不典型房撲的分類、診斷與消融

1、不典型房撲的分類、診斷與消融(2012-06-09 23:37:38)標簽： 分類： 心房撲動傳導區(qū)心動過速標測三尖瓣 冠狀竇作者：鄭強蓀劉雄濤來源：第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院心房撲動(atrial flutter , AFL ,簡稱房撲)是相對常見的一種快速性心律失常，多發(fā)生于器 質性心臟病及部分無心臟病患者。其房率一般為250350 次/ min，心室率取決于心房率和 房室傳導，常呈2 : 1下傳，約120170次/min,臨床上發(fā)病率雖低于心房纖顫(atrial fibrillation, AF,簡稱房顫)，但發(fā)作時癥狀較重，常引起血流動力學障礙，故在心血管疾病的診療中有一定 的價值。隨著心內

2、標測和導管消融技術的發(fā)展,目前已明確,AFL的電生理機制是心房內的大 折返，折返環(huán)位于右房或左房,圍繞解剖或功能性的傳導障礙區(qū)而形成。不典型AFL為非峽部依賴型AFL,雖然低位折返、雙波折返和峽部內折返是三尖瓣環(huán)峽部 依賴的，但也分屬于不典型房撲。不典型房撲的電生理特點是:(1) AFL的頻率快，為340 430次/min； (2)體表心電圖上F波形態(tài)呈不規(guī)則和多樣性；(3)常表現(xiàn)為一過性,可自行 轉變?yōu)锳F或典型AFL；隨著新的標測工具如三維電磁導管系統(tǒng)(CARTO)、非接觸式球囊心 內膜標測系統(tǒng)(Ensite3000)等的應用，對不典型AFL的電生理機制研究取得了很大的進展。 近年大多數(shù)學

3、者認為，不典型AFL的電生理基礎可能是圍繞手術瘢痕、右房游離壁功能阻 滯線、終末嵴多位點、房間隔膜部、肺靜脈、二尖瓣環(huán)、冠狀竇等部位形成的折返。1不典型房撲的分類根據電生理機制、解剖定位及折返環(huán)路的不同，不典型房撲分為以下幾類：2.右房房撲低位折返環(huán)雙波折返峽部依賴性右房房撲峽部內折返高位折返環(huán)疤痕依賴大折返環(huán)無心臟外科手術史疤痕依賴性房撲有心臟外科手術史疤痕依賴性房撲復雜右房房撲左房房撲左房間隔房撲二尖瓣環(huán)部位房撲左房后壁房撲肺靜脈部位房撲冠狀竇房撲3不典型房撲的診斷不典型房撲的診斷主要通過體表心電圖、心內電生理檢查和三維電標測系統(tǒng)來實現(xiàn)的。3.1體表心電圖從體表心電圖區(qū)分典型房撲和不典型房

4、撲是非常困難而且有時會誤導的。但是仍然有一些 規(guī)律可循。Bochoeyer和Jais發(fā)現(xiàn)，左房房撲F波在VI導聯(lián)是正向的，在下壁導聯(lián)呈現(xiàn)低 幅、較平坦的撲動波。右房不典型下位房撲是類似于逆鐘向典型房撲，而高位房撲呈現(xiàn)順鐘 向典型房撲的心電圖。特別需注意的是：房顫病人或明顯呈現(xiàn)雙房激動方式（左房房顫，右 房房撲）其體表心電圖經常偽裝成心房撲動。3.2心內標測在常規(guī)電生理檢查中，拖帶技術是診斷不典型房撲的主要手段。利用拖帶技術可以判斷心 房某些部位是否在折返環(huán)內，是否靠近折返環(huán)的緩慢傳導區(qū)相對較窄的峽部和出口。Kalman 描繪了如何使用拖帶技術來闡明不典型房撲的機制，確定緩慢傳導區(qū)從而明確消融的

5、部位。 他定義不典型房撲是心內大折返環(huán)心動過速，體表心電圖呈現(xiàn)撲動波，其心內激動順序及 對拖帶反應與順鐘向或逆鐘向典型房撲不一致。拖帶標測應在所有不典型房撲的病人進行。以小于房撲周長10到30ms進行心房起搏。 隱匿性拖帶是指自發(fā)心動過速時，心房起搏不終止心動過速，使心動過速頻率加快，但心內 激動順序與體表心電圖不發(fā)生改變，終止起搏心動過速立即恢復；且起搏后間期（PPI）與 心動過速周長相等或差值小于30ms。隱匿性拖帶證明起搏的部位位于折返環(huán)內。必須注意 的是，非常短的起搏周長能夠導致整個拖帶環(huán)路顯著的傳導延遲，從而使折返環(huán)路起搏后間 期延長。因此測量PPI應以最長能夠拖帶心動過速的起搏周長

