城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)課件

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)第一部分 醫(yī)療保險(xiǎn)基本理論和我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷史1. 醫(yī)療保險(xiǎn)基本理論目錄2. 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況幾個(gè)主要術(shù)語(yǔ)：起付線、共付比例、最高限額、補(bǔ)償范圍我國(guó)醫(yī)療保障體系采取3+1醫(yī)保結(jié)構(gòu)起付線：醫(yī)療保險(xiǎn)給予費(fèi)用報(bào)銷的門(mén)坎，醫(yī)療費(fèi)用在起付線以下由患者自付，起付線以上由醫(yī)?；鸢幢壤龍?bào)銷共付比例:起付線以上由患者和醫(yī)?；鸱謩e支付的比例最高限額：一年內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的最高額度補(bǔ)償范圍：由省、市人社部、衛(wèi)生部等規(guī)定的可以報(bào)銷的醫(yī)療診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療設(shè)備的范圍1.1醫(yī)療保險(xiǎn)基本理論我國(guó)醫(yī)療保障體系采取3+1醫(yī)保結(jié)構(gòu) “3” 指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)

2、療保險(xiǎn)“1”指城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療救助系統(tǒng)1.2 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況1.2 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度概況數(shù)據(jù)來(lái)源：2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒1998年之前實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度勞保醫(yī)療，指職工就醫(yī)時(shí)除交掛號(hào)費(fèi)外，其他醫(yī)療費(fèi)用全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)。企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬，還可享受勞保醫(yī)療補(bǔ)助待遇公費(fèi)醫(yī)療，即指對(duì)政府機(jī)關(guān)及下屬事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體等的員工實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，資金主要來(lái)源于各級(jí)財(cái)政勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療存在的主要弊端：對(duì)單位和個(gè)人沒(méi)有約束力，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，資源浪費(fèi)企業(yè)的負(fù)擔(dān)過(guò)重是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下的制度，和我國(guó)新建立的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不符合2.1 背景介紹為了降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)及適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的需要，從80年代開(kāi)始

3、探索醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革1989年起，在吉林四平、遼寧丹東、湖北黃石、湖南株洲進(jìn)行醫(yī)保改革試點(diǎn)1994年起，在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進(jìn)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶管理的改革試點(diǎn)1998年國(guó)務(wù)院發(fā)布國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施并不斷完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度2.1 背景介紹（續(xù)）不同城市醫(yī)保繳費(fèi)和醫(yī)療保障水平的比較2.2. 開(kāi)展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基本原則（政策解讀）參考文件：上海、徐州、合肥、南昌城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法2.2 開(kāi)展城鎮(zhèn)職工醫(yī)保管理部門(mén)制定基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)管理辦法制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和

4、定點(diǎn)藥店的資格審定辦法勞動(dòng)保障部、衛(wèi)生部及相關(guān)部門(mén)制定定點(diǎn)藥店購(gòu)藥藥事事故處理辦法國(guó)家藥監(jiān)局由于絕大部分醫(yī)生都沒(méi)有實(shí)施過(guò)術(shù)中放療，所以無(wú)法確定新產(chǎn)品對(duì)實(shí)施術(shù)中放療是否有幫助。省市勞動(dòng)保障部門(mén)由于絕大部分醫(yī)生都沒(méi)有實(shí)施過(guò)術(shù)中放療，所以無(wú)法確定新產(chǎn)品對(duì)實(shí)施術(shù)中放療是否有幫助。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中央政府主要負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的基本原則、標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)法規(guī)地方政府根據(jù)中央發(fā)布的相關(guān)文件，制定實(shí)施的具體細(xì)則，以及監(jiān)督執(zhí)行參考文件： 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都

5、要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定參考文件： 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基療保險(xiǎn)制度本醫(yī)的決定2.3 參保對(duì)象以市為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，單位和個(gè)人一起繳納，按月繳費(fèi)，單位交納本單位員工工資總額的6%左右，員工交本人工資的2%，退休人員不需繳費(fèi)。隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)繳費(fèi)率可以增加實(shí)行統(tǒng)帳結(jié)合，即“統(tǒng)”指社會(huì)統(tǒng)籌基金，“帳”指?jìng)€(gè)人賬戶 醫(yī)保資金來(lái)源 2.4.1資金籌集辦法30%左右職工繳納工資2%社會(huì)統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶單位繳納職工工資總額6%左右70%左右參考文件： 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

6、的決定2.4.2 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金現(xiàn)狀2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示， 從2006年起到2009年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收入與支出一直增長(zhǎng)，這與醫(yī)保覆蓋率的提高有關(guān)，城鎮(zhèn)醫(yī)保結(jié)余資金達(dá)超過(guò)3000億元，為提高醫(yī)療保障水平提供資金支持?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)源：2010年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒統(tǒng)籌基金使用示意圖 統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由各地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定補(bǔ)充保險(xiǎn)解決主要由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自負(fù)2.4.4 社會(huì)統(tǒng)籌基金的使用起付線年工資10%左右最高自付限額年工資4倍左右.解決參保職工的門(mén)診或小額

7、醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)為職工年老體弱時(shí)積累部分資金個(gè)人帳戶基金只能用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用個(gè)人消費(fèi)采取劃賬的形式，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店結(jié)算。個(gè)人賬戶原則上不得提取現(xiàn)金，禁止用于醫(yī)療保障外的消費(fèi)支出。2.5.5 個(gè)人賬戶使用和管理建立個(gè)人賬戶的目的個(gè)人賬戶的使用個(gè)人賬戶的管理參考文件：關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶管理的通知 文號(hào):勞社廳發(fā)20026號(hào) 2.5.6 醫(yī)?；鹆鲃?dòng)圖醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌賬戶個(gè)人賬戶門(mén)診費(fèi)用、大病門(mén)診和住院費(fèi)用中自付部分大病門(mén)診、住院統(tǒng)籌基金支付部分個(gè)人上

