產(chǎn)后出血的監(jiān)測方法和處理培訓(xùn)課件

1、產(chǎn)后出血的定義及病因分析01產(chǎn)后出血的定義及病因分析01產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)超過1000ml。為分娩期嚴重并發(fā)癥居我國產(chǎn)婦死亡原因首位發(fā)病率占分娩總數(shù)的23因估計失血量偏少實際發(fā)病率更高定義產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)超常見病因及臨床表現(xiàn)胎盤娩出后子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時多時少，色暗紅，有凝血塊。子宮收縮乏力：全身因素、產(chǎn)科因素、子宮因素、藥物因素胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān)。軟產(chǎn)道裂傷：產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引等陰道助產(chǎn)、巨大兒、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道組織彈性差胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)

2、陰道流血，色暗紅間歇性，有凝血塊，多伴有宮縮乏力。胎盤因素：胎盤滯留、胎盤植入、胎盤部分殘留胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝，全身多部位出血、瘀斑。凝血功能障礙：血液系統(tǒng)合并癥、胎盤早剝、死胎、羊水栓塞等致DIC2018Postpartum Hemorrhage常見病因及臨床表現(xiàn)胎盤娩出后子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇產(chǎn)后出血的評估及監(jiān)測02產(chǎn)后出血的評估及監(jiān)測02評估監(jiān)測高危因素評估-子宮收縮乏力 子宮過度伸展羊水過多多胎巨大兒子宮結(jié)構(gòu)異常2018Postpartum Hemorrhage子宮收縮功能異常多產(chǎn)次、急產(chǎn)產(chǎn)程異常子宮手術(shù)史，包括剖宮產(chǎn)子宮肌瘤手術(shù)妊娠并發(fā)癥；子癇前期平滑肌瘤前

3、置胎盤子宮畸形羊膜腔感染發(fā)熱胎膜早破評估監(jiān)測高危因素評估子宮過度伸展羊水過多子宮結(jié)構(gòu)異常2018產(chǎn)時評估監(jiān)測高危因素評估 胎盤因素2018Postpartum Hemorrhage軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙多次刮宮史前次子宮手術(shù)史多產(chǎn)超聲提示胎盤異常分娩時部分胎盤殘留子宮破裂： 前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻： 多產(chǎn)，子宮底部胎盤宮頸、陰道、會陰撕裂： 胎兒大，陰道助產(chǎn)基礎(chǔ)疾病： 血液病 肝臟疾病妊娠相關(guān)： 妊高癥 胎盤早剝 ITP 死胎 嚴重感染產(chǎn)時評估監(jiān)測高危因素評估胎盤因素2018Postpartum評估監(jiān)測產(chǎn)后評估2018Postpartum Hemorrhage生命體征監(jiān)測：BP、P、R、SPO

4、2出血量的估測輔助檢查稱重法容積法面積法休克指數(shù)法 其他加強產(chǎn)后2-4小時的觀察記錄評估監(jiān)測產(chǎn)后評估2018Postpartum 生命體征監(jiān)測：評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018Postpartum Hemorrhage失血量的絕對值會對不同體重者意義不同，最好能計算失血量占總血容量的百分數(shù)。妊娠末期總血容量（L）的簡易計算方法：非孕期體重（Kg）7% （1+40%）非孕體重（Kg） 10% 評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018Postpartum 失血量評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018Postpartum Hemorrhage稱重法失血量(ml)（胎兒娩出后接血敷料濕重g接血前敷料干重g）/1.0

5、5(血液比重g/ml)注意：避免羊水流到敷料上，影響準確計量評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018Postpartum 稱重法評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018Postpartum Hemorrhage容積法用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018Postpartum 容積法評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018Postpartum Hemorrhage面積法血濕面積按10cm10cm10ml注意：主觀性較強，計量欠準確。評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018Postpartum 面積法評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018Postpartum Hemorrhage休克指數(shù)法sho

6、ck index,SI休克指數(shù)脈率/收縮壓休克指數(shù)估計失血量（ml）估計失血量占血容量的比例（%）0.9500201.01000201.51500302.0250050評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018Postpartum 休克指評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018Postpartum Hemorrhage失血的分級（以體重70kg為例）評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018Postpartum 失血的評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018Postpartum Hemorrhage其他方法監(jiān)測生命體征，尿量和精神狀態(tài)：失血量占血容量比例（%）脈壓差毛細血管再充盈速度尿量（ml）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀30正常20-30

