胸痛的診斷與評(píng)估課件

1、胸痛的評(píng)估及診斷胸痛的評(píng)估及診斷Contents概論1胸痛的分類及常見病因2急性胸痛的評(píng)估及診斷3致命性胸痛一般處理流程4小結(jié)52Contents概論1胸痛的分類及常見病因2急性胸痛的評(píng)估及概論 胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，規(guī)范化的胸痛評(píng)估與診斷對(duì)早期識(shí)別胸痛病因、挽救生命、改善預(yù)后、合理使用醫(yī)療資源有重要意義。 急性胸痛為主訴的患者占內(nèi)科急診患者的5%-20%，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了20%-30%；缺血性心臟病是胸痛患者的最主要致死原因，隨訪期間死亡人數(shù)的36%。3概論 胸痛是一種常見的臨床癥狀，3概論 胸痛的定義 胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括

2、悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感，撕裂痛等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。 部位及病因 胸部的胸壁和胸腔內(nèi)臟器以及膈肌、膈下部分臟器在炎癥、缺血、外傷、腫瘤、機(jī)械壓迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛這種主觀感覺。4概論4分類及病因 胸痛的病因涵蓋多個(gè)系統(tǒng)，從急診處理和臨床實(shí)用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸 痛兩大類 胸痛的分類與常見病因 分類 病因 致命性胸痛 心 源 性 急性冠狀動(dòng)脈綜合征，主動(dòng)脈夾層，心臟壓塞，心臟擠壓傷 非心源性 急性肺栓塞，張力性氣胸 非致命性胸痛 心 源 性 穩(wěn)定性心絞痛、急性心包炎、心肌炎

3、、肥厚性梗阻型心肌病 應(yīng)激性心肌病、主動(dòng)脈疾病、二尖瓣脫垂等 非心源性 胸壁疾病 肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、急性皮炎、皮下蜂窩織炎 肌炎、肋骨骨折、血液系統(tǒng)疾病所致骨痛、腫瘤骨轉(zhuǎn)移等 呼吸系統(tǒng) 肺動(dòng)脈高壓、胸膜炎、氣胸、肺炎、氣管-支氣管炎、胸膜及肺腫瘤 消化系統(tǒng) 胃食管反流病、食管裂孔疝、胰腺炎、膽囊炎、消化性潰瘍和穿孔等 心理精神原性 抑郁癥、焦慮癥、驚恐障礙等 5分類及病因 胸痛的病因涵蓋多個(gè)系統(tǒng)，從急診胸痛的評(píng)估及處理流程胸痛的危險(xiǎn)性評(píng)估及處理流程 1.臨床思維？ 2.處理原則？ 3.處理流程？6胸痛的評(píng)估及處理流程胸痛的危險(xiǎn)性評(píng)估及處理流程6胸痛的評(píng)估及處理流程1.先救人，后治

4、病。2.排查最危急的“致命性胸痛”。 對(duì)各個(gè)“危急”癥狀、體征，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及其相應(yīng)疾病一定程度的掌握，包括診斷及鑒別診斷。 在形成一定的臨床思維基礎(chǔ)上，遵循對(duì)危急重癥的處理原則，總結(jié)出面對(duì)危急情況時(shí)“急而不亂”的處理流程。臨床思維處理原則處理流程7胸痛的評(píng)估及處理流程1.先救人，后治病。 對(duì)各個(gè)“危急常見致命性胸痛病因、診斷及基本處理常見致命性胸痛病因 1.急性冠脈綜合征ACS； 2.肺血栓栓塞癥PTE； 3.主動(dòng)脈夾層AD； 4.張力性氣胸8常見致命性胸痛病因、診斷及基本處理常見致命性胸痛病因8急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS1.ST 段抬高型心梗(STEMl)；2.非ST 段抬高型心梗(NST

5、EMI) ；3.不穩(wěn)定性心絞痛(UA)。 后兩者統(tǒng)稱非ST段抬高ACS，在病理生理及治療上與ST段抬高ACS存在不同。9急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS91010 心肌梗死 缺血引起的任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死。（2012年心肌梗死全球統(tǒng)一定義） 冠心病是心肌梗死的最常見病因，但不是唯一病因-病因治療。11 心肌梗死 缺血引起的任何大小的心肌壞死，均為心肌梗典型缺血癥狀 胸痛：胸骨后壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等；可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn) a.可有放射痛 b.相對(duì)穩(wěn)定性心絞痛，活動(dòng)閾值下降或靜息下發(fā)作（誘因），胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、程度重，時(shí)間常20- 30 min，休息或含服硝酸

