IFI診斷困惑課件

1、 侵襲性真菌感染(IFI)的診斷困惑 1 侵襲性真菌感染(IFI)的診斷困惑 一個臨床病例帶給我們的思考入院天數(shù)發(fā)熱390C，給予廣譜抗生素治療，采集血、尿和痰標本。血、尿培養(yǎng)陰性，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)酵母菌。更換中央靜脈插管，仍發(fā)熱，氟康唑治療。血壓過低，對升壓藥無反應而死亡。尸檢結果證實血液、肝、腎和脾分離出光滑念珠菌。中心靜脈插管，因消化道損傷而行胃腸外營養(yǎng)?；颊呶靼嘌酪崤裕?9歲，因車禍引起嚴重外傷入外科ICU。Am J Med. 2012 Jan;125(1 Suppl):S14-24. 2一個臨床病例帶給我們的思考入院天數(shù)發(fā)熱390C，給予廣譜抗生診斷延遲。血、尿、痰標本在送檢4天后才出現(xiàn)

2、培養(yǎng)結果，并且也未對酵母菌作診斷分型，從而導致治療延遲，抗真菌藥物選擇失誤。診斷方法敏感度不高。第14天檢查結果血、尿培養(yǎng)陰性，而尸檢發(fā)現(xiàn)血、腎組織均有光滑念珠菌的感染。光滑念珠菌血癥進展迅速。該名患者從出現(xiàn)癥狀到死亡就1周的時間。 診斷延遲和敏感性不高是IFI診斷面臨的巨大挑戰(zhàn)！一個臨床病例帶給我們的思考3診斷延遲。血、尿、痰標本在送檢4天后才出現(xiàn)培養(yǎng)結果，并且也未念珠菌病診斷面臨的挑戰(zhàn)血培養(yǎng)目前是診斷侵襲性念珠菌病的金標準。但是血培養(yǎng)在50%的尸檢確診的患者和30%的單個器官真菌感染患者中是陰性結果，敏感度不高。血培養(yǎng)通常需24-72h才能確定念珠菌分型。病理學診斷依賴組織培養(yǎng)技術，但是重

3、癥患者和免疫功能抑制患者無法承受組織活檢操作。即便獲得活組織，組織標本鏡檢也可作快速檢測，但是敏感度和特異度有限。非無菌部位分泌物陽性培養(yǎng)結果無法鑒別是定植或是感染。Diagn Microbiol Infect Dis. 1993;17:103-109.Expert Opin Pharmacother. 2010;11:95-113.Transpl Infect Dis. 2002;4(suppl 3):32-37.4念珠菌病診斷面臨的挑戰(zhàn)血培養(yǎng)目前是診斷侵襲性念珠菌病的金標準曲霉菌病診斷面臨的挑戰(zhàn)目前曲霉菌病診斷主要基于患者高危因素（免疫狀態(tài)），臨床表現(xiàn)/癥狀，影像學表現(xiàn)，和微生物學證據(jù)綜合

4、考慮。X線表現(xiàn)無特異性且滯后，不適合早期診斷。胸部CT典型早期表現(xiàn)如“暈輪征”，非粒缺患者較粒缺患者少見。曲霉病患者往往有血小板減少傾向，組織活檢受限。即使做組織病檢，區(qū)分曲霉菌和其他絲狀真菌也很困難。BAL，痰等分泌物培養(yǎng)敏感性不高，且曲霉菌屬生長緩慢，需要幾天甚至幾周才能得到陽性培養(yǎng)結果。陽性培養(yǎng)結果要注意與定植區(qū)分。Infect Dis Clin North Am. 2006;20:545-561Br J Haematol. 2007;139:519-531.5曲霉菌病診斷面臨的挑戰(zhàn)目前曲霉菌病診斷主要基于患者高危因素（內(nèi)容臨床特征影像學可替代性標志物侵襲性真菌病預測方法6內(nèi)容臨床特征6