6、下進行。拖帶標測不僅能區(qū)分不典型房撲，還能鑒別右房與左房房撲。冠狀靜脈由遠端向近端的激 動順序一般情況下表明折返環(huán)位于左房；符合下列條件之一者可排除右房房撲：1、在右心 房多個不同部位標測時（一般在8個以上），總的心房激動時間50%心動過速周長；2、 應用拖帶標測技術在右心房內3個以上部位評價時，起搏后間期均大于心動過速周長40ms 以上，評價的部位包括三尖瓣環(huán)與下腔靜脈之間狹部，右房游離壁，但不包括房間隔和冠 狀靜脈竇；3、當右心房激動波間期的變化在100ms以上時，左心房激動波間期的變化不超 過20ms.使用三維標測系統(tǒng)（Carto、Ensite、籃狀電極、心內超聲），我們能夠進一步精確

7、地整個折返環(huán)路及關鍵狹部，尋找消融關鍵部位。必須注意的是，在使用三維標測系統(tǒng)時， 不要頻繁使用拖帶技術以防止房撲突然終止、不能誘發(fā)或將不典型房撲轉化為另一種折返環(huán) 路房撲。3.3不典型房撲的消融在成功地揭示了折返環(huán)路后，射頻消融應針對關鍵狹部進行，消融過程中應充分保證射頻 大頭電極與組織的貼靠；同時要避免損害膈神經、竇房結、房室結。成功消融的部位應能記 錄到較早的碎裂或雙電位，而且能夠被隱匿性拖帶。使用三維標測系統(tǒng)指引是非常有幫助的。 消融線要連接兩個非傳導部位，如二尖瓣環(huán)與左肺靜脈，而且能夠打斷折返環(huán)路；或者經 過折返環(huán)路的關鍵部位到解剖上傳導阻滯區(qū)。消融線應是連續(xù)完整的，這需操縱導管沿著

8、關鍵狹部滾動前進。成功線性消融應降低消融部位電圖幅度80%以上，并能記錄寬分裂雙 電位。射頻消融不典型房撲，應使用8mm大頭電極，溫度50-55能量50/70W；對于困難病例， 特別是左房房撲和有器質性心臟病病人，應使用4mm冷鹽水灌注消融導管，溫度40-45 能量30-50W。在消融前1月和消事后3至6月應常規(guī)抗凝以防止血栓事件發(fā)生。 消融成功標志有以下幾點：1、終止了不典型房撲；2、關鍵狹部完全和穩(wěn)定的傳導阻滯；3、 不能誘發(fā)出不典型房撲。在消融線兩側起搏，記錄到顯著的傳導延遲和消融線兩側相反的激動順序證明了完全傳導阻滯。此外，在消融線上不能記錄到電活動或記錄到寬分裂雙電位也是傳導阻滯的標

9、志之 一。起搏和記錄部位對于判斷傳導阻滯是至關重要的。應盡可能在最靠近消融線的部位起搏， 同時在最靠近消融線近端和遠端的兩個以上位點記錄。如果消融后與術前心房撲動及其心內大折返環(huán)不再出現(xiàn)，就表明達到遠期成功。早期不典型房撲的消融成功率是很低，隨著三維電標測系統(tǒng)的應用，已經有了很大提高,F表顯示不同電生理中心不典型房撲的消融成功率。電生理申妙嘉例數(shù)器質性心致心律失標測 系統(tǒng)近期 成功率辱悶隨訪時閭臟擱例數(shù)常恥質（月）Jal$ Ct al (2000) 13|mzLAGirtc157Delacinetii et 乩檸00*WLifln right MAT3W20 W斶19 H涮邨期 et al,

10、(2W1)16Lesltm right MATQrtoiwi6(im)m13.5Ouyng ft 乩収00可24 28Left MAT25/2B (m4/28 口腳14D血 tt 乩19E9I7H9Right and 朗MATGnvcntionM15/19 (794/19 耐151QTai et a. 4JIXMF B.|155M fhjnef知snt比t1J/15 (873/1519HSt烈rnson et jI.柑DOS Ill&0A)Sopnktfli right MAT3.4右房不典型房撲3.4.1低位折返環(huán)右房房撲（LLR）低位折返環(huán)是一個逆鐘向峽部依賴性房撲，研究顯示LLR時，激動