6、甘油無效； 心律失常：多見，尤其快速性室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯； 心力衰竭：主要是急性左心衰，嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺水腫。 低血壓和休克：休克約20%，主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降。右心室梗死時(shí)可出現(xiàn)左心充盈下降導(dǎo)致梗阻性休克。 12典型缺血癥狀12輔助檢查：心電圖-特異性69%，敏感性81% 是早期快速識(shí)別ACS 的重要工具，標(biāo)準(zhǔn)18 導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識(shí)別心肌缺血部位。13輔助檢查：心電圖-特異性69%，敏感性81%13 ST段抬高型心肌梗死典型心電圖動(dòng)態(tài)演變1414 典型STEMI的心電圖特點(diǎn)： 1.除V2、V3 導(dǎo)聯(lián)外，2 個(gè)或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST 段弓背向上抬高0.1 mV；

7、2.V2、V3 導(dǎo)聯(lián)ST 段，女性抬高0.15 mV，40 歲男性抬高0.2 mV，40 歲男性抬高0. 25 mV 。15 典型STEMI的心電圖特點(diǎn)：15 典型NST-ACS的心電圖特點(diǎn)： 同基線心電圖比較，至少2 個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低0.05 mV 或者T 波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。16 典型NST-ACS的心電圖特點(diǎn)：16 新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的T 波高聳提示為AMI 超急性期，病理性Q波，不典型ST段改變等。 部分患者可出現(xiàn)心電圖正常表現(xiàn)或無胸痛癥狀的心電圖缺血表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。17 新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；心電圖表現(xiàn)輔助檢查

8、心肌損傷標(biāo)志物 肌鈣蛋白的2 種亞型cTnl 或cTnT 是首選的標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶(CK-MB) 對(duì)判斷心肌壞死也有較高的特異性。 心肌梗死時(shí)心肌損傷標(biāo)志物的時(shí)相變化 標(biāo)志物開始升高時(shí)間（h）達(dá)峰值時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（h） CK-MB 6 1824 34 CTnI 24 1024 714 CTnT 24 1024 72118輔助檢查 心肌損傷標(biāo)志物18輔助檢查 肌鈣蛋白cTn 2012年心肌梗死全球統(tǒng)一定義再次強(qiáng)調(diào)cTn對(duì)心肌梗死診斷的重要性。 19輔助檢查 肌鈣蛋白cTn19其他輔助檢查 冠狀動(dòng)脈CTA（陰性預(yù)測(cè)率100%，陽性預(yù)測(cè)率35%）； 冠狀動(dòng)脈造影：診斷金標(biāo)準(zhǔn)。20其他輔助檢

9、查20急性冠脈綜合征的診斷 金標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影。 臨床診斷：1.缺血性胸痛癥狀；2心肌缺血心電圖動(dòng)態(tài)改變；3.cTn水平升高和（或）降低，關(guān)注動(dòng)態(tài)變化。 既往臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：3選2； 新的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：1加1：cTn升高+癥狀/ECG動(dòng)態(tài)變化（2012第三次心梗全球統(tǒng)一定義）； 實(shí)際臨床工作：具體問題分析，可能不受診斷標(biāo)準(zhǔn)限制。 21急性冠脈綜合征的診斷21急性肺栓塞PE 肺栓塞（PE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等，PTE為主要類型，通常所稱PE指PTE。 栓塞后肺組織嚴(yán)重血供障礙，可發(fā)生壞死，即肺梗

10、死PI，不多見。 引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓DVT形成，最常見于下肢靜脈及盆腔靜脈。22急性肺栓塞PE22 肺栓塞的獲得性危險(xiǎn)因素及其相對(duì)危險(xiǎn)度（OR值） 相關(guān)疾病 OR值骨折（髖部或腿）其他大型外科手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊髓損傷 10膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，中心靜脈置管，慢性心力衰竭 呼吸衰竭，化療，激素替代治療，惡性腫瘤，癱瘓卒中， 2-9妊娠或產(chǎn)后，腎靜脈血栓栓塞癥史，易栓癥下肢靜脈曲張，妊娠或產(chǎn)前，久坐（長(zhǎng)途航空或乘車）， 2臥床3d，肥胖，腹腔鏡手術(shù)，年齡增長(zhǎng)23 肺栓塞的獲得性危險(xiǎn)因素及其相對(duì)危險(xiǎn)度（OR值）2 Revised Geneva Score for Suspected PE 易

11、患因素 評(píng)分 年齡：65歲 1 既往DVT或VTE史 3 近1月內(nèi)行外科手術(shù)或骨折 2 進(jìn)展期惡性腫瘤 2 單側(cè)下肢疼痛 3 咯血 2 心率：75-94次/min 3 95次/min 5 下肢深壓痛及單側(cè)水腫 4 低危:0-3 ；中危： 4-10 ；高危: 11 。低危、中危、高危患者發(fā) 生PE的可能性分別為8%、28%、74%24 Revised Geneva Score fo典型癥狀： 1.呼吸困難，最常見，胸口“憋悶”感，活動(dòng)后加重； 2.胸痛，易與心絞痛混淆； 3.咯血，提示肺梗死，常為少量； 4.暈厥，可為肺栓塞唯一或首發(fā)癥狀，可能為大塊肺栓塞超過50%，使心排血量明顯減少，引起腦供