5、臨床特征： 癥狀發(fā)熱 廣譜抗菌素應用過程中體溫正常或下降后又升高 ； 廣譜抗菌素的應用加重了患者毒血癥狀； 廣譜抗菌素的應用不能有效控制的毒血癥狀。7臨床特征： 癥狀發(fā)熱7臨床特征：癥狀出血 咯血，可伴哮喘樣發(fā)作； 血尿，尿渾濁，多泡沫，存放后表面有膜狀物； 消化道出血：嘔血、黑便 ； 引流管內(nèi)出血。腹瀉內(nèi)眼炎占念珠菌血癥的9158臨床特征：癥狀出血8臨床特征：體征口腔潰瘍，有白膜或口臭;黑毛舌;肛周白斑；念珠菌疹：疹特點為：密集分布于軀干和四肢腹側的水皰疹，尤多見于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明狀，直徑約0.52mm，不融合，刮診檢查真菌陰性，可反復出現(xiàn)，念珠菌感染控制后皮疹即脫屑、消退。危

6、重病患者侵襲性念珠菌感染多數(shù)臨床表現(xiàn)缺乏特征，但念珠菌疹具有早期診斷價值，特別是對念珠菌血癥具有很高的診斷價值（發(fā)生率在40左右）。9臨床特征：體征口腔潰瘍，有白膜或口臭;9臨床特征小結：缺乏特征性的癥狀和體征；常為混合性感染，且易被細菌感染混淆；繼發(fā)性真菌感染常被基礎疾病和治療藥物所掩蓋；病原體通常為體內(nèi)常居菌，口咽部、痰、小便、大便內(nèi)培養(yǎng)到的病原體很難被確定為致病菌還是定植菌。無特異性診斷指標；早期經(jīng)驗性治療的節(jié)點較難把握。困惑：無特征性的臨床表現(xiàn)該如何診斷IFI? 10臨床特征小結：缺乏特征性的癥狀和體征；10內(nèi)容臨床特征影像學可替代性標志物侵襲性真菌病預測方法11內(nèi)容臨床特征11CT是

7、診斷免疫缺陷患者早期肺炎的重要工具。IFI最重要的CT表現(xiàn)是暈輪征。Halo sign是否對IFI具有特異性?缺乏halo sign是否可以排除IFI?Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11441155影像學12CT是診斷免疫缺陷患者早期肺炎的重要工具。Clinical Kuhlman首次在急性白血病和IPA患者的CT檢測中描述暈輪征。并正式發(fā)表于1996年：暈輪結節(jié)或腫塊周圍的毛玻璃樣不透光區(qū)（圖A）。從病理學的角度, 暈輪征為肺泡出血包圍下的集中性肺梗死 (圖B).Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):

8、11441155暈輪征的實質(zhì)13Kuhlman首次在急性白血病和IPA患者的CT檢測中描述暈 Halo sign與多種肺部疾病相關聯(lián)，包括感染疾病和非感染疾病Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11441155真菌感染： 侵襲性曲霉 毛霉 肺念珠菌病 隱球菌 球孢子菌 病毒感染： HSV 水痘帶狀皰疹病毒 呼吸道合胞病毒 CMV 粘病毒細菌感染： 立克次氏體 披衣菌 放線菌 細菌性肺炎 吸收延遲肺炎 膿毒栓塞 分枝桿菌感染： 結核分枝桿菌 鳥型細胞內(nèi)分枝桿菌 寄生蟲感染： 血吸蟲病 并殖吸蟲 包蟲病系統(tǒng)性疾?。?Wegener 肉芽腫 結節(jié)病 淀粉樣

9、變腫瘤： 支氣管肺泡癌 鱗狀細胞癌 腺癌粘液性囊腺瘤 卡波西肉瘤 血管肉瘤 淋巴瘤 絨膜癌 骨肉瘤 黑色素瘤其他： COP（隱原性機化性肺炎 ） 嗜酸性粒細胞性肺炎 子宮內(nèi)膜異位 藥物毒性 醫(yī)源性損傷（肺動脈置管或經(jīng)支氣管肺活檢）14 Halo sign與多種肺部疾病相關聯(lián)，包括感暈輪征出現(xiàn)幾率會隨患者骨髓抑制的程度而改變，但大多數(shù)研究者都證實在免疫缺陷的IPA患者的早期診斷中，暈輪征具有高度的特異性。因此，相對于免疫抑制但尚未骨髓抑制的肺部感染者，暈輪征似乎對中性白細胞缺乏、持續(xù)發(fā)熱對廣譜抗生素無效的惡性血液病患者具有更高的診斷特異性。Clinical Infectious Diseases

