公費(fèi)醫(yī)療改革知識(shí)簡(jiǎn)介課件

1、北京市市級(jí)公費(fèi)醫(yī)療改革知識(shí)簡(jiǎn)介人事科二一一年十二月（根據(jù)有關(guān)會(huì)議內(nèi)容整理，僅供參考）改革的總體思路是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)與單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，積極穩(wěn)妥、穩(wěn)步推進(jìn)，醫(yī)療待遇水平平穩(wěn)銜接。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，制度上與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)加企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)一致；醫(yī)院選擇、持卡就醫(yī)與企業(yè)職工相同，對(duì)于目前公費(fèi)醫(yī)療高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的部分，由單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)給予解決。公費(fèi)醫(yī)療改革后醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金大額醫(yī)療互助退休人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)繳費(fèi)市屬單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用由用人單位和職工個(gè)人共同按月繳納。繳費(fèi)基數(shù)統(tǒng)籌基金大額互助資金單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)單位

2、全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和9%1%3%在職職工上一年月平均工資2%3元不繳費(fèi)退休人員不繳費(fèi)3元不繳費(fèi)在職職工個(gè)人繳納的部分由用人單位從本人工資中代扣代繳。退休人員個(gè)人繳納大額醫(yī)療互助資金由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)中代為扣繳。醫(yī)院選擇改革后，參保人員可以自主選擇4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中必須有一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并可在定點(diǎn)中醫(yī)、定點(diǎn)專(zhuān)科和19家A類(lèi)醫(yī)院直接就醫(yī)。參保人員無(wú)論什么原因，在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付 。北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)A類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 2、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 3、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)

3、院 4、北京大學(xué)第一醫(yī)院 5、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 6、北京大學(xué)人民醫(yī)院 7、北京大學(xué)第三醫(yī)院 8、北京積水潭醫(yī)院 9、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院 10、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院11、中日友好醫(yī)院 12、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 13、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 14、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 15、北京世紀(jì)壇醫(yī)院(北京鐵路總醫(yī)院) 16、北京市健宮醫(yī)院 17、北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院 18、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 19、北京市石景山醫(yī)院持卡就醫(yī)參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，必須持社?？?、北京市衛(wèi)生局規(guī)定使用的北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診病歷手冊(cè)，并主動(dòng)出示。持卡就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。參保人員應(yīng)保證病

4、歷手冊(cè)連續(xù)使用。未持卡就醫(yī)因未持社?？ň歪t(yī)等個(gè)人原因造成的違反規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 參保人員急診未持卡，單位欠費(fèi)，手工報(bào)銷(xiāo)或補(bǔ)換社保卡期間等情況就醫(yī)的，仍由個(gè)人現(xiàn)金全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付條件的，按門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)的情況進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。待遇水平改革后，參保人員患病就診首先按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，同時(shí)享受單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要用于補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)和現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療保障水平之間的差額。在單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，在職人員門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)比例將達(dá)到90%，住院報(bào)銷(xiāo)比例將達(dá)到94%左右；退休人員門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例將達(dá)到95%，住院報(bào)銷(xiāo)比例將達(dá)到97%左右，和改革

5、前相比，待遇提高約5%。公費(fèi)醫(yī)療改革前后在職人員待遇水平對(duì)比基本醫(yī)療保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療改革前公費(fèi)醫(yī)療改革后門(mén)診起付線(xiàn)1800元無(wú)1300元門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例大醫(yī)院70%3000元80%90%社區(qū)90%3000元90%門(mén)診封頂線(xiàn)2萬(wàn)元無(wú)無(wú)住院起付線(xiàn)第一次1300元第二次及以后650元無(wú)單位補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)90%住院報(bào)銷(xiāo)比例10萬(wàn)元85%-97%1萬(wàn)元90%94%10萬(wàn)元85%1萬(wàn)元94%住院封頂線(xiàn)30萬(wàn)元無(wú)無(wú)公費(fèi)醫(yī)療改革前后退休人員待遇水平對(duì)比基本醫(yī)療保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療改革前公費(fèi)醫(yī)療改革后門(mén)診起付線(xiàn)1300元無(wú)1300元門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例90%3000元90%95%3000元95%門(mén)診封頂線(xiàn)2萬(wàn)元無(wú)無(wú)住院起付線(xiàn)第一次130

6、0元第二次及以后650元無(wú)單位補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)95%住院報(bào)銷(xiāo)比例10萬(wàn)元91%-98.2%1萬(wàn)元95%97%10萬(wàn)元85%1萬(wàn)元97%住院封頂線(xiàn)30萬(wàn)元無(wú)無(wú)個(gè)人負(fù)擔(dān)項(xiàng)目比例藥品目錄中注明“需個(gè)人部分負(fù)擔(dān)”的費(fèi)用，個(gè)人要先負(fù)擔(dān)10。大型醫(yī)用設(shè)備、單項(xiàng)檢查治療費(fèi)用在200元以上的項(xiàng)目個(gè)人要先負(fù)擔(dān)費(fèi)用的8。單項(xiàng)費(fèi)用500元(含)以上的貴重醫(yī)用材料，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的比例為70% 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付范圍1、在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外； 2、在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的； 3、因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的； （能夠提供公安部門(mén)關(guān)于肇事方逃逸或無(wú)法查找責(zé)任人相關(guān)文字證明的

7、，其醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍）4、因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的； 5、因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；6、在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的； 7、按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。關(guān)于結(jié)算周期參保人員住院治療不超過(guò)90天的，每次住院為一個(gè)結(jié)算期；超過(guò)90天，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用每90天為一個(gè)結(jié)算期。精神病患者住院，360天內(nèi)只收取一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。特殊病結(jié)算周期為360天 。家庭病床結(jié)算周期為180天。轉(zhuǎn)院參保人員因患急癥不能到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可在就近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)或住院治療，但病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回本人的定點(diǎn)醫(yī)療

8、機(jī)構(gòu)。 參保人員因病情需市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)，須經(jīng)本人就醫(yī)的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員填寫(xiě)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)核準(zhǔn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可向與本單位建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系的上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。 轉(zhuǎn)出后24小時(shí)內(nèi)再入院的，可以按照連續(xù)入院對(duì)待，否則按重新入院對(duì)待。開(kāi)藥量門(mén)診開(kāi)藥量急性病不得超過(guò)三日量，慢性病不超過(guò)七日量，行動(dòng)不便的可開(kāi)兩周量。十種慢性?。焊哐獕?、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大，且病情穩(wěn)定需要長(zhǎng)期服用同一類(lèi)藥物的，門(mén)診開(kāi)藥量可放寬到不超過(guò)一個(gè)月量。中藥湯劑開(kāi)藥量參照上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。出院帶藥原則上不得超過(guò)7日量，行動(dòng)不便的可以開(kāi)2周量。超出藥品說(shuō)明書(shū)范圍的用法及適應(yīng)癥用藥，不納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。臨時(shí)外出就醫(yī)參保人員因公外出和探親期間，在本市行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當(dāng)?shù)匾患铱h級(jí)（含）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定審核支付。因公外出需單位開(kāi)具外出證明。就醫(yī)相關(guān)規(guī)定參保人員就醫(yī)后，可在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥，也可持加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)用章的處方到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。丟失票據(jù)