12、血不足； 5.煩躁不安、驚恐，可能與疼痛、缺氧有關(guān)。 臨床上肺梗死少見，“肺梗死”三聯(lián)征見于不足30%的PE患者。25典型癥狀：25體征： 1.缺氧，可伴有口唇發(fā)紺； 2.右心功能不全。常見心動(dòng)過速、肺動(dòng)脈瓣第二心音(P2) 亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。 3.左心室心搏量急劇減少血壓下降、休克提示大面積肺栓塞。 4.下肢靜脈血栓體征，下肢腫脹、雙側(cè)周徑不對(duì)稱（1cm），壓痛、色素沉著等。26體征：26輔助檢查： 1.血?dú)夥治?Pa0280 mmHg 伴PaC02下降，近70%。 P（A-a）O2肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大； (僅約1015的

13、PE患者P(A-a)O2正常) 2.血漿D-二聚體0.24s、二或三度AvB、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病)。4646 （3）ACEI、ARB：若無禁忌盡早使用，改善預(yù)后。 用法：卡托普利12.5mg-25mg tid，培哚普利4mg qd. 以下情況需暫緩使用ACEI/ARB： STEMI急性期動(dòng)脈收縮壓265umol/l)、 嚴(yán)重高血鉀； 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全。4747 （4）CCB鈣離子拮抗劑：推薦證據(jù)不高。 *為了緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)的快速心室率，如果B受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘)，則可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑（IIa,C）， *STEMI后

14、合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓(IIa，C),STEMI合并難以控制的高血壓時(shí)，在使用ACEI和B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，應(yīng)用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑(IIb，C)。 4848 （5）他汀類藥物; 盡早使用，且無需考慮膽固醇水平。 用法：立普妥10mg po. Qn 心肌梗死后及早開始強(qiáng)化他汀類藥物治療可以改善臨床預(yù)后。 4949 2.抗栓治療 （1）.阿司匹林及氯吡格雷（經(jīng)典雙抗）：所有考慮ACS患者均應(yīng)在就診后第一時(shí)間服用并長(zhǎng)期服用。 用法：腸溶阿司匹林300mg嚼服，后75-100mg/d維持； 氯吡格雷300mg口服，后75mg/d維持； （2）.肝素及低分

15、子肝素： 用法：肝素60U/Kg靜脈推注，繼以12u/kg.h(最大1000u/h)，使aPTT值維持在對(duì)照值1.5-2倍(約50-70s)，至少應(yīng)用48h，最長(zhǎng)使用8天。 低分子肝素鈣：0.1ml/10kg，皮下注射，q12h，最長(zhǎng)使用8天。 50 2.抗栓治療50 3.?？浦委煟?（1）.ST段抬高心梗 常規(guī)抗缺血、抗凝藥物治療基礎(chǔ)上施行早期血管再通治療。 早期血管再通治療包括侵入性治療及溶栓治療，各自適應(yīng)癥及優(yōu)勢(shì)。 （2）.非ST段抬高心梗及不穩(wěn)定性心絞痛 常規(guī)抗缺血、抗凝藥物治療基礎(chǔ)上，迅速進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)中高?；颊邔?shí)施即刻侵入性治療或早期侵入性治療，禁止溶栓治療。對(duì)低?；颊呖砂础叭毖?/p>

16、指導(dǎo)策略”治療。51 3.?？浦委煟?1 二、急性肺栓塞PE 1.抗凝治療： (1)肝素持續(xù)靜脈滴注：適用于巨大PE。 首劑負(fù)荷量：80U/kg IV,繼：18U/kg/h 持續(xù) (2)肝素間歇皮下注射：2萬IU/12h 皮下注射。使用1周 注：需檢測(cè)APTT、血小板計(jì)數(shù) （3）低分子肝素（速碧林）：0.1ml/10Kg，皮下/q12h， 連用10天，無需檢測(cè)APTT，血小板計(jì)數(shù)。52 二、急性肺栓塞PE52 （4）口服抗凝劑：華法林-院外長(zhǎng)期治療。 開始時(shí)間：肝素/低分子肝素開始應(yīng)用后13天 口服方法：首劑 5.0mg，維持量2.53mg /d， 總療程36個(gè)月， 注意：使用期間需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)INR，并調(diào)整藥量。 5353 2.?？浦委?高?；颊撸ù髩K肺血栓栓塞）溶栓，抗凝治療； 中危患者（次大塊肺血栓栓塞）溶栓或不溶栓，常規(guī)抗凝治療； 低?；颊撸ㄐ∶娣e肺血栓栓塞）抗凝治療； 3.積極預(yù)防及治療危險(xiǎn)因素，如護(hù)理、及早下床活動(dòng)，治療下肢靜脈栓塞，腫瘤患者圍術(shù)期的預(yù)防性抗凝治療等。 5454 三、主動(dòng)脈夾層AD 1.一般治療：臥床，吸氧，全程心電血壓血氧監(jiān)測(cè)，AD為收治監(jiān)護(hù)病房絕對(duì)適應(yīng)癥。 2.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