7、偏低延遲20-30不安31-40低延遲40低缺少0嗜睡或昏迷血紅蛋白：每下降10g/L，約失血400-500ml紅細胞：下降1.01012 /LHGB下降30-40g/L（1500ml）紅細胞壓積（HCT）：下降3%約失血500ml中心靜脈壓（CVP）：CVP15 cm H2O 水潴留 評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018Postpartum 其他方評估監(jiān)測-產(chǎn)后出血量估測2018Postpartum Hemorrhage輔助檢查1.血常規(guī)：HGB，HCT，甚至RBC 2.DIC指標：PT延長，APTT延長，纖維蛋白原下降，D二聚體3.超聲檢查：了解宮腔內(nèi)積血、胎盤殘留和子宮旁有無血腫等情況評估監(jiān)

8、測-產(chǎn)后出血量估測2018Postpartum 輔助檢產(chǎn)后出血的處理03產(chǎn)后出血的處理03產(chǎn)后出血的處理2018Postpartum Hemorrhage處理原則針對出血原因，迅速止血補充血容量，糾正失血性休克預(yù)防感染；糾正貧血處 理 流 程預(yù)警期一級急救方案處理期二級急救方案危重期三級急救方案產(chǎn)后出血的處理2018Postpartum 處理原則針對出血產(chǎn)后出血的處理(一)預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量400ml(二)處理線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量達500-1500ml(三)危重線：出血量1500ml一級急救處理二級急救處理三級急救處理1.迅速建立兩條通暢的靜脈通道2.吸氧3.監(jiān)測生命體征及尿量4.向上級

9、醫(yī)護人員呼救5.交叉配血6.積極尋求出血原因并進行處理1.病因治療(4T)：宮縮乏力-肌力（Tone）胎盤原因-組織（Tissue）軟產(chǎn)道損傷-創(chuàng)傷（Trauma）凝血功能障礙-凝血酶（Thrombin）2.抗休克治療1.麻醉科協(xié)助治療2.重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護搶救3.血液科醫(yī)師協(xié)助搶救4.團結(jié)協(xié)助、浴“血”奮戰(zhàn)產(chǎn)后出血的處理(一)預(yù)警線：產(chǎn)后2h內(nèi)出血量400ml(二產(chǎn)后出血的處理2018Postpartum Hemorrhage宮收縮乏力性出血的處理加強宮縮是最迅速有效的止血方法，方法： 按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑：縮宮素卡貝縮宮素卡前列素氨丁三醇米索前列醇其他：卡前列甲酯以及麥角新堿 止血藥物：氨

10、甲環(huán)酸，1次 1.00g靜滴或靜注，1日用量為0.75-2.00g。 手術(shù)治療:宮腔填塞術(shù)子宮壓迫縫合術(shù)盆腔血管結(jié)扎術(shù)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE）子宮切除術(shù)產(chǎn)后出血的處理2018Postpartum 宮收縮乏力性加強雙手壓迫按摩子宮法產(chǎn)后出血的處理 - 宮收縮乏力性出血雙手壓迫按摩子宮法產(chǎn)后出血的處理 - 宮收縮宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物藥物 劑量用法注意事項縮宮素(Oxytocin) 靜脈：1040U/L生理鹽水或乳酸林格氏液IM：10U 持續(xù)性 避免未稀釋者快速靜脈給藥，可致低血壓 麥角新堿(Methergine) IM：0.2mg 每24h 高血壓者禁用 欣母沛（Hemabate） I

11、M：0.25mg 每590min,最多8次 哮喘禁用；心、肝、腎疾病患者慎用；可有腹瀉、發(fā)熱、心動過速 地諾前列酮（prostin E2） 栓劑：陰道或直腸20 mg針劑：0.51mg宮體注射或點滴每2h 低血壓禁用；常見發(fā)熱等反應(yīng)，需冷藏，用時解凍 米索(Cytotec,PGE1) 直腸：8001000ug *縮宮素快速靜脈滴注會引起外周血管擴張、低血壓、面色潮紅、惡心、胸痛、心肌缺血等，在大出血時還會導(dǎo)致循環(huán)衰竭。限制其輸注速度60單位小時，能使嚴重低血壓和缺血反應(yīng)降到最低。當(dāng)持續(xù)出血時，盡管給予了最大量的縮宮素，二線替代藥物仍然是需要的，包括麥角新堿，米索前列醇等。宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線

12、治療藥物藥物 劑量用法注意事項縮宮素 縮宮劑產(chǎn)后出血的處理 - 宮收縮乏力性出血縮宮劑產(chǎn)后出血的處理 - 宮收縮乏力性出血宮腔紗條填塞脫脂紗布 2-4米長、5-6cm寬、4層厚的紗條，一般宮腔填塞2-4根。 用時，在手術(shù)臺上每根紗條之間 用粗絲線縫合連接。 甲硝唑或碘伏浸泡擠干后塞入。 產(chǎn)后出血的處理 - 宮收縮乏力性出血宮腔紗條填塞脫脂紗布產(chǎn)后出血的處理 - 宮收縮乏力性出血子宮壓迫縫合術(shù)產(chǎn)后出血的處理 - 宮收縮乏力性出血子宮壓迫縫合術(shù)產(chǎn)后出血的處理 - 宮收縮乏力性出血宮腔球囊壓迫產(chǎn)后出血的處理 - 宮收縮乏力性出血宮腔球囊壓迫產(chǎn)后出血的處理 - 宮收縮乏力性出血髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)產(chǎn)后出血的