11、波穿過界嵴，激動右 房后壁，環(huán)繞下腔靜脈后在低右房側壁突破，后者產生兩個波，這兩個波在右房側壁或房間 隔相撞。喪卑仗辛畑柱紳直暉疔#總撲心旳乜土虛辺罩舊戀耳曲區(qū)弔孟*陽圖一峽部依賴低位折返環(huán)右房房撲心內電生理記錄圖及折返環(huán)示意圖其心電圖與典型逆鐘向房撲相似，其VI導聯(lián)F波正向而在下壁導聯(lián)呈現(xiàn)負向。根據其在 界嵴突破點位置不同，其ECG形態(tài)也呈現(xiàn)不同甚至是不平常的。因此，高位界嵴突破伴隨 順鐘向典型ECG圖形，這是由于間隔和左房呈現(xiàn)頭向腳激動方向。相反地，在低位折返環(huán)伴隨多個界嵴突破點既不呈現(xiàn)出順鐘向，也不呈現(xiàn)逆鐘向激動心電圖圖。獨立于體表心電圖, 三尖瓣環(huán)狹部定義為所有下位折返環(huán)的中心部分。通

12、過在峽部呈現(xiàn)出隱匿性拖帶，狹部依賴低位折返環(huán)能夠被證明。其折返環(huán)路示意圖如左。 通過消融三尖瓣環(huán)狹部造向雙向阻滯，能夠終止心動過速。3.4.2高位折返環(huán)房撲（ULR）ULR是圍繞著解剖或功能上的中心屏障形成的高位折返性AFL。其中心屏障由界嵴和上 腔靜脈構成。折返環(huán)的最低點在終末嵴的可傳導通道上oULR的折返環(huán)是順鐘向的，與LLR 的折返環(huán)呈鏡影相對關系。突破部位在三尖瓣環(huán)的側壁和前側壁，在界嵴相撞。ULR的折 返環(huán)包括終末嵴、中心屏障和上腔靜脈。如下圖A：eA：e啟竝*堆琲*店塔杵曲嶼電也屋認星ft總冥鼻業(yè)壞rSJflfl圖2高位折返環(huán)右房房撲心內電生理記錄及其折返環(huán)示意圖上位折返環(huán)不典型房

13、撲一般情況下，其心電圖類似于順鐘向典型房撲，極少數(shù)情況下，呈 現(xiàn)為逆鐘向典型房撲ECG圖形，這取決于激動波圍繞上腔靜脈的方向。激動和拖帶標測能 夠證明了折返環(huán)路和關鍵狹部，隱匿性拖帶能夠發(fā)生在卵圓窩和上腔靜脈和（或）下腔靜脈 之間任何位置。射頻消融卵圓窩和上腔靜脈和（或）下腔靜脈之間線性消融能夠終止此類心 動過速。如果界嵴緩慢傳導區(qū)對于折返環(huán)是至關重要的，還需線性消融界嵴。3.4.3雙波折返房撲雙波折返房撲是指兩個激動波在同一折返環(huán)沿著同一方向進行傳播,三尖瓣環(huán)狹部是其致 心律失常機制。雙波折返常不能持續(xù)，能夠在典型房撲病人通過一個適時的期前刺激誘發(fā), 從而在心動過速發(fā)作過程中產生第二個激動波

14、。其周長約為第一激動波周長的70%，而且 通常由于一個激動波在狹部受阻而自發(fā)轉為單波折返典型房撲。如下圖。*VFC$ crlaT CS o* t&mnnua1 -2 34 5 A- 7 B-A*VFC$ crlaT CS o* t&mnnua1 -2 34 5 A- 7 B-A咚效新i生內 施主彩L圏觀類丸 eiAr-r#5RA seRA* Lateral wal-RFlCTCTIB3t0msLateral wallAr-r#5RA seRA* Lateral wal-RFlCTCTIB3t0msLateral wall3.4.4狹部內折返房撲狹部內折返是指折返環(huán)限定于三尖瓣環(huán)狹部內，其邊界為

15、間隔狹部和冠狀竇口，但是狹部 側面并沒有參與其中。如下圖。aVF VIHBECTI TA1 TA2 TA3 TA4 TA5 TA6 TA7 TAS TA9 TA10集部內折遽心內削生理記錄圖沒示意圖大多數(shù)情況下，其心電圖類似于逆鐘向典型房撲，偶而也表現(xiàn)為順鐘向房撲心電圖或不常 見心電圖。與典型房撲相比，其頻率相對較慢。對于狹部內折返的病人，其心內激動方式各種各樣，但有以下幾個共同特征：1、隱匿性拖 帶只發(fā)生在間隔狹部和冠狀竇口，但沿著三尖瓣環(huán)的共它右房和狹部側面并不能發(fā)生；2、 只能在冠狀竇口外記錄到碎裂電位和雙電位，而且能被拖帶。線性消融間隔狹部能夠治療狹部內折返性房撲。3.4.5疤痕依賴性

