規(guī)范藥歷的書寫課件

1、規(guī)范藥歷書寫 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院常 萍前 言 我國(guó)臨床藥學(xué)于60年代中期提出。1991年衛(wèi)生部在醫(yī)院分級(jí)管理有關(guān)文件中規(guī)定，三級(jí)醫(yī)院一定要開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，并列出了常規(guī)TDM項(xiàng)目。 衛(wèi)生部與國(guó)家中醫(yī)藥管理局2002.1.21. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定提出藥學(xué)部門要建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)“逐步建立臨床藥師制”。 以后相繼頒發(fā)處方管理辦法（試行）和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，旨在規(guī)范藥事管理，促進(jìn)合理用藥，提升藥物治療水平，維護(hù)患者權(quán)益。中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)的優(yōu)良藥房工作規(guī)范

2、( 2005 年版)倡導(dǎo)應(yīng)建立藥歷制度,為患者提供用藥指導(dǎo)、提供藥學(xué)服務(wù)。 衛(wèi)生部科教司于2005年5月在北京召開(kāi)臨床藥師培養(yǎng)工作研討會(huì)，就開(kāi)展臨床藥師培訓(xùn)工作的基本思路，工作重點(diǎn)，培訓(xùn)內(nèi)容和方式等進(jìn)行了研討，明確將開(kāi)展臨床藥師在職培訓(xùn)試點(diǎn)工作。臨床藥師參與全程化藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。臨床藥師深入臨床第一線給藥師工作帶來(lái)了新的機(jī)遇，同時(shí)也帶來(lái)了挑戰(zhàn)。藥歷的基本概念 藥歷即臨床藥師在為患者提供藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中,以合理用藥為目的,采集臨床資料,通過(guò)綜合、分析、整理、歸納而書寫形成的完整的技術(shù)檔案資料,是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù),是開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的必備資料。通過(guò)書寫藥歷藥師對(duì)藥物的

3、使用情況客觀進(jìn)行評(píng)價(jià),總結(jié)藥學(xué)服務(wù)心得, 不斷提高藥學(xué)服務(wù)水平。藥歷制度的建立不僅能保障用藥的安全性和有效性, 也是藥師參與藥物治療、教學(xué)、科研的第一手資料,能提高藥師藥學(xué)服務(wù)水平和質(zhì)量,推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)進(jìn)程的科學(xué)化、規(guī)范化。臨床藥師應(yīng)具備分析書寫藥歷的能力。 藥歷的類型 醫(yī)療模式的藥歷 強(qiáng)調(diào)合理用藥建議,并將其直接寫入臨 床病歷中。 美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師協(xié)會(huì)(ASHP)認(rèn)為藥師為 保證患者用藥安全的專業(yè)活動(dòng)必須記載入患 者病歷中。以藥物治療為主的藥歷 強(qiáng)調(diào)藥物治療結(jié)果和治療過(guò)程。以促進(jìn)合理用藥為主的藥歷 關(guān)注藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性以及適當(dāng)性, 提出用藥建議, 并綜合分析臨床資料, 加以整理

4、、歸納。以問(wèn)題為線索的藥歷 根據(jù)患者及臨床提供的資料,提出用藥建議, 解決臨床實(shí)際問(wèn)題。藥歷書寫的基本要求 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。使用中文和醫(yī)藥學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用藥品通用名稱。文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí), 應(yīng)當(dāng)用雙線劃掉, 在旁邊書寫正確內(nèi)容并簽名, 不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來(lái)的字跡。按照規(guī)定的內(nèi)容書寫, 并由臨床藥師本人簽名。疾病史疾病史 包括既往病史、現(xiàn)病史、發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、臨床診斷等。 臨床診斷：包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。 診斷包括

