PICCO技術(shù)在ICU的應(yīng)用和護(hù)理課件

1、 PiCCO技術(shù)在ICU中的應(yīng)用與護(hù)理 夏茂紅 PiCCO技術(shù)在ICU中的應(yīng)用與護(hù)理臨床常用的機(jī)器臨床常用的機(jī)器擴(kuò)張器和動(dòng)脈溫度電纜連接導(dǎo)絲20G2 穿刺針18G測(cè)動(dòng)脈壓力的腔 PiCCO PULSIOCATH動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管內(nèi)容:擴(kuò)張器和動(dòng)脈溫度電纜連接導(dǎo)絲20G2 穿刺針18G測(cè)動(dòng)脈壓力PICCO是什么？又稱為脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排量聯(lián)合應(yīng)用的一項(xiàng)技術(shù)。特點(diǎn)：創(chuàng)傷與危險(xiǎn)性小，能簡(jiǎn)便、精確、連續(xù)監(jiān)測(cè)多種參數(shù)的變化。 PICCO是什么？又稱為脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測(cè)量PiCCO工作原理PiCCO基本工作原理基于動(dòng)脈壓波形是心臟SV和動(dòng)脈的力學(xué)特性

2、相互作用產(chǎn)生的，通過(guò)計(jì)算動(dòng)脈壓力曲線下面積算出SV，與經(jīng)肺熱稀釋法結(jié)合便可監(jiān)測(cè)連續(xù)心輸出量(CCO)、連續(xù)心臟指數(shù)(CCI)、SV、SVR、每搏量變異(SVV)、胸內(nèi)血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)及心功能指數(shù)(CFI)。 PiCCO工作原理PiCCO基本工作原理基于動(dòng)脈壓波形是心臟PiCCO只需置入中心靜脈導(dǎo)管、帶溫度感知器的特制動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)定心輸出量進(jìn)行定標(biāo)心輸出量與主動(dòng)脈壓力曲線的收縮面積相關(guān)對(duì)每一次心臟搏動(dòng)進(jìn)行分析和測(cè)量PiCCO只需置入中心靜脈導(dǎo)管、帶溫度感知器的特制動(dòng)脈導(dǎo)管放置PiCCO步驟插入中心靜脈導(dǎo)管及溫度感知探頭與CCO模塊相連接插入動(dòng)脈導(dǎo)管，連接測(cè)壓管

3、路動(dòng)脈導(dǎo)管與壓力及PiCCO模塊相連接觀察壓力波形調(diào)整儀器，準(zhǔn)備注射液測(cè)定心排血量為了校正PiCCO，需要三次溫度稀釋法CO測(cè)定放置PiCCO步驟插入中心靜脈導(dǎo)管及溫度感知探頭與CCO模塊中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 壓力線206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 一次性壓力傳感器 PV8115 （包括PV4046） 溫度測(cè)量電纜 PC80150注射液溫度電纜 PC80109PICCO 的工作原理中

4、心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管 PV4046PCCIA主菜單壓力調(diào)零菜單 脈搏輪廓測(cè)量顯示頁(yè) 輸入菜單 熱稀釋測(cè)量顯示頁(yè) V 5.2.2 non USPULSION PiCCO plus 設(shè)置菜單 3215412345主菜單壓力調(diào)零菜單 脈搏輪廓測(cè)量顯示頁(yè) 輸入菜單 熱稀釋測(cè)量 0 10s 20s 0 10s 20s0 10s 20s 09.12 15:33 TB37.0TIME ST CI CFI GEDI ELWI T 0.31 / TI 1215:05 0 2.92 5.0 489 11:59 0 3.24 5.0 450 15:06 0 3.15 5.0 520 15:29 2.96

5、480 11771AP9712(CVP)(GEDI)SVRICIHRSVISVVdPmxPC21572.3878388%1530479 0 10s 20s熱稀釋測(cè)量所得最重要參數(shù)連續(xù)心輸出量 (PCCO)(最近12秒鐘的平均值)熱稀釋測(cè)量的參數(shù)值連續(xù)參數(shù)每搏量變異 (SVV)ELWI = 血管外肺水指數(shù)CI = 心指數(shù)CFI = 心功能指數(shù)2.96 5.0 48020100020008 8MW888 5.0GEF = 全心射血分?jǐn)?shù)ITBI = 胸腔內(nèi)血容積指數(shù)或者GEDI = 全心舒張末期容積指數(shù)或者 0 10s 1177109.12. 15:33 TB37.0AP97*.*788%15301

