯卡因胺地高辛索他洛爾 天以內(nèi) 天以后 I A PO I A PO/IV I A IV I A PO/IVa A PO/IV b B POb C IV A PO/IV A PO/IV I A PO b B POa A IVb B PO/IVa A PO/IV b B POb C IV C PO/IV A PO/IV52心律失常的診斷與治療策略2 藥物復(fù)律多非利特 天以內(nèi) 3 電復(fù)律成功率6590，取決于房顫持續(xù)時(shí)間、左房大小、基礎(chǔ)心臟病，體重和肺部疾病。電復(fù)律前需檢查甲狀腺功能

24、、血清肌酐、血鉀水平和經(jīng)胸壁心臟超聲檢查，有血栓栓塞可能的高?；颊邞?yīng)行食管心臟超聲檢查。有竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)功能障礙，必要時(shí)需預(yù)防性臨時(shí)起搏。53心律失常的診斷與治療策略3 電復(fù)律成功率6590，取決于房顫持續(xù)時(shí)間、左房ESC2012房顫指南對(duì)于新近房顫患者，推薦了藥物的心臟轉(zhuǎn)復(fù)流程，對(duì)藥物進(jìn)行了分類建議 54心律失常的診斷與治療策略ESC2012房顫指南對(duì)于新近房顫患者，推薦了藥物的心臟轉(zhuǎn)復(fù)4.介入治療房顫導(dǎo)管消融推薦 不斷升級(jí) 新近MANTRA-PAF 試驗(yàn)和RAAFT 試驗(yàn)均進(jìn)一步支持2010 年ESC 房顫指南建議：無器質(zhì)性心臟病、CHA2DS2-VASc 評(píng)分（詳述見后）低且為陣發(fā)性房

25、顫者，導(dǎo)管消融作為房顫節(jié)律控制的一線治療是合理的。 針對(duì)抗心律失常藥物治療無效的癥狀性陣發(fā)性房顫的患者行導(dǎo)管消融，新指南從2010版指南等級(jí)（ a，A） 升級(jí)為， 這與2011 版ACCF/AHA/HRS 房顫指南和2012版EHRA 導(dǎo)管消融/ 外科消融指南建議相同。55心律失常的診斷與治療策略4.介入治療房顫導(dǎo)管消融推薦 不斷升級(jí)55心律失常的診斷與治5 竇性節(jié)律的維持房顫是一種慢性疾病，不論是陣發(fā)性還是持續(xù)性、不論以何種方法轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，大多數(shù)病人都可能復(fù)發(fā)，因此通常需要服用抗心律失常藥物來維持竇性節(jié)律。 使用抗心律失常藥物前，應(yīng)盡可能明確引起房顫的病因，尤其是排除非心血管性促發(fā)因素。

26、首發(fā)房顫，發(fā)作不頻繁以及自覺癥狀較輕者一般不需預(yù)防性治療。 56心律失常的診斷與治療策略5 竇性節(jié)律的維持房顫是一種慢性疾病，不論是陣發(fā)性還是持孤立性房顫可先試用受體阻斷劑，氟卡尼、普羅帕酮或索他洛爾也有效，還可選用胺碘酮和多非利特。迷走神經(jīng)誘發(fā)的房顫：雙異丙吡胺效力持久，較為有效，不宜使用普羅帕酮。腎上腺素能介導(dǎo)的房顫：受體阻斷劑作為一線藥物，也可選用索他洛爾，胺碘酮因其潛在毒性作用不宜首選。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的房顫，受體阻斷劑比較有效。單一藥物治療無效時(shí)，可嘗試聯(lián)合用藥，包括受體阻斷劑、索他洛爾和胺碘酮，加用一種c類藥物。 57心律失常的診斷與治療策略孤立性房顫可先試用受體阻斷劑，氟卡尼、普羅帕酮或

27、索他洛爾也藥 物 每 天 用 量 可 能 存 在 的 不 良 反 應(yīng)胺碘酮 100200mg 光敏感性、肺毒性、多發(fā)性神經(jīng)病變、胃腸 不適、心動(dòng)過緩、尖端扭轉(zhuǎn)型室速(罕見)、 甲狀腺功能障礙、肝毒性 雙異丙吡胺 400750mg 尖端扭轉(zhuǎn)型室速、心力衰竭、青光眼、尿潴留 口干 多非利特 0.251.0 mg 尖端扭轉(zhuǎn)型室速，按肌酐清除率給藥 氟卡尼 200300mg 室速、充血性心力衰竭、房室結(jié)傳導(dǎo)加快 (轉(zhuǎn)變成房撲) 普魯卡因胺 10004000mg 尖端扭轉(zhuǎn)型室速、狼瘡樣綜合征、胃腸道癥狀 普羅帕酮 成人每天10mg/kg， 室速、充血性心力衰竭、房室結(jié)傳導(dǎo)加快 分3次服用；老年人 (轉(zhuǎn)變