10、 2011;52(9):11441155暈輪征與患者免疫狀態(tài)15暈輪征出現(xiàn)幾率會隨患者骨髓抑制的程度而改變，但大多數(shù)研究者都IPA患者早期出現(xiàn)暈輪征的幾率較高，隨著時間的推移，幾率降低。Caillot考察了25例粒缺、惡性血液病及IPA患者的肺CT：暈輪征在第0、3、7及14天出現(xiàn)的幾率分別是96%、68%、 22%和 19%。另一項40例的研究表明：暈輪征在第1、 4、 8、 和16天的發(fā)生幾率分別是88%,、63%、 37%和 18%。故，暈輪征在早期診斷IPA時出現(xiàn)的狹窄時間窗決定了高?；颊咴缙凇⑾到y(tǒng)性CT診斷的重要性。 對具有暈輪征的早期IPA患者采用系統(tǒng)的抗真菌治療可獲得良好的療效。

11、Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11441155暈輪征的時效性16IPA患者早期出現(xiàn)暈輪征的幾率較高，隨著時間的推移，幾率降低空氣新月征是IPA后期的診斷指標。在中性白細胞浸入及中性白細胞缺乏癥消除之后，由壞死的肺從相鄰的肺實質(zhì)撤離形成空氣新月征。在感染起始的第3、 7和 14天，空氣新月征的發(fā)生率為8%、28%和63%，非特異性結節(jié)影發(fā)生率為 31%、50%和18%。 Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11441155空氣新月征多出現(xiàn)在IPA后期17空氣新月征是IPA后期的診斷指標。在中性白細胞浸入

12、及中性白細1818影像學小結暈輪征非IFI特異表現(xiàn)，在免疫缺陷患者的早期診斷價值較高空氣新月征對IPA后期的診斷具有參考價值困惑： 看到暈輪征能確認IFI嗎？ 臨床能捕捉到暈輪征的時間點嗎？ 免疫功能正常的患者怎么辦？ 看到空氣新月征可能已經(jīng)錯過最佳治療時機？ 19影像學小結暈輪征非IFI特異表現(xiàn)，在免疫缺陷患者的早期診斷價內(nèi)容臨床特征影像學可替代性標志物侵襲性真菌病預測方法20內(nèi)容臨床特征20可替代性標志物非培養(yǎng)診斷方法，更快，敏感性更高。為各級抗真菌治療策略提供了依據(jù)。預防治療患者人群無臨床表現(xiàn)但具備高危因素，非培養(yǎng)診斷方法可在真菌早期侵入組織時檢測出來，提高預防治療的精確性。日本東京大學

13、一項前瞻性研究顯示，當肝移植患者-葡聚糖40pg/ml時，實施搶先治療可降低患者死亡率。對于經(jīng)驗性治療，標志物可用來監(jiān)測治療效果，完善治療方案。Am J Med. 2012 Jan;125(1 Suppl):S14-24. 21可替代性標志物非培養(yǎng)診斷方法，更快，敏感性更高。為各級抗真菌G和GM試驗被列入真菌診斷和治療指南歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)美國國家過敏癥與傳染病研究所霉菌病研究組(MSG)批準用于真菌診斷。中國血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則( 第3次修改版本)血清學檢查方法CSF隱球菌抗原陽性確診GM-test，G-test臨床診斷指南對抗真菌治療的療效

14、評價G試驗作為侵襲性真菌感染臨床診斷的指標G試驗和PCR檢測結果不能作為念珠菌感染的療效指標GM試驗作為療效判定的指標*J Antimicrobial Chemotherapy 2008,61:S1, i3 Clinical Infection Diseases2008；4622G和GM試驗被列入真菌診斷和治療指南歐洲癌癥治療研究組織(EG實驗原理：-葡聚糖存在于大多數(shù)真菌（毛霉，隱球菌除外）細胞膜中，但在哺乳動物、細菌或病毒中無表達。試劑盒：Fungitec-G(日本)，界值為20pg/mL;Glucatell(美國)，界值為60pg/mL或80pg/mL;GKT-5M Set動態(tài)真菌檢測，

15、界值為20pg/mL或50pg/mL;國內(nèi)G試驗參考值及建議:健康人 20 pg/mlG試驗臨床應用建議：明確診斷 （抗真菌藥物治療前）治療效果監(jiān)測 （抗真菌藥物治療后）連續(xù)2次采血進行G試驗，高危患者建議每周監(jiān)測1-2次2次或2次以上陽性可降低假陽性率23G實驗原理：-葡聚糖存在于大多數(shù)真菌（毛霉，隱球菌除外）細G試驗局限性假陽性操作者處理標本時存在污染。（無熱源的實驗器材）使用纖維素膜進行血透、腹膜透析；標本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料（例如：外科手術） ；靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；某些細菌敗血癥患者（尤其是鏈球菌敗血癥） ；標本溶血；使用多糖類抗癌藥物、放