13、處理 - 宮收縮乏力性出血髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)產(chǎn)后出血的處理 - 宮收縮乏力性出血子宮動脈結(jié)扎術(shù)產(chǎn)后出血的處理 - 宮收縮乏力性出血子宮動脈結(jié)扎術(shù)產(chǎn)后出血的處理 - 宮收縮乏力性出血經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)*成功率85-90%產(chǎn)后出血的處理 - 宮收縮乏力性出血經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)*成功率85-90%產(chǎn)后出血的子宮切除術(shù)子宮次全切子宮全切產(chǎn)后出血的處理 - 宮收縮乏力性出血子宮切除術(shù)子宮次全切子宮全切產(chǎn)后出血的處理 - 宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的處理 - 胎盤因素2018Postpartum Hemorrhage胎盤剝離 等待胎盤自然剝離 膀胱過度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱 按摩子宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出 確認胎盤剝離

14、不全,粘連 人工徒手剝離胎盤。產(chǎn)后出血的處理 - 胎盤因素2018Postpartum 胎有控地牽拉胎盤有控地牽拉胎盤徒手剝離胎盤徒手剝離胎盤人工剝離胎盤人工剝離胎盤異常的子宮內(nèi)胎盤植入位置注意附著面正常附著胎盤粘連胎盤侵入到肌層胎盤穿透肌層和漿膜異常的子宮內(nèi)胎盤植入位置注意附著面胎盤粘連胎盤侵入到肌層胎盤產(chǎn)后出血的處理 - 胎盤因素2018Postpartum Hemorrhage胎盤因素膀胱過度充盈應(yīng)先排空膀胱，牽引臍帶娩出胎盤胎盤粘連：手剝胎盤取出胎盤滯留：床旁b超檢查及宮腔檢查，已剝離則立即取出胎盤植入：保守治療：甲氨蝶呤 / 介入治療；切除子宮產(chǎn)后出血的處理 - 胎盤因素2018Po

15、stpartum 胎軟產(chǎn)道損傷外陰血腫會陰血腫宮頸裂傷徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷，血腫切開、清理、縫合，準確的修補縫合可有效的止血。在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過裂傷頂端0.5cm縫合。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24-48小時后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。后腹膜血腫產(chǎn)后出血的處理 軟產(chǎn)道損傷陰道壁裂傷陰道壁血腫軟產(chǎn)道損傷外陰血腫會陰血腫宮頸裂傷后腹膜血腫產(chǎn)后出血的處理 2018Postpartum Hemorrhage糾正凝血功能產(chǎn)后出血的處理 凝血功能障礙確診后應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因

16、子1.血小板：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于（50-75）109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時使用，治療目標是維持血小板計數(shù)在50109/L以上。2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血漿中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10-15ml/Kg。3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要是為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于1.5g/L，不必輸注冷沉淀，使用劑量0.1-0.15U/Kg。4.纖維蛋白原：輸注纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2-6g。補充凝血因子的主要目標： 維持凝血酶原時間及活化凝血酶原

17、時間均1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上。2018Postpartum 糾正凝血功能產(chǎn)后出血的處理 2018Postpartum Hemorrhage出血性休克的處理產(chǎn)后出血的處理 休克的治療處理流程：1.正確估計出血量，判斷休克程度2.針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克3.建立有效靜脈通道，補充血容量4.給氧，糾正酸中毒5.應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染糾正指標：1.收縮壓100mmHg2.脈搏30mmHg4.尿量30ml/h2018Postpartum 出血性休克產(chǎn)后出血的處理 2018Postpartum Hemorrhage輸血治療產(chǎn)后出血的處理 輸血治療成分輸血在治療

18、產(chǎn)后出血尤其是嚴重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。目的：增加血液的攜氧能力和補充丟失的凝血因子。1、懸浮紅細胞 HGB100g/L不考慮輸注紅細胞 HGB80g/L2、凝血因子 在藥物和手術(shù)治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化因子（rFa）作為輔助治療的方法。 應(yīng)用劑量：90 ug/kg，可在15-30min內(nèi)重復(fù)給藥3、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血2018Postpartum 輸血治療產(chǎn)后出血的處理 輸止血復(fù)蘇強調(diào)在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注血漿和血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過多的液體來擴容（晶體液不超過200