28、成房撲) 不超過450mg/天 奎尼丁 0.2，每8h 1次 尖端扭轉(zhuǎn)室速、胃腸道不適、房室結(jié)傳導(dǎo)加快 索他洛爾 35m/kg/d， 尖端扭轉(zhuǎn)型室速、充血性心力衰竭、心動(dòng)過緩 分2次服用 慢性阻塞性肺病或支氣管痙攣性肺病加重 表2 維持竇性節(jié)律藥物的常規(guī)用法58心律失常的診斷與治療策略藥 物 每 天常見心律失常治療 房顫 Rhythm control vs Rate control 復(fù)律與心室率控制 AFFIRM 研究 (The Atrial Fibrillation Followup Investigation of Rhyhm Magagement)59心律失常的診斷與治療策略常見心律失常

29、治療59心律失常的診斷與治療策略同步直流電復(fù)律，前后位復(fù)律成功率高于前側(cè)位。100-150J作為起始能量，不成功時(shí)用200J再次復(fù)律。初次電復(fù)律不成功或復(fù)律后復(fù)發(fā)(尤其是早期復(fù)發(fā))，可在應(yīng)用I類或類抗心律失常藥物治療的基礎(chǔ)上，實(shí)施第二次電復(fù)律。60心律失常的診斷與治療策略同步直流電復(fù)律，前后位復(fù)律成功率高于前側(cè)位。100-150常見心律失常治療 房顫 AFFIRM 研究 (The Atrial Fibrillation Followup Investigation of Rhyhm Magagement)這是目前認(rèn)為最重要的一項(xiàng)關(guān)于房顫治療的人規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究。AFFIRM試驗(yàn)采用死

30、亡、腦卒中作為主要終點(diǎn)事件來評(píng)價(jià)房顫的心室率控制與節(jié)律控制兩人治療方法。該研究由北美地區(qū)共213家醫(yī)療中心共同參與。入選條刊：為年齡= 65歲，或年齡65歲，但至少伴有1項(xiàng)腦卒中危險(xiǎn)因素者，后者包括高血壓、糖尿病、既往中風(fēng)史61心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 61心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 房顫 AFFIRM 研究及心功能不全。全部患者均有入選前12周之內(nèi)心電圖證實(shí)的房顫發(fā)作至少持續(xù)6小時(shí)，并均可接受抗凝治療。1995至1999年間共入選4060例患者，平均隨訪35年。患者隨機(jī)分組接受(1)口服地高辛、受體阻滯劑或鈣拮抗劑等藥物控制心室率治療；(2)采用電復(fù)律和抗心律失

31、常藥物治療來維持竇性心律，后者包括胺碘酮(39)，索他洛爾(33)，和普羅帕酮(10)。此外，控制心室率組受試者使用華法林抗凝者8595，而節(jié)律控制組為70。62心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 62心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 房顫 AFFIRM 研究結(jié)果顯示作為一級(jí)終點(diǎn)事件的死亡率在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但節(jié)律控制組有較強(qiáng)的增高趨勢(shì)(死亡人數(shù)分別為353 vs302，p=006)。腦卒中發(fā)生率在心室率控制組和節(jié)律控制組分別為57和73，仍以節(jié)律控制組有增高趨勢(shì)但二者間差異無顯著性。腦卒中主要發(fā)生于停服華法林或抗凝治療不充分(1NR160mmHg 673、左室功能低下 11

32、12 (LVFS25，LVEF0.40)4、高齡(75歲)，尤其女性5、瓣膜病或人工瓣膜 70心律失常的診斷與治療策略 高危因素 年栓塞中危因素1、糖尿病 2、65-75歲3、冠心病，心功能代償65歲以下無任何危險(xiǎn)因素者為低危71心律失常的診斷與治療策略中危因素71心律失常的診斷與治療策略 超聲心動(dòng)圖可輔助判別腦栓塞危險(xiǎn)性。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）優(yōu)于常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。TEE發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素有左室功能、左房大小、左房及或左心耳有無血栓或自發(fā)混濁顯影，及左心耳血流流速。左房擴(kuò)大相對(duì)危險(xiǎn)不高，左室功能相對(duì)較重要。LVEF正常，年栓塞率3，LVEF0.40，LVFS25，年栓塞率高達(dá)1112。左心

