物理診斷 心肌梗塞課件

1、心肌梗塞（myocardial infarction） 河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊市第三醫(yī)院心內(nèi)科（2016） 劉志紅 心肌梗死（myocardial infarction）1.心肌梗死的定義及分型2.心肌梗死的基本心電圖形3.典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序4.心肌梗死的定位診斷5.心肌梗死的鑒別診斷6.小結(jié)7.讀圖練習(xí) 急性心肌梗死 （AMI）急性心肌梗死定義 指冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上有持續(xù)性胸痛、血肌酶升高，心電圖有動(dòng)態(tài)改變。 急性心肌梗死分型型：自發(fā)性心肌梗死 與原發(fā)冠脈事件（如斑塊破裂）引起的心肌缺血相關(guān)。型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死 如：冠狀

2、動(dòng)脈痙攣、貧血、冠狀動(dòng)脈栓塞、心律失?；虻脱獕旱?。型：突發(fā)、未預(yù)料到的心臟性死亡。a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）相關(guān)的心肌梗死b型：冠狀動(dòng)脈造影或尸檢證實(shí)與支架血栓相關(guān)的心肌梗死型：冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）相關(guān)的心肌梗死ST抬高心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死CK- MB或肌鈣蛋白升高STEMI肌鈣蛋白升高NSTEMI 或者不升高UAPSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史；2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變；3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變；注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、咽痛、腹痛或無(wú)痛，且多見(jiàn)于老年人、糖尿病患者。心肌梗死

3、的基本心電圖形1. 缺血型改變 T波的形態(tài)、振幅和方向心內(nèi)膜下心肌缺血： T波直立，升支和降支對(duì)稱(chēng)， 頂端變?yōu)榧饴柕募^狀；心外膜下心肌缺血： T波由直立變?yōu)榈怪谩?. 損傷型改變ST段的偏移 超急期ST段抬高。 損傷期“單向曲線(xiàn)”。心肌梗死的基本心電圖形3. 壞死型改變 Q波形成異常寬大增深的Q波形成，Q波時(shí)間0.04s，QR振幅 14。心肌梗死的基本心電圖形 （二）典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序 1 心室某個(gè)區(qū)域損傷，面向該區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高；2 面向梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Q波； （二）典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序 4 面向梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段回落到電位線(xiàn)，T波仍倒置。 （二）典型心肌梗

4、死發(fā)生和衍化順序 全過(guò)程（三）急性心肌梗死的心電圖演變 1 超急期（早期）:急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)。ST段急性損傷性抬高；T波高尖。 （三）急性心肌梗死的心電圖演變 2 急性期：心梗后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)到數(shù)周，是心肌梗死充分發(fā)展階段。是急性心肌梗死最易發(fā)生意外的時(shí)期。 出現(xiàn)異常Q波(包括QS波)；ST段呈弓背向上抬高或與T波融合形成單向曲線(xiàn)；T波呈對(duì)稱(chēng)形倒置（冠狀T波）。 （三）急性心肌梗死的心電圖演變 3 穩(wěn)定演變期（亞急性期）：梗死后數(shù)周至數(shù)月。 抬高的ST段基本恢復(fù)至基線(xiàn)，R波振幅下降； 病理性Q波存在； 缺血性T波逐漸恢復(fù)正常或趨于恒定不變或倒置成冠狀，即表現(xiàn)為慢性冠狀動(dòng)脈

5、供血不足。 （三）急性心肌梗死的心電圖演變 4 陳舊期（愈合期）：常在急性心肌梗死后36個(gè)月或更久。ST段基本正?；蛘?；T波可以恢復(fù)正?；虻怪米儨\；Q波仍存在或消失、變小。（四）心肌梗死的定位診斷 心肌梗死的發(fā)生部位與冠狀動(dòng)脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。臨床上，通常根據(jù)梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)來(lái)作出梗死部位的定位判斷。以左冠狀動(dòng)脈的前降支發(fā)生梗死的機(jī)會(huì)最多。 42正常冠狀動(dòng)脈CT影像正常冠狀動(dòng)脈造影圖像冠脈閉塞Treatment -PTCA and STENT1.前間壁心梗：V1_V2(V3)2.前壁心梗：V1、V2、V3、V43.側(cè)壁心梗：、avL 、 V5 、 V64.下壁心梗：、avF 如至少有2個(gè)