6、2 * * *TIME ST CI CFI GEDI ELWIMEANREADY TI 20(CVP)PCHRSVI*.*.*SVRICISVVdPmx(GEDI)0 10s 20s熱稀釋測(cè)量顯示頁(yè) (I)2按 進(jìn)行一次熱稀釋測(cè)量. 首先是基線測(cè)量，等出現(xiàn) “STABLE“ 3注射要穩(wěn)而快，注射時(shí)間需要小于 5秒鐘.0 10s 20s1177109.12. 15:33 TB37.0AP97*.*788%153012 * * *TIME ST CI CFI GEDI ELWIMEAN(CVP)PCHRSVI*.*.*SVRICISVVdPmx(GEDI)0 10s 20sINJECTION TI

7、 2020100020020100020023111177109.12. 15:33 TB37.0AP 0 10s 20s 1177109.12 15:33 TB37.0AP9712(CVP)(GEDI)SVRICIHRSVISVVPPVPC21572.3878388%12%479APPCCI62020160脈搏輪廓測(cè)量顯示頁(yè)連續(xù)心輸出量(PCCO)的趨勢(shì)圖所顯示的時(shí)間范圍可以在設(shè)置頁(yè)面(Configuration menu)中更改 (1小時(shí) 5 天)1h0201000200.按 到info頁(yè)面 0 10s 實(shí)施方法經(jīng)右側(cè)中心靜脈導(dǎo)管通路,通過(guò)三通將注射器及心輸出量(CO)模塊、接口電纜的溫度

8、探頭相連。另外經(jīng)股動(dòng)脈處置動(dòng)脈專用監(jiān)測(cè)導(dǎo)管,分別與CO模塊、接口導(dǎo)線,通過(guò)壓力傳感器與有創(chuàng)壓力模塊相連。實(shí)施方法經(jīng)右側(cè)中心靜脈導(dǎo)管通路,通過(guò)三通將注射器及心輸出量(實(shí)施方法測(cè)量開始，從中心靜脈注入一定量溫度( 28)指示劑(冰鹽水) 10 ml/次,勻速, 4秒內(nèi)注射完畢 經(jīng)過(guò)上腔靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈血管外肺水肺靜脈 左心房左心室升主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈股動(dòng)脈PiCCO 導(dǎo)管接收端; 做3次溫度稀釋心排血量測(cè)定。實(shí)施方法測(cè)量開始，從中心靜脈注入一定量溫度( 28)指示單次測(cè)量CO步驟1. 測(cè)定CVP,并輸入PiCCO中2. AP調(diào) “O”3. 注射3次冰鹽水（8 15ml）4. 保存數(shù)據(jù),進(jìn)行計(jì)算單

9、次測(cè)量CO步驟1. 測(cè)定CVP,并輸入PiCCO中3次熱稀釋校準(zhǔn) 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動(dòng)脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理3次熱稀釋校準(zhǔn) 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動(dòng)脈脈重要監(jiān)測(cè)參

10、數(shù)全心舒張末容積（GEDV）胸腔內(nèi)血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）毛細(xì)血管通透性指數(shù)（PVPI）外周血管阻力指數(shù)（SVRI）每搏量變異度（SVV）和脈壓變異（PPV）重要監(jiān)測(cè)參數(shù)全心舒張末容積（GEDV）ITBV胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個(gè)腔室的容積 + 肺血管內(nèi)的血液容量ITBV胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個(gè)腔室的容積 + 肺GEDV全心舒張末期容積(GEDV)是心臟4個(gè)腔室內(nèi)的血容量GEDV全心舒張末期容積(GEDV)是心臟4個(gè)腔室內(nèi)的血容量ITBV 和 GEDV在反映心臟前負(fù)荷上優(yōu)于中心靜脈壓及肺動(dòng)脈嵌頓壓不受機(jī)械通氣及通氣時(shí)相的影響ITBV 和 GEDV在反映心臟前負(fù)