33、耳血流流速25ms也是危險(xiǎn)因素。72心律失常的診斷與治療策略 超聲心動(dòng)圖可輔助判別腦栓塞危險(xiǎn)性。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（2012最新ESC房顫指南（以下簡稱指南）指出：在評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)，以往使用的CHADS2 為0 分被劃分為卒中低危者每年卒中發(fā)生率 1.5%。故CHADS2 評(píng)分不能確定“真正卒中低危”房顫者，許多證據(jù)顯示，CHA2DS2-VASc 評(píng)分在確定“真正卒中低?！狈款澱吒袃?yōu)勢(shì)，甚至能更好地確定可能發(fā)生卒中和血栓栓塞者。73心律失常的診斷與治療策略2012最新ESC房顫指南（以下簡稱指南）指出：73心律失常ESC2010房顫指南在原有CHADS2評(píng)分基礎(chǔ)上新增3個(gè)危險(xiǎn)因素,2012ESC

34、最新指南仍首推CHA2DS2-VASc評(píng)分74心律失常的診斷與治療策略ESC2010房顫指南在原有CHADS2評(píng)分基礎(chǔ)上新增3個(gè)危 血栓栓塞的防治抗血栓藥物可以降低缺血性腦卒中率，長期口服抗凝藥物是防治NVAF血栓栓塞的主要方法,其中目前應(yīng)用最多的藥物為華法令，其降低卒中率相對(duì)危險(xiǎn)68。 2012指南指出阿斯匹林預(yù)防卒中的作用有限，并且有潛在的危害，其主要出血的發(fā)生率與口服抗凝藥物沒有差異，尤其在高齡患者。 指南不再推薦卒中低?；颊邞?yīng)用抗血小板治療，抗血小板藥物（阿斯匹林、氯吡格雷單獨(dú)或聯(lián)合）僅限于拒絕應(yīng)用口服抗凝藥物（OAC）的患者（a）。75心律失常的診斷與治療策略 血栓栓塞的防治抗血栓藥

35、物可以降低缺血性腦卒中率，新型抗凝口服抗凝藥物（novel oral anticoagulants-NOACs）目前臨床上應(yīng)用的新型的口服抗凝藥物： *直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群） *Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班等）76心律失常的診斷與治療策略新型抗凝口服抗凝藥物（novel oral anticoag77心律失常的診斷與治療策略77心律失常的診斷與治療策略1.達(dá)比加群酯(Dabigatran etexilate) 基于RE-LY的研究結(jié)果，達(dá)比加群酯（150 mg，bid）預(yù)防卒中和全身栓塞優(yōu)于華法林，達(dá)比加群酯（110 mgbid）與華法林相似，兩種劑量主要出血事件（包括出血性卒中

36、和顱內(nèi)出血）均少于華法林，但達(dá)比加群酯150 mg 所致胃腸道出血顯著增加。 歐洲藥品管理局（EMA)批準(zhǔn)達(dá)比加群酯的適應(yīng)證是：卒中病史、短暫性腦缺血發(fā)、全身栓塞、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 40%、癥狀性心衰和年齡 75 歲；年齡 65 歲合并以下一種疾病，包括糖尿病、冠脈疾病或高血壓。 78心律失常的診斷與治療策略1.達(dá)比加群酯(Dabigatran etexilate)72 利伐沙班(Rivaroxaban) ROCKET-AF研究結(jié)果顯示：在卒中和系統(tǒng)性栓塞一級(jí)終點(diǎn)上，利伐沙班不劣于華法林。缺血性卒中沒有明顯下降，但是出血性卒中和顱內(nèi)出血的發(fā)生率在利伐沙班組明顯降低。 利伐沙班已被FDA

37、和EMA及多個(gè)國家批準(zhǔn)用于預(yù)防非瓣膜病AF的卒中。79心律失常的診斷與治療策略2 利伐沙班(Rivaroxaban)79心律失常的診斷與3阿哌沙班(Apixaban )AVERROES研究入選了5600例不適宜或者不愿意接受VKA治療的AF患者，隨機(jī)接受阿哌沙班（5mg bid，年齡80歲、體重60kg、血肌酐1.5mg/dL劑量調(diào)整為2.5mg bid）和阿斯匹林（81-324mg/天）治療。平均隨訪1.1年，研究由于阿哌沙班組卒中和系統(tǒng)性栓塞的一級(jí)終點(diǎn)下降55而提前終止。兩組主要和顱內(nèi)出血的發(fā)生率沒有顯著性差異。ARISTOLE研究 是對(duì)比阿哌沙班與華法林在非瓣膜病AF患者中的應(yīng)用。入選了

