自身免疫性肝炎診治-學習課件

1、1自身免疫性肝炎診治1自身免疫性肝炎診治2自身免疫性肝?。ˋutoimmuneLiver Diseases, ALD） ALDAIHPBCPSC2自身免疫性肝?。ˋutoimmuneLiver Dis3組織學上出現界面性肝炎及匯管區(qū)漿細胞浸潤1234常同時合并肝外自身免疫性疾病免疫抑制劑治療有效高免疫球蛋白血癥、自身抗體自身免疫性肝炎概述(Autoimmune Hepatitis，AIH)多見于女性3組織學上出現界面性肝炎1234常同時合并肝外自身免疫性疾病4病因及發(fā)病機制1遺傳易感性2觸發(fā)因素4病因及發(fā)病機制1遺傳易感性2觸發(fā)因素5AIH喪失對自身抗原的免疫耐受能力細菌/病毒感染遺傳易感性環(huán)

2、境藥物5AIH喪失對自身抗原細菌/遺傳易感性環(huán)境藥物6組織學Histology 6組織學Histology 7肝腺泡肝靜脈終末支(terminal hepatic venule) 界板limiting plate 肝小葉示意圖7肝腺泡肝靜脈終末支界板肝小葉示意圖8肝靜脈終末支THV匯管區(qū)portal areaHE染色的正常肝小葉8肝靜脈終末支匯管區(qū)portal areaHE染色的正常9特征性AIH組織學表現界面性肝炎漿細胞浸潤玫瑰花環(huán)典型AIH病理表現9特征性AIH組織學表現界面性肝炎漿細胞浸潤玫瑰花環(huán)典型AI10界面性肝炎示意圖Plasm cell infiltration10界面性肝炎示意

3、圖Plasm cell infiltrat11Fig. 1. 界面性肝炎（ Interface hepatitis ） HE染色; x 200.不是AIH的特異性病理表現11Fig. 1. 界面性肝炎（ Interface hep12Fig. 2. 漿細胞浸潤（Plasma cell infiltration）， HE染色， x 40012Fig. 2. 漿細胞浸潤（Plasma cell in13Fig. 3. 玫瑰花結（Hepatocyte Rosettes）， HE染色，13Fig. 3. 玫瑰花結（Hepatocyte Rose14臨床表現Clinical Manifestations

4、 約有13的病例發(fā)病后類似急性病毒性肝炎； 近2/3的患者起病緩慢，類似慢性病毒性肝炎表現。 少數患者可發(fā)展為肝衰竭14臨床表現Clinical Manifestations15臨床表現Clinical Manifestations肝外表現：持續(xù)發(fā)熱伴急性、復發(fā)性、游走性大關節(jié)炎；滿月面容、痤瘡、多體毛、皮膚紫紋；甲狀腺炎和腎小球腎炎等表現。合并肝外表現時，多提示疾病處于活動期。15臨床表現Clinical Manifestations16AIH 分型16AIH 分型17重疊綜合征Overlap Syndromes Czaja A J Ann Intern Med 1996;125:588-5

5、9817重疊綜合征Czaja A J Ann Intern Me18自身抗體系列及自身免疫性肝病確認試驗（9項） 18自身抗體系列及自身免疫性肝病確認試驗（9項） 1919202021核板核膜核孔復合物組成 核包膜結構（由80100種不同的蛋白質組成） 核孔復合物21核板 核包膜結構（由80100種不同的蛋白質組成） 核22抗核抗體抗核抗體：是指能與細胞核成分或細胞核成分相同的物質發(fā)生反應的抗體。細胞核內含有DNA、RNA、堿性組蛋白、非組蛋白、磷脂及各種蛋白酶等復雜的化學物質。細胞核內復雜的抗原成分決定抗核抗體的多樣性，構成抗核抗體譜。 22抗核抗體抗核抗體：是指能與細胞核成分或細胞核成分相

6、同的物23提示原發(fā)性膽汁性肝硬化抗體抗線粒體抗體2型抗體（AMA-M2）抗重組M2融合蛋白抗體（3E/BPO)核點型靶抗原蛋白（SP100）（抗核點抗體） 在AMA陽性PBC患者中，陽性率約20%； 在AMA陰性PBC患者中，陽性率約60%。核點型早幼粒細胞白血病蛋白（PML）（抗核點抗體） 90%PBC患者可同時檢測到抗PML抗體和抗SP100抗體 核膜型特異性相關的核孔復合體組分（GP210）（核包膜蛋白抗體 ）23提示原發(fā)性膽汁性肝硬化抗體抗線粒體抗體2型抗體（AMA-24提示 I 型自身免疫性肝炎抗體抗核抗體(anti-ANA)抗平滑肌抗體（anti-SMA)24提示 I 型自身免疫性