11、荷上優(yōu)于中心靜脈壓及肺動(dòng)EVLWPiCCO 的特有參數(shù), 是對(duì)肺水監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)EVLW 指肺組織內(nèi)液體的容量, 提示何時(shí)補(bǔ)充容量不再有利EVLWEVLWPiCCO 的特有參數(shù), 是對(duì)肺水監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)EV肺血管通透性指數(shù)PVPI肺血管通透性指數(shù)PVPI給出了血管外肺水(EVLW)與肺內(nèi)血容量的關(guān)系，能夠幫助分辨是靜水壓還是通透性導(dǎo)致的肺水腫。肺血管通透性指數(shù)PVPI每搏量變異 (SVV)對(duì)于沒有心律失常的受控機(jī)械通氣病人SVV反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷周期性變化的敏感性。SVV可以用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療是否會(huì)使每搏量增加。SVmax SVminSVV（30秒） =SVmean每搏量變異

12、 (SVV)對(duì)于沒有心律失常的受控機(jī)械通氣病人SV適應(yīng)癥適用于需要監(jiān)測(cè)心血管和循環(huán)容量的病人。例如在外科、內(nèi)科、心臟科和燒傷科特殊監(jiān)護(hù)病房中的病人，其它特殊監(jiān)護(hù)病房中需要進(jìn)行心血管監(jiān)護(hù)的病人，以及被施行較大手術(shù)而需要進(jìn)行心血管方面監(jiān)護(hù)的病人,休克、ARDS、急性心衰、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等。適應(yīng)癥適用于需要監(jiān)測(cè)心血管和循環(huán)容量的病人。例如在外科、內(nèi)科禁忌癥由于測(cè)量方式是有創(chuàng)的，因此如果病人的動(dòng)脈置管部位不適合置管，則不能使用。PiCCO只應(yīng)該用于預(yù)期結(jié)果與風(fēng)險(xiǎn)相比是值得的病人。接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療（IABP）的病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析方式進(jìn)行監(jiān)測(cè)。禁忌癥由于測(cè)量方式是有創(chuàng)的，因此如果

13、病人的動(dòng)脈置管部位不禁忌癥出血性疾病主動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈炎動(dòng)脈狹窄，肢體有栓塞史肺葉切除，肺栓塞，胸內(nèi)巨大占位性病變體外循環(huán)期間禁忌癥出血性疾病禁忌癥體溫或血壓短時(shí)間變異過(guò)大嚴(yán)重心律紊亂嚴(yán)重氣胸、心肺壓縮性疾病心腔腫瘤心內(nèi)分流禁忌癥體溫或血壓短時(shí)間變異過(guò)大PiCCO的監(jiān)測(cè)與護(hù)理?yè)Q能器調(diào)零: 置管完成后股動(dòng)脈換能器和中心靜脈換能器分別調(diào)零;為提高中心靜脈壓(CVP) 和動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性,減少因體位、輸液、抽血等因素的干擾,監(jiān)測(cè)過(guò)程一般每隔8 h 調(diào)零調(diào)零方法:將換能器平患者腋中線第4 肋,與大氣相通,按監(jiān)護(hù)儀調(diào)零鍵,直至數(shù)值為零,再轉(zhuǎn)三通開關(guān)使換能器與各導(dǎo)管相通,調(diào)零完成?？沙掷m(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和中

14、心靜脈壓。 PiCCO的監(jiān)測(cè)與護(hù)理?yè)Q能器調(diào)零: 置管完成后股動(dòng)脈換能器和PiCCO的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 PiCCO定標(biāo)：為了保持脈波輪廓分析對(duì)病人狀況有更準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè), 推薦病情穩(wěn)定后每8 h 用熱稀釋測(cè)定一次CO 校正,每次校正注入3 5 次冰鹽水。定標(biāo)前中心靜脈停止輸液30 s 以上,經(jīng)中心靜脈內(nèi)快速注射 8 鹽水1015 ml ,動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測(cè)量溫度下降的變化曲線,通過(guò)分析熱稀釋曲線,使用Stewart- Hamilton 公式計(jì)算得出CO。 PiCCO的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 PiCCO定標(biāo)：為了保持脈波輪廓分析PiCCO的監(jiān)測(cè)與護(hù)理PiCCO 定標(biāo)須注意:注入中心靜脈的鹽水量根據(jù)患者的體重和胸腔