16、右房大折返環(huán)房撲無心臟外科手術史疤痕依賴性右房大折返環(huán)房撲無心臟外科手術史疤痕依賴性右房房撲通常代表多個不同位置大折返環(huán)房速，大多數(shù)情況下 是右房游離壁或三尖瓣環(huán)狹部依賴房撲。這是由于右房自發(fā)疤痕所致。大多數(shù)情部下，大折 返環(huán)圍繞疤痕轉動。疤痕通常是電靜止或低電壓，構成了中心屏障。傳導縫隙是指在疤痕 之間低信號的區(qū)域，是致心律失常的基質。有趣的是，大多數(shù)病人有多種機制的心動過速, 而且自發(fā)的疤痕通常與潛在的心臟病無關。如左圖。無心臟外科手術史疤痕依賴性右房房撲無心臟外科手術史疤痕依賴性右房房撲切也丄崗上甘出障4占血界峪車q了祈遞.也上蟲辯耘快部卻斗申庁具中其體表心電圖與預先是否存在狹部傳導阻滯

17、有關。如果預先不存在狹部傳導阻滯，下壁導 聯(lián)、V1-6表現(xiàn)為負向撲動波，I、avL表現(xiàn)為等電位線和或正向撲動波。反之，下壁導聯(lián)表 現(xiàn)為正向撲動波，V1導聯(lián)表現(xiàn)為負向或雙向，在V4-6導聯(lián)移行為正向撲動波。拖帶特別是電三維標測系統(tǒng)在揭示其電生理機制和引導消融是必不可少的。必須牢記在心 的是，在拖帶的過程中，必須警惕心動過速的終止或轉化為另一種不同大折返環(huán)房性心動過 速。依賴于其心律失常基質不同，線性消融應瞄準折返環(huán)路最窄的部分，例如疤痕的前側壁 或側壁之間。IVC、SVC、三尖瓣環(huán)。極少情況下，能夠在兩個疤痕區(qū)域的傳導縫隙進行局 灶消融就能終止此類心動過速。三尖瓣環(huán)狹部線性消融在所有預行不存在狹

18、部傳導阻滯病人 應進行。有趣的是，此類病人經常伴隨竇房結功能障礙，通常需要植入起搏器。心臟外科手術史疤痕依賴性右房大折返環(huán)房撲心臟外科手術史疤痕依賴性房撲通常是先天性心臟病外科術后，也發(fā)生在瓣膜病進行瓣膜 手術后。除此之外，導管線性消融所造成的傳導阻滯可構成中心屏障。精確的折返環(huán)取決于 疤痕所在的位置及相關的解剖屏障。見左圖。最常見的折返環(huán)是房缺修補術后疤痕所致的三 尖瓣環(huán)狹部依賴性房撲，隨之伴隨的是切口旁折返性心動過速，極少數(shù)情況下，折返環(huán)利用 補片作為中央障礙。必須指出的是，是三尖瓣環(huán)狹部依賴還是切口旁，取決于手術的具體情 況。因此，前壁切口、橫切口、短切口或低位右房切口延伸到下腔靜脈是三

19、尖瓣環(huán)折返；相 反地，長的縱切口是切口旁房撲。對于復雜外科修補術的病人，如Murstard、Senning、Fontan 手術病人，其折返環(huán)路不僅取決于外科手術的程度，而且取決于之后心房的解剖和電重構。其心電圖沒有典型的特征，大多數(shù)情況下經常類似于典型房撲。拖帶特別是電三維標測系 統(tǒng)在揭示其電生理機制和引導消融是必不可少的。首先要標測疤痕的位置，即電靜止或低電 壓區(qū)域，大多數(shù)情況下呈現(xiàn)寬分裂雙電位。圍繞中央障礙，在其兩側,激動波傳導方向是相 反的。其次，尋找關鍵狹部，在此處，通常記錄到碎裂電位。狹部通常位于下腔靜脈和疤痕 的下部之間，上腔靜脈和疤痕的上部之間，心房切口和三尖瓣環(huán)甚至在疤痕內。最