38、18 201例患者，與華法林相比，阿哌沙班組卒中和系統(tǒng)性血栓的一級(jí)終點(diǎn)下降21，主要出血下降31，全因死亡下降11。 阿哌沙班尚未被FDA和EMA批準(zhǔn)。指南之所以列入該藥，是因?yàn)榭紤]指南發(fā)布后不久，阿哌沙班可能會(huì)被批準(zhǔn)用于臨床。80心律失常的診斷與治療策略3阿哌沙班(Apixaban )80心律失常的診斷與治療策NOCAs臨床應(yīng)用提示 截止到目前為止，NOCAs相關(guān)的臨床研究均提示這些藥物預(yù)防卒中的作用不劣于華法林，并且更安全、耐受性更好，顱內(nèi)出血的發(fā)生率更低。基于此，對(duì)于非瓣膜病AF患者,2012指南提高了NOACs預(yù)防卒中的推薦級(jí)別，與華法林相同均為（A）類。但由于缺乏頭對(duì)頭的研究，各NO

39、ACs之間孰優(yōu)孰劣尚無法評(píng)判。同時(shí)由于臨床經(jīng)驗(yàn)有限，應(yīng)用NOACs抗栓時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格遵循適應(yīng)癥。 當(dāng)患者要從VKA轉(zhuǎn)化到NOAC時(shí)，只要INR降到2.0以下就可應(yīng)用NOAC，其抗凝作用可以快速起效。當(dāng)患者要從NOAC換為VKA時(shí)，兩種藥物應(yīng)該重疊使用2-3天，以待華法林起效。81心律失常的診斷與治療策略NOCAs臨床應(yīng)用提示81心律失常的診斷與治療策略臨床上部分服用NOACs的患者可能同時(shí)伴有ACS或需要PCI治療，這部分患者可能需要一段時(shí)間的三聯(lián)治療，相關(guān)的研究很有限。可先用三聯(lián)（OAC + Aspirin +Clopidogrel），之后OAC+1種抗血小板藥，1年之后病情穩(wěn)定可以只用OAC。

40、研究顯示達(dá)比加群可能會(huì)增加MI的發(fā)生率，對(duì)于ACS的患者，如果需要抗凝治療可以首選VKA或其他的NOAC。AF伴穩(wěn)定性血管性疾病的患者，可以只應(yīng)用OAC，不需要合用阿斯匹林，否則會(huì)增加嚴(yán)重出血的發(fā)生率。 持續(xù)超過48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不詳?shù)腁F，如需轉(zhuǎn)律，可以應(yīng)用OAC（華法林維持INR2-3，達(dá)比加群），推薦復(fù)律前3周，復(fù)律后4周，無論采用何種復(fù)律方式（B）82心律失常的診斷與治療策略臨床上部分服用NOACs的患者可能同時(shí)伴有ACS或需要PCI指南推薦對(duì)于抗凝藥物的選擇83心律失常的診斷與治療策略指南推薦對(duì)于抗凝藥物的選擇83心律失常的診斷與治療策略抗血栓藥物增加出血傾向?？诜A法林抗凝必須定期

41、監(jiān)測(cè)INR值。國外大量資料認(rèn)為INR值在2.03.0可獲得最佳抗凝效果，而顱內(nèi)出血率減少到最低。有隊(duì)列研究顯示，若INR在1.52.0，卒中風(fēng)險(xiǎn)增高2倍，故不主張INR值2.0，當(dāng)置換了人工瓣膜者INR要求略偏高些。 84心律失常的診斷與治療策略抗血栓藥物增加出血傾向?？诜A法林抗凝必須定期監(jiān)測(cè)INR值2012指南評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn) 仍推薦HAS-BLED 評(píng)分 非瓣膜病AF患者在給予抗栓治療前均應(yīng)該進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（A） HASBLED 3 為高危者， 應(yīng)規(guī)律復(fù)診，嚴(yán)密觀察以防止出血事件（a）85心律失常的診斷與治療策略2012指南評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn) 仍推薦HAS-BLED 評(píng)分 INR( Intern