7、肝炎抗體抗核抗體(anti-ANA25提示 型自身免疫性肝炎抗體抗肝腎微粒體-1型抗體（LKM-1）抗肝細胞溶質抗原-1型抗體(LC-1) 25提示 型自身免疫性肝炎抗體抗肝腎微粒體-1型抗體（L26提示 型自身免疫性肝炎抗體抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體（SLA/LP）26提示 型自身免疫性肝炎抗體抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗27診斷Diagnosis of AIH排除病毒性肝炎、酒精、藥物和化學物質的肝毒性作用及遺傳性肝臟疾??；轉氨酶顯著異常；高球蛋白血癥，球蛋白正常上限1.5倍；27診斷Diagnosis of AIH排除病毒性肝炎、酒28診斷依據Diagnosis of AIH血清自身抗體

8、陽性，ANA、SMA或LMK-1抗體滴度1：80(兒童1：20)；肝組織學見界面性肝炎、匯管區(qū)大量漿細胞浸潤，而無膽管損害、無肉芽腫等病變；女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮質激素治療有效。28診斷依據Diagnosis of AIH血清自身抗體陽29Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999;31:929 38.1999年國際自身免疫性肝炎小組（IAIHG ）修訂的評分系統(tǒng)29Alvarez F,

9、Berg PA, Bianchi 302008年國際自身免疫性肝炎小組提出的簡化的AIH診斷標準Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos G, Krawitt EL, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48: 169-176 302008年國際自身免疫性肝炎小組提出的簡化的AIH診斷標31治療Treatment 31治療Treatment 322010美國肝臟病研究協會（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制

10、劑治療策略Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD.et al. American Association for the Study of Liver Diseases.Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010 Jun;51(6):2193-213.322010美國肝臟病研究協會（AASLD）自身免疫性肝炎332010美國肝臟病研究協會（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略絕對適應癥：適用于AST10ULN；AST 5倍正常值，且球蛋白 2ULN;組織學上顯示橋接壞死或多腺胞

11、壞死；免疫抑制劑治療可用于無癥狀成年病人,但應權衡治療風險；332010美國肝臟病研究協會（AASLD）自身免疫性肝炎342010美國肝臟病研究協會（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略相對適應癥：具有乏力、關節(jié)痛 、黃疸的患者；血清AST和/或IgG低于絕對適應癥標準；組織學顯示界面性肝炎的患者；骨質減少、精神異常、高血壓、糖尿病、血細胞減少癥患者； 342010美國肝臟病研究協會（AASLD）自身免疫性肝炎352010美國肝臟病研究協會（AASLD）自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略禁忌癥：血清AST和IgG正?；蚪咏５臒o癥狀患者；靜止期肝硬化或輕度的門脈區(qū)肝炎；硫唑嘌呤不能用于

12、患有嚴重血細胞減少癥的患者（如白細胞低于2.5 x 109/L或PLT低于50 x109/L），或已知硫嘌呤甲基轉移酶活性完全缺乏的患者；有椎體壓縮、精神病、脆性糖尿病、未控制的高血壓患者已知不能耐受潑尼松或硫唑嘌呤治療的患者。 352010美國肝臟病研究協會（AASLD）自身免疫性肝炎362010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療策略362010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療372010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療策略成人AIH潑尼松/等劑量潑尼松龍單一治療：第1周潑尼松60mgd；第2周40mgd；第3周30mgd；第4周30mgd第5周及以后

13、20mgd 維持治療 372010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療382010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療策略優(yōu)先選用單一潑尼松/或等劑量潑尼松龍治療的患者包括： 血細胞減少癥； 硫嘌呤甲基轉移酶缺陷的患者； 孕婦，腫瘤，要求短期治療的患者。382010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑單一治療392010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯合治療策略392010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯合治療402010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯合治療策略聯合治療（為提高療效及減少不良反應通常應首選二者聯用）：第1周潑尼松30mgd + 硫

14、唑嘌呤50mgd ；第2周潑尼松20mgd + 硫唑嘌呤50mgd ；第3周潑尼松15mgd + 硫唑嘌呤50mgd ；第4周潑尼松15mgd + 硫唑嘌呤50mgd ；第5周及以后潑尼松10mgd + 硫唑嘌呤50mgd 維持治402010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯合治療412010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯合治療策略優(yōu)先選擇聯合治療的患者包括： 絕經后婦女，骨質減少，脆性糖尿??； 肥胖癥，高血壓，痤瘡，情緒不穩(wěn)定患者。412010年AASLD推薦的成人AIH免疫抑制劑聯合治療42預后（Prognosis）橋接樣壞死82% progress to cirrhosis in 5 years5 year mortality 58%42預后（Prognosis）橋接樣壞死82% progr43預后（Prognosis）10 year mortality 90%3 year mortality 50%6 month mortality 40%炎癥程度G 3-482% progress to cirrhosis in 5 years5 year mortality 58%43預后（Prognosis）10 year