15、內(nèi)液體量選擇,4 s 內(nèi)勻速輸入,注射畢立即關(guān)閉三通開關(guān);病情穩(wěn)定后PiCCO 定標(biāo)每8 h 1 次,避免反復(fù)頻繁測(cè)定,增加心臟負(fù)荷;測(cè)量過(guò)程勿觸摸中心靜脈的溫度傳感器和導(dǎo)管,避免手溫影響測(cè)量準(zhǔn)確性;避免從中心靜脈注入血管活性藥。 PiCCO的監(jiān)測(cè)與護(hù)理PiCCO 定標(biāo)須注意:注入中心靜脈的PiCCO的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 保證測(cè)量值的準(zhǔn)確性： PiCCO 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性除了校正外,很大程度上有賴于較好的、正常的動(dòng)脈脈搏波形監(jiān)測(cè)。 為獲得精確的動(dòng)脈壓力波形,避免使用很長(zhǎng)的連接管或多個(gè)三通。嚴(yán)密觀察各個(gè)連接處有無(wú)松動(dòng)、脫出及血液反流現(xiàn)象,保證三通、管路及換能器等連接牢固。PiCCO的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 保證測(cè)量值的

16、準(zhǔn)確性： PiCCO 監(jiān)PiCCO的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 保持動(dòng)脈導(dǎo)管通暢：動(dòng)脈導(dǎo)管接生理鹽水以3ml / h 持續(xù)滴入, 以防血液凝固堵管。當(dāng)壓力曲線異常時(shí), 應(yīng)分析原因。如導(dǎo)管內(nèi)有凝血而發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時(shí), 應(yīng)及時(shí)抽出血塊加以疏通。 PiCCO的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 保持動(dòng)脈導(dǎo)管通暢：動(dòng)脈導(dǎo)管接生理鹽水PiCCO的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 穿刺肢體的護(hù)理： 患者取平臥位,臥床休息,術(shù)側(cè)肢體保持伸直、制動(dòng),必要時(shí)予約束帶約束或藥物鎮(zhèn)靜; 定時(shí)給予按摩,促進(jìn)血液循環(huán); 妥善固定導(dǎo)管,防止?fàn)坷?患者翻身或躁動(dòng)時(shí),注意導(dǎo)管是否移位。 PiCCO的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 穿刺肢體的護(hù)理：影響因素和注意事項(xiàng)指示劑溫度：一般0-4度，也有

17、用10度或室溫，但指示劑與血溫應(yīng)相差10度以上連續(xù)兩次注射時(shí)間應(yīng)間隔70秒左右，以便讓動(dòng)脈血溫恢復(fù)正常呼吸和肢體活動(dòng)可使CO基線波動(dòng)影響因素和注意事項(xiàng)指示劑溫度：一般0-4度，也有用10度或室PiCCO參數(shù)分析及應(yīng)用 容量/前負(fù)荷 中心靜脈壓 CVP 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PVV后負(fù)荷 外周血管阻力 SVR 心肌收縮力 心輸出量 CO 每搏量 SV 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 左室收縮力指數(shù) dPmx 肺 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPIPiCCO參數(shù)分析及應(yīng)用 容量/前負(fù)荷 PiCCO護(hù)理要點(diǎn)PiCCO 的定標(biāo)、校準(zhǔn)PiCCO 波形監(jiān)測(cè)管路的管理栓塞的觀察及護(hù)理 ICU 護(hù)士的規(guī)范化專業(yè)培訓(xùn)PiCCO護(hù)理要點(diǎn)PiCCO 的定標(biāo)、校準(zhǔn)PiCCO的優(yōu)勢(shì)與傳統(tǒng)測(cè)量CO相關(guān)性好創(chuàng)傷小對(duì)每一次心臟搏動(dòng)進(jìn)行分析和測(cè)量（beat to beat）測(cè)量全心指標(biāo)，反映全心功能，不以右心代表整個(gè)心臟很少受機(jī)械通氣等外部壓力變化的影響技術(shù)容易掌握，并發(fā)癥少可用于兒童與嬰兒( 2公斤以上)PiCCO的優(yōu)勢(shì)與傳統(tǒng)測(cè)量CO相關(guān)性好正常值范圍參數(shù) 正常值 單位 心指數(shù)（CI） 3.0