42、ational Normalized Ratio) = PT/CPT*ISI( 國際靈敏度指數(shù)） WHO 1983提出，近年廣泛應(yīng)用86心律失常的診斷與治療策略86心律失常的診斷與治療策略2012指南推薦對(duì)服用NOAC患者的出血管理87心律失常的診斷與治療策略2012指南推薦對(duì)服用NOAC患者的出血管理87心律失常的診NVAF應(yīng)長期服用抗血栓藥物。若有需要，如手術(shù)等，可在術(shù)前停藥一周，不需要加替代藥物。需要停藥超過一周或有人工瓣膜者，可按體重皮下注射低分子肝素。房撲有危險(xiǎn)因素者，抗凝處理與房顫相同。88心律失常的診斷與治療策略NVAF應(yīng)長期服用抗血栓藥物。若有需要，如手術(shù)等，可在術(shù)前停轉(zhuǎn)復(fù)竇性

43、心律時(shí)預(yù)防栓塞的處理房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律引發(fā)的栓塞率約為15。房顫病程短于3天，即使TEE未見血栓仍可在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后因心房頓抑而產(chǎn)生血栓，誘發(fā)栓塞事件。轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)發(fā)生的血栓事件多集中于頭10天內(nèi)。房顫病程不清楚或超過48h者，轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)做好抗凝治療。轉(zhuǎn)復(fù)前充分口服華法令3周，復(fù)律后繼續(xù)服用4周。89心律失常的診斷與治療策略轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時(shí)預(yù)防栓塞的處理房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律引發(fā)的栓塞率約TEE檢查可輔助轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝治療的選擇，病程短于48h，TEE無血栓跡象者可以直接復(fù)律(藥物或電學(xué))，復(fù)律前給一次靜脈肝素或低分子肝素。若TEE顯示有血栓或有自發(fā)混濁顯影則應(yīng)正規(guī)口服華法令。急診房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需要立

44、即復(fù)律，之前也需給肝素一次。轉(zhuǎn)復(fù)后都需要繼續(xù)抗凝4周。90心律失常的診斷與治療策略TEE檢查可輔助轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝治療的選擇，病程短于48h，TEE常見心律失常治療 室速 有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速 非持續(xù)性室速 （Nonsustained VT):30s,頻率100 終止發(fā)作:電復(fù)律；藥物（胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺或普羅帕酮 ） 預(yù)防發(fā)作：ICD；胺碘酮；BB； 91心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療91心律失常的診斷與治療策略92心律失常的診斷與治療策略92心律失常的診斷與治療策略93心律失常的診斷與治療策略93心律失常的診斷與治療策略94心律失常的診斷與治療策略94心律失常的診斷與治療

45、策略 胺碘酮 (可達(dá)龍 ) b級(jí)b級(jí)b級(jí)利多卡因未確定級(jí)別/b級(jí)2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南I 心室纖顫或無脈搏室性心動(dòng)過速II 不定起源的寬QRS綜合波心動(dòng)過速III 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(單形性) 室性心動(dòng) 速、多形性室性心動(dòng)過速國際指南建議的變化95心律失常的診斷與治療策略 胺碘酮利多卡因國際指南建議的變化95心律失常的診斷I類藥物增加死亡率的原因：有利作用心律失常抑制 不利作用負(fù)性肌力及促心律失常等96心律失常的診斷與治療策略I類藥物增加死亡率的原因：有利作用 不利作用96心2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南由于胺碘酮(可達(dá)龍 )具有廣譜抗心律失常作用 新IIb較少的減少心肌收

46、縮力效應(yīng)引起的左室功能額外受損最輕目前在心動(dòng)過速的治療上占有主導(dǎo)地位血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(單形性)室性心動(dòng)過速、多形性室性心動(dòng)過速97心律失常的診斷與治療策略血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(單形性)97心律失常的診斷與治療策略可達(dá)龍 取代 利多卡因室顫/無脈搏室速患者*的 首選初始 治療用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速病人，特別是 心功能受到損害的病人在心動(dòng)過速治療上占有 主導(dǎo) 地位* 經(jīng)除顫和應(yīng)用腎上腺素后98心律失常的診斷與治療策略可達(dá)龍 取代 利多卡因室顫/無脈搏室速患者*的 首選98心胺碘酮抗心律失常臨床試驗(yàn) (1) 用于CHD、MI后，遠(yuǎn)期抗VT/VF優(yōu)于其他AAD (EMIAT，CAMIAT) (2