20、后對于圍 繞疤痕的折返環(huán)，線性消融疤痕和解剖屏障之間。對于疤痕內折返環(huán)，局灶消融或隔離傳導 縫隙。最后常規(guī)消融三尖瓣環(huán)狹部，同進消融過程中防止損傷右膈神經和竇房結。3.4.6復雜右房不典型房撲復雜右房不典型房撲是指存在一個或一個以上折返環(huán)，其表面心電圖呈現(xiàn)不同方式。與典 型房撲相比，其房顫發(fā)生率顯著增高。結合拖帶標測和三維電標測系統(tǒng)，能夠揭示和定位其 折返環(huán)路，指引潛在的消融位點及消融線。3.4.6.1左房不典型房撲左房不典型房撲一般伴隨器質性心臟病。如果體表心電圖提示左房房撲，冠狀竇呈現(xiàn)從遠 端向近端激動，和（或）電生理檢査排除右房房撲，應在三維電標測系統(tǒng)指引下尋找折返A118 msCaud

21、al LAOAP二夬瓣環(huán)部住房撲Mitral,環(huán)和關鍵狹部。由于很容易將左房房撲轉為另一種類型房撲和房顫，拖帶標測僅在必要時運 用。此外，還需明確是圍繞解剖或功能屏障如二尖瓣環(huán)、肺靜脈、電靜止區(qū)、線性消融線的 單環(huán)、雙環(huán)甚至是多環(huán)折返。如是雙環(huán)或多環(huán)折返，需進一步明確消融的狹部是所有折返環(huán) 路共有的。消融線應穿過關鍵狹部，連接兩個解剖屏障或解部屏障和電靜止區(qū)。必須注意的 是，終止一個環(huán)路會導致轉化成具有不同狹部的折返環(huán)路。在成功消融左房房撲后，幾乎所 有病人應進一步消融三尖瓣環(huán)狹部。主要折返環(huán)示意圖如下：左房間隔房撲是以卵圓窩作為中心屏障，激動波順時鐘或逆時鐘圍繞卵圓窩轉動。折返環(huán) 路包括左房

22、間隔，右肺靜脈作為期后部屏障，二尖瓣環(huán)作為其前部功能屏障。如左圖。因為左房激動通過Banchmann Bundle傳向右心房，右心房側壁為頭尾傳導，因此A118 msCaudal LAOAP二夬瓣環(huán)部住房撲Mitral,環(huán)和關鍵狹部。由于很容易將左房房撲轉為另一種類型房撲和房顫，拖帶標測僅在必要時運 用。此外，還需明確是圍繞解剖或功能屏障如二尖瓣環(huán)、肺靜脈、電靜止區(qū)、線性消融線的 單環(huán)、雙環(huán)甚至是多環(huán)折返。如是雙環(huán)或多環(huán)折返，需進一步明確消融的狹部是所有折返環(huán) 路共有的。消融線應穿過關鍵狹部，連接兩個解剖屏障或解部屏障和電靜止區(qū)。必須注意的 是，終止一個環(huán)路會導致轉化成具有不同狹部的折返環(huán)路。

23、在成功消融左房房撲后，幾乎所 有病人應進一步消融三尖瓣環(huán)狹部。主要折返環(huán)示意圖如下：左房間隔房撲是以卵圓窩作為中心屏障，激動波順時鐘或逆時鐘圍繞卵圓窩轉動。折返環(huán) 路包括左房間隔，右肺靜脈作為期后部屏障，二尖瓣環(huán)作為其前部功能屏障。如左圖。因為左房激動通過Banchmann Bundle傳向右心房，右心房側壁為頭尾傳導，因此VI為 波幅較高正向F波;其它導聯(lián)F波多為等電位波或低振幅波。線性消融應在卵圓窩與右肺靜 脈、二尖瓣環(huán)之間關鍵狹部進行。346.2二尖瓣環(huán)部位房撲二尖瓣環(huán)部位房撲是順時鐘或逆時鐘圍繞二尖瓣環(huán)單環(huán)折返，或二尖瓣環(huán)折返呈現(xiàn)為雙 環(huán)、多環(huán)折返的一部分。二尖瓣環(huán)和冠狀竇均能被隱匿性拖帶。見下圖。AnteroposteriorPosteroanterior17%47%r.H-m體表心電圖VI、V2導聯(lián)為正向F波。根據起源于二尖瓣環(huán)位置的不同，左房激動順序的不 同，下壁導聯(lián)的F波的極性也不同。下壁導聯(lián)為低振幅的