病案討論(2)課件

1、 病案討論 CASE DISCUSSION病史匯報(bào)任明中，男，61歲因“摔跌傷致意識(shí)不清4+小時(shí)”入院病史匯報(bào)患者因不慎摔跌倒入院，受傷當(dāng)時(shí)神志清楚，訴頭痛，持續(xù)性，程度較劇烈，伴有嘔吐數(shù)次，此后病情逐漸加重，反應(yīng)變差，大聲呼喚或者疼痛刺激有發(fā)聲，無氣促、呼吸困難，無肢體抽搐，無大小便失禁，被急診送至我院。追問病史:患者入院前有嘔咖啡色樣胃內(nèi)容物病史匯報(bào)既往有高血壓病史糖尿病病史2年，有糖尿病足病史曾因“心功能不全 慢性腎功能不全”住院治療，好轉(zhuǎn)出院。不規(guī)律服用降糖、降壓藥，血壓、血糖控制不良體格檢查體溫36.8 脈搏96次/分 呼吸18次/分 血壓169/78mmHg 神志昏睡-淺昏迷，GC

2、S=1+2+5=8分瞳孔等大等圓，約2MM，對(duì)光反射遲鈍。右下肺呼吸音稍低，啰音不明顯，腹壁反射、腱反射正常，巴彬斯基征陽性、腦膜刺激征陰性。四肢肌力無法檢查入院診斷：一.重型顱腦損傷：1.右側(cè)額顳葉腦挫裂傷；2.左額顳頂腦挫裂傷；3.右額部硬膜下血腫；4.左枕骨骨折；二.肺部感染；三.肋骨骨折；四.高血壓病3級(jí)極高危組；五.糖尿病 糖尿病足；六.慢性腎功不全；七.心功能不全。AssistantExamination：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù):13.61109/L;中性粒細(xì)胞百分率:90.80%;紅細(xì)胞計(jì)數(shù):2.791012/L;血紅蛋白:79.00g/l;腎功：尿素（酶法）:8.60mmol/L;

3、肌酐（酶法）:107umol/L;肝功、電解質(zhì)未見確切異常。：0.69ng/ml糖化血紅蛋白：6.6%診療經(jīng)過：入我院神經(jīng)外科后完善相關(guān)輔助檢查，考慮目前無開顱手術(shù)指征，予對(duì)癥支持治療，入院后8小時(shí)左右出現(xiàn)血氧飽和度下降，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射極弱，麻醉科會(huì)診氣管插管，后行頭顱胸部CT檢查，并在檢查結(jié)束后送至治療。病情變化：經(jīng)過治療后：患者意識(shí)恢復(fù)良好，可遵囑簡(jiǎn)單活動(dòng)，肌力差。但患者仍反復(fù)反流。患者病情明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)神經(jīng)外科及我可綜合評(píng)估后于1月23日轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科治療。病情變化：2月2日出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，反流誤吸，血氧飽和度不能維持，經(jīng)過搶救后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)搶救治療。診療經(jīng)過患者再次收入我科

4、后，反復(fù)試停呼吸機(jī)失敗，反復(fù)痰培養(yǎng)提示：肺炎克雷伯菌。尿培養(yǎng)查見光滑假絲酵母菌，真菌感染，深靜脈置管出培養(yǎng)：白假絲酵母菌+;查PCT：3.0ng/ml，予以抗真菌治療，患者神志逐漸下降，肝腎肺功能逐漸衰竭、血壓不能維持，予4月3日呼吸心跳驟停，搶救無效死亡。期間問題住院期間，患者病情一度好轉(zhuǎn)，意識(shí)清醒，但患者處于氣管切開狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員及家屬不能與之密切溝通，患者情緒煩躁，長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜患者易出現(xiàn)藥物耐受。住院期間，患者反復(fù)出現(xiàn)反流，安置鼻胃、鼻腸管效果均差。期間問題患者病情一度好轉(zhuǎn)，但一直不能脫離呼吸機(jī)感染控制難度大，反復(fù)感染，抗生素選擇愈發(fā)高級(jí)。肝腎肺功能日益受損。最終死亡?；颊卟〕讨惺褂面?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥情況：鎮(zhèn)靜藥物使用情況對(duì)比藥物鎮(zhèn)靜效果蘇醒情況鎮(zhèn)靜可否喚醒是否聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥物丙泊酚效果好，有藥物耐受性脂溶性，有蓄積否有咪達(dá)唑侖效果好，有藥物耐受性有否有右美托咪定藥物耐受性好患者意識(shí)恢復(fù)良好是無總結(jié)患者在使用鎮(zhèn)靜藥物過程中，丙泊酚、咪達(dá)唑侖藥物劑量不斷加大，且聯(lián)合用藥劑量仍不斷增大，患者