47、) 防治HF VT/VF，優(yōu)于其他AAD (GESICA、CHF-STAT、SCD-HeFT) (3) SCD防治優(yōu)于其他AAD，但不及ICD (AVID、MADIT、CIDS、CASH、CASCADE) (4) AF維持竇律，優(yōu)于其他AAD (CTAF) (5)胺碘酮在心臟復(fù)蘇中應(yīng)用：ARREST研究, ALIVE研究99心律失常的診斷與治療策略胺碘酮抗心律失常臨床試驗(yàn)99心律失常的診斷與治療策略在電復(fù)律無效的心室顫動(dòng)中胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研究（ ALIVE研究）100心律失常的診斷與治療策略在電復(fù)律無效的心室顫動(dòng)中胺碘酮與利多卡因的對(duì)比研究（ ALI101心律失常的診斷與治療策略101心

48、律失常的診斷與治療策略102心律失常的診斷與治療策略102心律失常的診斷與治療策略103心律失常的診斷與治療策略103心律失常的診斷與治療策略104心律失常的診斷與治療策略104心律失常的診斷與治療策略105心律失常的診斷與治療策略105心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療 室速 無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速：即特發(fā)性室速,10% 分起源于右室流出道及左室的特發(fā)性室速 終止發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)均首選維拉帕米 扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）：可能惡化為室顫，多見于QT延長者。 106心律失常的診斷與治療策略常見心律失常治療106心律失常的診斷與治療策略 室速 扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作期的緊急治療措施包括：首先尋找并處理Q

49、T延長的原因，如血鉀、鎂濃度降低或藥物等，停用一切可能引起或加重QT延長的藥物；采用藥物終止心動(dòng)過速時(shí)，首選硫酸鎂，首劑2-5 g靜注(35min)，然后以2-20 mgmin速度靜滴。無效時(shí)，可試用利多卡因、美西律或苯妥英靜注；上述治療效果不佳者行，心臟起搏，可以縮短QT，消除心動(dòng)過緩，預(yù)防心律失常進(jìn)一步加重：異 丙腎上腺素能增快心率，縮短心室復(fù)極時(shí)間，有助于控制扭轉(zhuǎn)型室速，但可能使部分室速 惡化為室顫，使用時(shí)應(yīng)小心，適用于獲得性QT延長綜合征、心動(dòng)過緩所致扭轉(zhuǎn)型室速而沒有條件立即行心臟起搏者。107心律失常的診斷與治療策略 室速107心律失常的診斷與治療策略什么時(shí)候應(yīng)植入ICD預(yù)防室速發(fā)作

50、？植入性心臟復(fù)率除顫器（ICD) 由Mirowski最早設(shè)計(jì)的ICD為惡性室性心律失常開辟了一個(gè)新的領(lǐng)域。機(jī)理：高能量除顫 抗心動(dòng)過速起搏 心動(dòng)過緩起搏效果：顯著降低致命性心律失常死亡率108心律失常的診斷與治療策略什么時(shí)候應(yīng)植入ICD預(yù)防室速發(fā)作？植入性心臟復(fù)率除顫器（IC預(yù)防 一級(jí)預(yù)防-在未發(fā)生過心臟驟?；虺掷m(xù) 性室速的患者預(yù)防SCD 二級(jí)預(yù)防-在發(fā)生過心臟驟停或持續(xù)性 室速的患者預(yù)防SCD109心律失常的診斷與治療策略預(yù)防109心律失常的診斷與治療策略CASH、CIDS和AVID試驗(yàn)結(jié)果表明，與抗心律失常藥物相比，ICD能明確改善VT/VF患者（猝死幸存者）的生存率；MADIT-I、 M

51、ADIT-II試驗(yàn)表明對(duì)心梗后有VT高?；颊哳A(yù)防性植入ICD能明確改善患者生存率；110心律失常的診斷與治療策略CASH、CIDS和AVID試驗(yàn)結(jié)果表明，與抗心律失常藥物相MUSTT試驗(yàn)表明對(duì)有冠心病、低射血分?jǐn)?shù)，無癥狀非持續(xù)性VT能明確改善生存率，而藥物指導(dǎo)治療無效；Companion試驗(yàn)表明，對(duì)嚴(yán)重心衰患者CRT有病死率下降趨勢(shì)，而CRT+ICD能明顯降低病死率；SCD-HeFT試驗(yàn)結(jié)果顯示，ICD能是死亡率下降23%。111心律失常的診斷與治療策略MUSTT試驗(yàn)表明對(duì)有冠心病、低射血分?jǐn)?shù)，111心律失常的診ICD適應(yīng)證（2008年ACC/AHA/ARS）I類建議證據(jù)水平：A*心肌梗死所致