16、化療造成的粘膜損傷導致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進入血液等也可能造成假陽性，抗腫瘤多糖（香菇多糖）；服用多粘菌素B,厄他培能,頭孢噻肟,吡肟,優(yōu)力欣,磺胺也會不同程度引起假陽性。Am J Med. 2012 Jan;125(1 Suppl):S14-24. 24G試驗局限性假陽性操作者處理標本時存在污染。（無熱源的實驗GM實驗原理：半乳甘露聚糖是曲霉菌屬細胞壁的成分，當真菌生長和侵入組織時釋放。FDA批準半乳甘露聚糖雙夾心酶聯(lián)法用于侵襲性曲霉病的診斷。2008 IDSA指南：該實驗可用于曲霉菌病早期診斷，特別是高?；颊哌B續(xù)性監(jiān)測。 25GM實驗原理：半乳甘露聚糖是曲霉菌屬細胞壁的成分

17、，當真菌生長 檢索時間：1991年1月-2008年12月 收集文獻：共納入文獻36篇（英文33篇，中文3篇，其中前瞻性研究25篇（69），4959例患者，總體研究人群的IA平均患病率為11(5324959）。 納入標準： (EORTcMSG)相關標準 亞組分析包括臨界值、年齡、陽性標準定義、疾病譜、患病率及臨床治療策略等。合并各亞組的敏感度及特異度進行薈萃分析。Chin J Tuberc Respir Dis, 2010,33：758-76526 檢索時間：1991年1月-2008年12月Chin J TGM實驗不同臨界值診斷效力結果顯示，隨著臨界值增高，GM試驗的敏感度下降，而特異度升高，組

18、間敏感度(F=105，P005)、特異度(F=128，P005)比較差異無統(tǒng)計學意義。說明在不同臨值下，檢測血清曲霉GM抗原對IA均具有較好的診斷效力。Chin J Tuberc Respir Dis, 2010,33：758-76527GM實驗不同臨界值診斷效力結果顯示，隨著臨界值增高，GM試驗不考慮檢測臨界值時合并敏感度合并特異度單次陽性組8188連續(xù)2次陽性組5692P005陽性標準定義亞組分析Chin J Tuberc Respir Dis, 2010,33：758-76528不考慮檢測臨界值時合并敏感度合并特異度單次陽性組8188本研究結果顯示在100例納入研究的病例中：11例診斷為

19、IA(確診或臨床診斷，患病率為1l) GM試驗：0.5為臨界值，將有2例漏診，14例假陽性 1.5為臨界值，將有5例漏診，8例假陽性。血清GM試驗作為非侵入性診斷方法，患者依從性好，診斷效力高，在重癥患者排除lA中具有很高的實用性，也是粒細胞缺乏患者IA篩查的有效工具。GM檢測對IA的診斷價值Chin J Tuberc Respir Dis, October 2010, Vol.33,No,1029本研究結果顯示在100例納入研究的病例中：11例診斷為IA(影響半乳甘露聚糖檢測結果的因素：1.假陽性已接受某種抗生素（哌拉西林/他唑巴坦和阿莫西林-克拉維酸）治療的患者；某些霉菌的細胞壁中存在類似

20、GM的結構，如青霉屬、紅色毛癬菌、支孢霉屬和地絲菌屬等，可與曲霉GM發(fā)生交叉反應，導致假陽性；腸道中定植的曲霉釋放GM進入血液循環(huán)；不被高溫破壞的可溶性GM可以在食物中檢測出來，陽性率達79，可能通過受損的腸道粘膜進入血液中，如奶、大米、高蛋白營養(yǎng)物質(zhì)等，故在一些服用了大量高營養(yǎng)物質(zhì)老年患者中假陽性率偏高；使用青霉素類，加酶抑制劑，香菇多糖等；系統(tǒng)使用環(huán)磷酰胺的潛在影響等；血液透析；自身免疫性肝炎等； 30影響半乳甘露聚糖檢測結果的因素：1.假陽性30影響半乳甘露聚糖檢測結果的因素2. 假陰性抗真菌藥通過抑制菌絲生長從而減少GM的分泌；GM檢測的敏感度在局限性感染比侵襲性感染低； 低真菌負荷量