6、代表部位的心電圖導(dǎo)聯(lián)存在病理性Q波或ST段弓背向上抬高，則支持該部位的心梗。 多部位心肌梗死鏡像改變II 、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，I、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；I 、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高， II、 III 、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。發(fā)生心梗時(shí)，在背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，診斷應(yīng)以發(fā)生弓背向上抬高的導(dǎo)聯(lián)為依據(jù)，這種現(xiàn)象稱(chēng)為心梗時(shí)的鏡像改變：（五）鑒別診斷一、心絞痛69心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性質(zhì)壓榨樣或窒息性更劇烈 3、誘因勞力、情緒激動(dòng)不常有 4、時(shí)限短、15分內(nèi)長(zhǎng)、數(shù)小時(shí)或1-2天

7、 5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁 6、含硝甘療效顯著無(wú)效氣喘、肺水腫極少常有血壓升高或無(wú)改變常降低，甚至休克70心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛急性心肌梗死心包摩擦音無(wú)常有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn) 1、發(fā)熱無(wú)常有 2、WBC增加(嗜酸性粒細(xì)胞減少)無(wú)常有 3、ESR增快無(wú)常有 4、心肌酶增高無(wú)有心電圖改變無(wú)，或暫時(shí)性ST-T改變極少特征性和動(dòng)態(tài)性改變二、急性非特異性心包炎急性非特異性心包炎亦可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，本病發(fā)病前常有上呼吸道感染史，疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，全身癥狀較輕，無(wú)休克或心力衰竭征象。心電圖多數(shù)導(dǎo)聯(lián)有輕度的ST段抬高弓背向下，無(wú)異常Q波出現(xiàn)急性非特異性心包炎心電圖三、急性肺動(dòng)脈

8、栓塞本病常有胸痛、咯血、呼吸困難及休克。心肌梗塞一般無(wú)咯血，除伴有左心衰竭外，一般無(wú)明顯的呼吸困難。心電圖有肺性P波及心前區(qū)心電圖有明顯順時(shí)鐘轉(zhuǎn)位，X線(xiàn)胸片可顯示肺梗塞區(qū)陰影。增強(qiáng)肺CT可明確診斷。四、急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等均有上腹部疼痛，可能伴有休克。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、做體格檢查、心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定可協(xié)助鑒別。五、主動(dòng)脈夾層胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，向背肋腹腰下肢放射，兩上肢血壓脈搏可有明顯差別，可出現(xiàn)下肢暫時(shí)性癱瘓，偏癱，主動(dòng)脈瓣閉鎖不全表現(xiàn)。心肌酶不高，心電圖，超聲心動(dòng)圖，X線(xiàn)，MRI有助確診，增強(qiáng)胸部CT明確診斷。從ECG簡(jiǎn)單判斷心梗發(fā)生時(shí)間： ST偏移和

9、T波形態(tài)可以用來(lái)判斷心梗何時(shí)發(fā)生： ST段抬高則心梗可能處于急性期； ST段處于等電位線(xiàn)而T波倒置，發(fā)生時(shí)間難以確定； ST段處于基線(xiàn)水平，而T波直立，為陳舊性心梗。 對(duì)于不典型者，要結(jié)合病史。小結(jié) 1 急性心肌梗死心電圖改變: 缺血型:T波改變：T波倒置、尖深、雙支對(duì)稱(chēng)，稱(chēng)“冠狀T”； 損傷型:ST改變：ST弓背抬高，形成單向曲線(xiàn)； 壞死型:壞死Q波出現(xiàn)：Q波時(shí)限0.04秒，振幅 R/4。小結(jié)2 急性心肌梗死心電圖診斷的主要依據(jù): 壞死型Q波、ST段抬高及T波倒置同時(shí)出現(xiàn)，具有一定的演變規(guī)律。小結(jié)3、 心肌梗死的心電圖定位診斷: 前間壁：V1V3 前壁： V1V4（V5）廣泛前壁：、aVL V1V6 側(cè)壁： 、aVL、V5、V6 高側(cè)壁：、aVL 下壁： 、aVF 正后壁： V7V9 右室:V3RV5R讀圖練習(xí) 心電圖診斷：竇性心律陳舊性下壁心肌梗死 心電圖特點(diǎn)：竇性心律心電軸正常、aVF可見(jiàn)Q波、V6導(dǎo)聯(lián)T波雙向；、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波明顯高尖心電圖診斷：竇性心律急性前壁心肌梗死 心電圖特點(diǎn)：竇性心律心電軸正常V2-V4導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)Q波V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、aVL、V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置心電圖診斷：竇性心