52、LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II-III級(jí)；*心肌梗死所致左室功能不全，且心肌梗死40天以上，LVEF30%，NYHA心功能I級(jí)；*非可逆性原因?qū)е碌氖翌澔蛘哐鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速所致的心臟性驟停112心律失常的診斷與治療策略ICD適應(yīng)證（2008年ACC/AHA/ARS）I類建議1證據(jù)水平:B*NYHA心功能II-III級(jí)，LVEF35%的非缺血性心肌病患者；*心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF40%且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)性室速；*伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過速，無論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定；*原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)顯

53、著臨床表現(xiàn)的持續(xù)室速或室顫；113心律失常的診斷與治療策略證據(jù)水平:B113心律失常的診斷與治療策略IIa類建議證據(jù)水平：B*服用受體阻滯劑時(shí)出現(xiàn)暈厥和（或）室速的長QT綜合征 證據(jù)水平：C*原因不明的暈厥，伴有明顯左室功能障礙和非缺血性擴(kuò)張性心肌病*心室功能正?；蚪咏５某掷m(xù)性室速*兒茶酚胺敏感性多形室速，服用受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和（或）室速114心律失常的診斷與治療策略IIa類建議114心律失常的診斷與治療策略*致心律失常性右心室發(fā)育不良/心肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素患者SCD預(yù)防*肥厚性心肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素*有暈厥史或有明確室速記錄單沒有引起心臟驟停的Brug

54、ada綜合征患者*心臟結(jié)節(jié)病，巨細(xì)胞性心肌炎或Chagas病*在院外等待心臟移植的患者115心律失常的診斷與治療策略*致心律失常性右心室發(fā)育不良/心肌病，有一項(xiàng)以上主要SCD危IIb類證據(jù)水平：B*有SCD危險(xiǎn)因素的長QT綜合征患者；證據(jù)水平：C*非缺血性擴(kuò)張性心肌病，LVEF35%，NYHA心功能I級(jí)*有暈厥和嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因*有猝死史的家族性心肌病患者*左室致密化不全患者116心律失常的診斷與治療策略IIb類116心律失常的診斷與治療策略寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷與處理寬QRS心動(dòng)過速（WRT）是指QRS時(shí)限大于120ms,心室率大于100bpm的一類心動(dòng)

55、過速。WRT可為VT或SVT，對(duì)其進(jìn)行鑒別與處理是臨床上常 面臨的難題之一。 WRT誤診臨床常見，文獻(xiàn)報(bào)道其初診正確者 僅占32，因誤診而采用不適當(dāng)治療 導(dǎo)致嚴(yán)重后果者屢有發(fā)生。 117心律失常的診斷與治療策略寬QRS心動(dòng)過速的鑒別診斷與處理寬QRS心動(dòng)過速（WRT）二、WRT的類型 1.WRT伴心律規(guī)則者 ()VT ()SVT ASVT伴差異性傳導(dǎo) BSVT伴束支傳導(dǎo)阻滯（BBB） CSVT伴Kent氏束前傳 DSVT伴功能性束支阻滯 E以馬氏束（Maiham束）前傳的SVT。118心律失常的診斷與治療策略二、WRT的類型 1.WRT伴心律規(guī)則者118心律失常的診2.WRT伴心律不規(guī)則者 見

56、于：()VT。 ()房顫伴預(yù)激（WPW）。 （3）房顫伴差異性傳導(dǎo)。 ()房顫伴束支傳導(dǎo)阻滯。 ()房顫伴VT。119心律失常的診斷與治療策略2.WRT伴心律不規(guī)則者 見于：()VT。119心律三、WRT的臨床鑒別 1.病史有無器質(zhì)性心臟病？ 既往無心臟病史的反復(fù)發(fā)作的WRT，特別是年輕人，多為SVT。有器質(zhì)性心臟病者有以下幾種情況 (1)發(fā)生于MI和心臟擴(kuò)大患者的WRT絕大多數(shù)為室速 (2)如果MI和WRT同時(shí)存在，室速的可能性高達(dá)80% (3)如果MI發(fā)生在先，而WRT發(fā)生在后，則幾乎都是室速 (4)發(fā)生于擴(kuò)張型心肌病的WRT需考慮束支折返性室速的可能性 120心律失常的診斷與治療策略三、