21、 ；非粒細胞缺乏的患者(粒細胞通過甘露糖結合受體清除GM)；高抗體滴度以及過性的抗原血癥有關。31影響半乳甘露聚糖檢測結果的因素2. 假陰性31GM檢測肺泡灌洗液用于早期診斷侵襲性曲霉感染 一項關于肺泡灌洗液GM檢測用于診斷侵襲性曲霉感染的研究目的：評價肺泡灌洗液的GM檢測作為早期診斷侵襲性曲霉感染工具的作用結果：支氣管肺泡灌洗液GM檢測診斷侵襲性曲霉感染靈敏度及特異度均較高，分別為88%和87%缺陷:無法確定是定植還是感染 Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:27-34. 32GM檢測肺泡灌洗液用于早期診斷侵襲性曲霉

22、感染 一項關于肺泡灌聯(lián)合應用檢測方法可提高IFI診斷的敏感性和特異性在高危的血液科患者中，G試驗和GM試驗都能用于IA的檢測，如果聯(lián)合G和GM試驗，則能更有效地排除假陽性1G-G+GM-沒有真菌感染的跡象真菌感染， 但不一定是曲霉GM+GM 可能是假陽性曲霉感染概率較大1 Pazos C, Pontn J, Del Palacio A. J Clin Microbiol. 2005 Jan;43(1):299-3052. Hope W W, Walsh T J, Denning D W . Lancet Infect Dis. 2005;5(10): 60922.對于易發(fā)生真菌感染的高危患者G

23、M試驗和PCR可作為真菌感染篩選試驗2聯(lián)合組織培養(yǎng)和CT檢查可提高診斷曲霉菌感染的敏感率和特異性2 33聯(lián)合應用檢測方法可提高IFI診斷的敏感性和特異性在高危的血甘露聚糖抗體/抗原：念珠菌病診斷甘露聚糖是念珠菌細胞壁具有高免疫原性的成分。念珠菌感染時，抗原和抗體都會升高。甘露聚糖抗原和抗體是目前唯一有念珠菌病診斷價值的抗原抗體標記物。缺點：免疫抑制患者通常產(chǎn)生較低的抗體滴度假陰性，念珠菌定植抗體滴度升高假陽性。結合抗原，抗體檢測結果可提高診斷敏感度（83%）和特異度（86%）。Mycoses. 2002;45:455-460.Crit Rev Microbiol. 2011;37:277-31

24、2.34甘露聚糖抗體/抗原：念珠菌病診斷甘露聚糖是念珠菌細胞壁具有高PCR尚未標準化，不同引物的敏感度和特異度不同。目前FDA尚未批準基于核酸的診斷技術。引物靈敏度(%) 特異度(%) 參考文獻 通用引物 100 98 JCM 1997;35:1353-60 通用引物 75 96 BJH 2001;113:180-4 曲霉菌 100 65 JID 2000;181:1713-9 曲霉菌 91.7 81.3 CID 2001;33:428-35 曲霉菌 79 92 CID 2001;33:1504-12 曲霉菌 64 64 BJH 2004;125:196-202 從上表可以看出：靈敏度/特異度

25、有差異；假陽性或假陰性的存在；缺少標準化的試劑和控制措施；PCR檢測結果陽性仍不能確診真菌感染。 35PCR尚未標準化，不同引物的敏感度和特異度不同。目前FDA尚 新生隱球菌乳膠凝集試驗多克隆IgG抗體檢測隱球菌莢膜抗原；乳膠凝集試驗檢測患者血清和腦脊液中隱球菌莢膜多糖抗原的陽性率分別為92、100；涂片墨汁染色法檢出隱球菌的陽性率為65。假陰性：前帶效應，解決方法為稀釋 2. 假陽性：與類風濕因子、絲孢酵母菌、DF-1菌感染血清等存在交叉反應，解決方法為采用單抗、標本前處理。36 新生隱球菌乳膠凝集試驗多克隆IgG抗體檢測隱球菌莢膜抗原；可替代標志物小結操作方便，患者依從性好G+GM有較好的