5、完整的疾病名稱及其分級(jí)或分期，并 注明診斷要點(diǎn)及治療原則。 用藥史 包括既往用藥情況、藥物/ 食物過(guò)敏史。 曾用藥品要詳細(xì)記錄, 包括藥品名稱、劑量、服用方法、服用時(shí)間、服藥后的療效、有無(wú)服用其它保健品等。 如有藥物/ 食物過(guò)敏史, 應(yīng)記錄過(guò)敏藥物/ 食物名稱、臨床表現(xiàn)、處置情況等。藥物治療日志 藥物治療日志是指對(duì)用藥監(jiān)護(hù)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 簡(jiǎn)要病情、藥物治療經(jīng)過(guò)、主要檢查數(shù)據(jù)/ 結(jié)果及臨床意義、用藥分析及用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃的制定與實(shí)施、用藥教育等。 藥物治療經(jīng)過(guò)應(yīng)詳細(xì)記錄 藥品名稱、規(guī)格劑量、用法用量、用藥途徑、給藥間隔、TDM 結(jié)果、用藥后ADR (或ADE) 發(fā)生及處理

6、情況。 用藥分析 選藥依據(jù)、藥物PK 及PD 特點(diǎn)、價(jià)格、劑量、用藥間隔、用藥結(jié)果與預(yù)期效果的關(guān)系等情況對(duì)患者的治療方案做安全性、有效性、合理性、經(jīng)濟(jì)性的評(píng)價(jià)。 用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃 根據(jù)病情與用藥相關(guān)的所有問(wèn)題, 建立針對(duì)患者的用藥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。 用藥教育 藥師對(duì)重點(diǎn)患者應(yīng)實(shí)施用藥教育并記錄告知患者的必要情況。 藥物治療總結(jié) 藥物治療總結(jié)是對(duì)患者整個(gè)藥物治療過(guò)程的小結(jié), 內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)單明了。 入院情況、主要藥物治療、治療效果評(píng)價(jià)。 用藥監(jiān)護(hù)及實(shí)施、用藥干預(yù)及干預(yù)結(jié)果。 有無(wú)藥物相關(guān)性不良反應(yīng)及處理結(jié)果。 本藥歷中需特別引起重視的方面及治療體會(huì)。藥歷的選擇對(duì)象可能存在藥物使用問(wèn)題的患者: 如老年、小兒、孕婦與

7、哺乳、有肝腎功能損害、過(guò)敏體質(zhì)。 有藥物不良反應(yīng)史的患者: 使用藥品發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高。 藥物治療方案復(fù)雜、同時(shí)使用多種藥物或應(yīng)用治療窗較窄藥物的患者。藥歷的選擇對(duì)象病情危重或藥物治療效果欠佳的患者;使用新上市藥品需實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的患者; 依從性差的患者及其他需要重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的患者。藥歷主要有3 種存在方式將合理用藥分析和建議直接寫入臨床病例中。藥師另外填寫, 但與病例一起管理。 藥師另外填寫,不直接記錄在病例中,也不與病例放在一起,醫(yī)院管理部門也不要求將其與病例等同管理, 不保存在檔案室而是放在藥劑科或者藥師自己管理的檔案文件中。 必須明確, 保存形式和重視程度的區(qū)別并未改變藥歷具有病例全部特征的本質(zhì), 也不影響藥歷作為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員書寫的重要檔案性文件的性質(zhì)。也就是說(shuō),在發(fā)生醫(yī)療糾紛或者其他糾紛時(shí),藥歷能與病歷一樣,在實(shí)際糾紛解決中具有很強(qiáng)的證據(jù)意義和證明力。雖然目前藥歷的管理仍處于法規(guī)的空白地帶,但從尊重患者權(quán)利及規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)的角度考慮：不得擅自將藥歷交由他人或組織查閱或復(fù)印。不得用真實(shí)姓名和真實(shí)藥歷方式對(duì)外公開(kāi)報(bào)道和發(fā)表專業(yè)文章。 應(yīng)及時(shí)將藥歷歸檔保存,避免涂改、偽造藥歷。衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)藥歷格式藥歷衛(wèi)生部藥歷.doc提高自身素質(zhì)，寫好教學(xué)藥歷 隨著藥師專業(yè)能力和藥歷書寫能力的不斷提高及藥歷相關(guān)法規(guī)制