57、WRT的臨床鑒別 1.病史有無器質(zhì)性心臟病？ 120心1.病史心動(dòng)過速病史的長短？心動(dòng)過速病史的長短對(duì)于鑒別的價(jià)值有限。 一般來講，心動(dòng)過速的病史愈長（大于3年），WRT為室上性心動(dòng)過速的可能性愈大。121心律失常的診斷與治療策略1.病史心動(dòng)過速病史的長短？心動(dòng)過速病史的長短對(duì)于鑒別的價(jià) 2.臨床表現(xiàn) WRT發(fā)作伴明顯血壓下降，甚至發(fā)生意識(shí)喪失等嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者以VT為多見。WRT發(fā)作時(shí)患者臨床狀況良好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小者支持SVT。 （由于血流動(dòng)力學(xué)狀況、年齡及WRT頻率在VT與SVT之 間重疊性較明顯，故以上指標(biāo)的鑒別意義有限） 122心律失常的診斷與治療策略 2.臨床表現(xiàn) WRT發(fā)

58、作伴明顯血壓下降，甚至發(fā)生意識(shí)喪失3.激發(fā)試驗(yàn)興奮迷走神經(jīng)的方法及某些藥物（洋地黃、異搏定及ATP等）：?？墒筍VT終止，但很少減慢或終止VT。 利多卡因：治療VT大多有效而對(duì)SVT幾乎無作用，有人主張根據(jù)對(duì)利多卡因的反應(yīng)來鑒別WRT。食道心房調(diào)搏：若快速心房起搏奪獲心室后QRS變窄，表明原WRT為VT；若奪獲的QRS與原WRT的形態(tài)相同，或更為畸形，則支持SVT伴差傳。 123心律失常的診斷與治療策略3.激發(fā)試驗(yàn)興奮迷走神經(jīng)的方法及某些藥物（洋地黃、異搏定及A四、WRT的心電圖鑒別診斷 （一）體表心電圖鑒別診斷WRT的價(jià)值 1. 房室分離、心室奪獲和室性融合波 -均是強(qiáng)烈支持室速的特征性表現(xiàn)

59、（金標(biāo)準(zhǔn)）心室奪獲和室性融合波容易識(shí)別。室房分離：雖然絕大多數(shù)室速都存在室房分離，且60-80% 具有室房分離的心電圖表現(xiàn)，但要準(zhǔn)確識(shí)別決 非易事。既需要經(jīng)驗(yàn)、又需要正確的方法。124心律失常的診斷與治療策略四、WRT的心電圖鑒別診斷 （一）體表心電圖鑒別診斷WRT貫徹以下原則有助于發(fā)現(xiàn)房室分離 (1)在肢導(dǎo)聯(lián)，特別是下壁導(dǎo)聯(lián)仔細(xì)尋找室房分離的證據(jù) 因下壁導(dǎo)聯(lián)T波的振幅相對(duì)胸導(dǎo)聯(lián)更低，而P波的高度卻較其他導(dǎo)聯(lián)更高，故T、P融合時(shí)P波更易顯現(xiàn)（呈“風(fēng)吹草低現(xiàn)牛羊”現(xiàn)象）。 125心律失常的診斷與治療策略貫徹以下原則有助于發(fā)現(xiàn)房室分離 (1)在肢導(dǎo)聯(lián)，特別是下壁貫徹以下原則有助于發(fā)現(xiàn)房室分離(2)

60、應(yīng)描記盡可能長的心電圖 部分室速的室房關(guān)系起初可呈1:1傳導(dǎo)，后可轉(zhuǎn)為分離或文氏狀態(tài)，故長條描記心電圖有助于發(fā)現(xiàn)更多的室房分離。 126心律失常的診斷與治療策略貫徹以下原則有助于發(fā)現(xiàn)房室分離(2)應(yīng)描記盡可能長的心電圖1貫徹以下原則有助于發(fā)現(xiàn)房室分離(3)注重提示室房分離的不典型心電圖表現(xiàn) 包括室房2: 1或其他比例傳導(dǎo)、ST-T不規(guī)整等。(4)P波的數(shù)量少于QRS的數(shù)量(5)描記食管導(dǎo)聯(lián)心電圖127心律失常的診斷與治療策略貫徹以下原則有助于發(fā)現(xiàn)房室分離(3)注重提示室房分離的不典型2.心動(dòng)過速節(jié)律的規(guī)整性對(duì)于節(jié)律不規(guī)整的WRT，首先應(yīng)排除房顫伴預(yù)激的可能 房顫伴旁路前傳的心電圖特征性表現(xiàn)為：