26、價值困惑：假陽假陰的影響因素多，如何才能排除？在粒細胞缺乏伴發(fā)熱并經(jīng)抗生素治療無效的研究組中，GM試驗診斷IA的敏感度相對較低，而此人群是IA的高發(fā)人群，怎么判斷？每周兩次檢測的可行性？如何保證樣本從床旁到檢測的時效性？ 怎樣區(qū)分結果陽性的定植、污染與致病？Chin J Tuberc Respir Dis, October 2010, Vol.33,No,1037可替代標志物小結操作方便，患者依從性好Chin J Tube內(nèi)容臨床特征影像學可替代性標志物侵襲性真菌病預測方法38內(nèi)容臨床特征38侵襲性念珠菌感染預測方法（基于危險因素分析）定植指數(shù)念珠菌評分光滑念珠菌血癥評分模型39侵襲性念珠菌感

27、染預測方法（基于危險因素分析）定植指數(shù)39在1994年，Pittet等已經(jīng)在一項前瞻性的隊列研究中評估了外科危重患者的念珠菌定植程度并提出了“定植指數(shù)”這個概念。 定植指數(shù)=身體不同部位的念珠菌定植數(shù) / 身體不同部位的念珠菌標本培養(yǎng)數(shù)閾值= 0.5 (陽性預測值=66%,陰性預測值=100%)定植指數(shù)能在侵襲性念珠菌感染發(fā)生的6天前 (平均天數(shù))被檢出。 幫助臨床醫(yī)生盡早開始抗真菌經(jīng)驗性治療Pittet D, Ann Surg 1994; 220; 751-758Eggimann P, Curr Opin Crit Care 2010, 16; 465-469局限性：雖然目前為止，至少有9項

28、研究提示了它的臨床應用價值，但是念珠菌定植指數(shù)還沒有被一項大型的前瞻性的臨床試驗證實。標本培養(yǎng)相關費用顯著升高。40在1994年，Pittet等已經(jīng)在一項前瞻性的隊列研究中評估念珠菌評分（Candida Score)-EPCAN研究前瞻性隊列研究年齡18歲，入住ICU 7天來自73個內(nèi)、外科ICU的1699名患者每周培養(yǎng)（氣道分泌物、咽、胃腸道、尿）883（53%）定植97（6%）感染全胃腸外營養(yǎng)1外科手術1多部位念珠菌定植1重度膿毒血癥2敏感性=81%特異性=74%評分2.5分的患者，HR=7.75確診念珠菌感染的可能性是2.5分患者的7.75倍Leon et al. Crit Care M

29、ed 2006;34:730737積分2.5的患者能夠在早期應用抗真菌藥物中獲益41念珠菌評分（Candida Score)-EPCAN研前瞻性、多中心隊列觀察研究：“念珠菌評分”用于重癥患者的評價目標: 確定“念珠菌評分”與嚴重膿毒敗血癥或感染性休克患者IC發(fā)生率之間的關系方法:前瞻性多中心隊列研究于2010年1月至2011年3月在5個ICU進行結果：N=94 侵襲性念珠菌感染發(fā)生率 Score 2 = 44 0% Socre 3 = 29 0% Socre 4 = 17 17.6% (n=3) Socre 5 = 4 50% (n=2)“念珠菌評分”的升高與侵襲性念珠菌感染的發(fā)生率之間有明

30、確的聯(lián)系 (p 0.0001)局限性：入組人數(shù)少，部分膿毒癥或膿毒性休克的患者很難獲得分泌物培養(yǎng)數(shù)據(jù)。Ann Intensive Care. 2011 Nov 30;1(1):50.42前瞻性、多中心隊列觀察研究：“念珠菌評分”用于重癥患者的評價光滑念珠菌血癥多變量的評分模型住院少于7天2無腎衰竭130天內(nèi)腹腔手術130天內(nèi)使用氟康唑1對Rochester兩家醫(yī)院的1998至2006年的246名ICU的患者的回顧性研究此評分系統(tǒng)可幫助早期區(qū)分光滑念珠菌血癥的患者，對藥物選擇有指導意義。局限性：此評分系統(tǒng)局限于非粒缺，院內(nèi)獲得性菌血癥患者，且不能區(qū)分克柔菌血癥。Mycoses. 2011 Jul 21. doi: 10.1111/j.1439-0507.2011.02069.x. Epub ahead of print43光滑念珠菌血癥多變量的評分模型住院少于7天2無腎衰竭130天侵襲性曲霉病危險因素 高危因素中性粒細胞減少（粒細胞計數(shù)500/mm3)血液系統(tǒng)惡性腫瘤異體骨