8、年度月平均工資的2%本單位上年度員工月平均工資的總和的6%參加醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是在疾病發(fā)生時(shí)得到一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員病情、醫(yī)療費(fèi)用，及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷城鎮(zhèn)基本職工醫(yī)保報(bào)銷需條件如下：在職必須是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、或者是在定點(diǎn)藥店配藥；必須在規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和藥品目錄范圍內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)“以收定支，略有結(jié)余”的原則確定報(bào)銷比例有關(guān)人員的醫(yī)療待遇2.5參保職工醫(yī)療待遇醫(yī)保報(bào)銷藥品2.5.1職工醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍國(guó)家醫(yī)保目錄=甲類+乙類（2151)甲類（503）乙類（1624）國(guó)家基本藥物(497）醫(yī)保報(bào)銷藥品目錄 醫(yī)保藥品目錄=甲類+乙類國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、

9、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2009版)包括藥品2151個(gè)（包含20個(gè)限工傷保險(xiǎn)，4個(gè)僅限生育保險(xiǎn)藥品），其中甲類503個(gè)(100%報(bào)銷)，乙類1624個(gè)(70-80%報(bào)銷)。各地可根據(jù)自身情況對(duì)藥品進(jìn)行增減，但增減數(shù)量不得超過(guò)藥品總數(shù)的15%。國(guó)家基本藥物目錄國(guó)家基本藥品目錄（2012年，基層醫(yī)院版包括497個(gè)藥物品種,全部納入醫(yī)保藥品甲類目錄 各省市可根據(jù)自身情況適當(dāng)調(diào)整 對(duì)不同類別的醫(yī)療服務(wù)、不同年齡層給予不同的起付線、報(bào)銷比例為了鼓勵(lì)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷的比例更高（以上海為例）2.5.2參保職工醫(yī)療待遇2.5.2 參保職工醫(yī)療待遇（續(xù)）242.5.3 相關(guān)

10、人員的醫(yī)療待遇.待遇同原公費(fèi)醫(yī)療，管理辦法由省、自治區(qū)、直轄市人民政府制定 .二等乙級(jí)以上殘疾軍人待遇同原公費(fèi)醫(yī)療，費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)單獨(dú)列支個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人帳戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策離休人員、老紅軍退休人員公務(wù)員參考文件： 國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定25甲類傳染病、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生門(mén)急診和住院、急診留觀所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由統(tǒng)籌基金支付因工傷、職業(yè)病住院或者急診留觀所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付線以上由統(tǒng)籌基金支付50%，其余部分以及有關(guān)的門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。2.5.4特殊

11、疾病醫(yī)療費(fèi)用支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備的資格：經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)需具備的其他條件：2.6 醫(yī)療服務(wù)管理28申請(qǐng)程序1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)需將書(shū)面材料交所在區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室（以下簡(jiǎn)稱“區(qū)縣醫(yī)保辦”），區(qū)縣醫(yī)保辦應(yīng)提出書(shū)面意見(jiàn)后報(bào)市醫(yī)報(bào)辦；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表，在線提交，提交后系統(tǒng)自動(dòng)回復(fù)生成流水號(hào)；3、市醫(yī)保辦自收到定

12、點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表后在網(wǎng)上公布受理情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在狀態(tài)查詢欄輸入流水號(hào)查詢辦理情況點(diǎn) 申請(qǐng)材料1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表（由市醫(yī)保辦統(tǒng)一印制）；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及正、副本復(fù)印件；3、貴重醫(yī)療設(shè)備清單及市衛(wèi)生局頒發(fā)的上海市裝備貴重醫(yī)療設(shè)備許可證復(fù)印件；4、藥品監(jiān)督和物價(jià)管理部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料； 5、市醫(yī)保辦規(guī)定的其他材料。2.6 1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)療機(jī)構(gòu)自我管理：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，做好以下各項(xiàng)工作：(一)制定相應(yīng)的院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，定期自查和考核。(二)對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建帳，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信

13、息。(三)嚴(yán)格執(zhí)行市醫(yī)保局的有關(guān)規(guī)定，在參保人員掛號(hào)、就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)核驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證相符合。(四)根據(jù)市醫(yī)保局規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)，合理收住院，不得無(wú)故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人員。監(jiān)督：2.6.2 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理截止目前上海醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有916家（2012年）上海醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)3182家（2010年）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中民營(yíng)、公立占比2.6.3 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析2010年國(guó)務(wù)院發(fā)布的關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)，

14、指出，將符合條件的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。上海：對(duì)少數(shù)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的專科營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保局可采取購(gòu)買(mǎi)專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的形式，為參保人員提供指定醫(yī)療服務(wù)在最近幾年非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速發(fā)展2.6.4 民營(yíng)醫(yī)療結(jié)構(gòu)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況分析定義：定點(diǎn)零售藥店是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)資格審查，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的行為。定點(diǎn)零售藥店必須具備的條件：持有藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)年檢合格；遵守中華人民共和國(guó)藥品管理法及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市規(guī)定的藥品價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格；具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、24小時(shí)提供服務(wù)的能力；能保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名藥師在崗，營(yíng)業(yè)人員經(jīng)培訓(xùn)合格；嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備。2.6.4 定點(diǎn)